El pez araña, la memoria del dolor o la letra con sangre entra...

A finales de agosto estábamos disfrutando de nuestro último día de playa dándonos un chapuzón en la costa mediterránea cuando de pronto Marta, mi novia, notó una fuerte punzada en el pie. Como si se hubiera clavado algo. Salimos a la posta sanitaria y, efectivamente, había pisado "un pez araña" y le había inoculado su veneno. Yo he vivido esa experiencia. Es un dolor muy desagradable. Una sensación de quemazón muy intensa. El dolor puede perdurar un mes, con menor intensidad, pero con un malestar considerable. Es una experiencia no recomendable.

Cuando llegamos a casa Marta se puso a buscar en internet la "cara" del culpable de su dolor. Y lo encontró fácilmente y creyó recordar haberlo visto justo después del pinchazo. Tuvo sensación dolorosa de más o menos 40 días de evolución. Notaba molestias en la zona de la picadura tiempo después pero solo haciendo determinados gestos con los dedos.

Hoy, mucho tiempo después, hemos visto una imagen en televisión de un pez sumamente parecido al culpable de esta entrada. Esto ha provocado que, por unos segundos, Marta tuviera una sensación desagradable en la zona donde tuvo la picadura. Apenas ha sido nada, pero era sumamente parecida, según me contaba, a lo que notaba tiempo después en gestos concretos.

Es muy interesante este comportamiento. Creo que elaboramos un historial de sucesos dañinos para intentar prevenirlos en el futuro. Si reconocemos al pez araña y recordamos lo desagradable que es un encuentro fortuito con él, podemos evitar que la historia se repita. Mi cerebro me ayuda a que sobreviva. El problema viene cuando mi cerebro, ávido por ayudar, me avisa de un posible peligro (amenaza potencial) frente a un pez payaso (Nemo). Si la asociación en mi red neuronal concluye activando el programa de alerta nociceptiva frente a un estímulo no peligroso, mi cerebro no me ayuda.

El hecho de que Marta note picor o escozor en un área de su cuerpo no sometida a ningún daño por el mero hecho de observar una imagen en un televisor es bastante significativo. Nuestro cerebro es capaz de sensibilizar una determinada zona por una imagen que evoca un recuerdo. Un recuerdo, un recuerdo doloroso. Un estímulo inocuo que genera dolor. Un pensamiento peligroso. Tenemos una memoria nociceptiva creada en base a recuerdos propios(experiencias vividas), ajenos (experiencias aprendidas) e intuiciones (experiencias supuestas). Lo que supone una ventaja es a su vez un inconveniente. Lo que nos protege anticipándonos a un peligro nos lleva a experimentar dolor, en muchas ocasiones, innecesario. ¿Era la imagen de la televisión dañina para Marta?

Si a esto le sumamos lo fácil que es que confundamos dolor con daño... ¿somos el pez araña que se muerde la cola?

Somos lo que comemos, somos nosotros y nuestras circunstancias y somos tan complejos como “simples”...

Nuestra realidad se nutre de nuestra percepción. No somos una película virgen sobre la que proyectamos imágenes. Tenemos unos filtros que procesan toda la información, externa e interna. Podemos interpretar erróneamente la información. Hace no mucho tiempo vi un documental sobre la percepción en el que se observaba una escena, un hombre tras a una mujer que llora (no es exactamente así, pero no lo encuentro por ningún lado). Se proyectaba la escena con una música de fondo “tensa”. Después se pedía a los espectadores que transmitieran lo que habían interpretado que sucedía en la escena. Posteriormente, con otro grupo de espectadores, proyectaban la misma escena pero esta vez con una melodía “romántica”. La acción era narrada de manera completamente diferente por los primeros y segundos espectadores. Para unos era el preámbulo de una violación. Para otros, una escena de desamor...

Según el contexto podemos entender de diferente manera una misma información. Sapolsky en su libro “Por qué las cebras no tienen úlceras” pone tres ejemplos al caso: un soldado herido en la guerra, un paciente oncológico que sufre dolor debido a una nueva medicación y un hombre que se despelleja la rabadilla copulando sobre un felpudo. En el primer caso, el hecho de ser herido en combate significa que para el soldado, la guerra ha terminado. Vuelve a casa. Existe una percepción “positiva” de ese dolor. En el segundo, parece ser que la medicación está produciendo efecto y el dolor es el resultado de dicha interacción. Buenas noticias. En el tercer caso... ¿dónde dices que hay qué?... a lo suyo.

Dependiendo del contexto, una experiencia dolorosa puedo serlo más o menos. Determinados mecanismos entran en acción para darle más o menos “importancia” a ese dolor. Uno: me voy a casa. Dos: Me voy a curar. Tres: ¡Yuju!...

Pero además, podemos interpretar de manera errónea la percepción dolorosa. El “teléfono loco”, juego de la infancia donde uno dice una larga frase sin demasiado sentido al oído del compañero que tiene a su derecha. Éste a su vez transmite lo que ha entendido al siguiente, hasta que finalmente el mensaje llega hasta el individuo que inició el juego. Algo así como el famoso vídeo de “Martes y Trece: Empanadilla de Móstoles”.

Del mismo modo, la información en nuestro cuerpo viaja por distintas “partes” hasta llegar a conformar un proceso consciente del mismo. Es relativamente fácil entender que dicho proceso puede llevarnos a un error interpretativo. Nuestra cultura ayuda mucho a que así sea.

Una de los motivos de consulta más frecuente en nuestro centro es el dolor de rodilla. Los pacientes, especialmente los deportistas, vienen preocupados por sus ligamentos cruzados y sus meniscos. Nadie se preocupa por si tiene inflamada la grasa de Hoffa, o una irritación de la rama infrapatelar del nervio safeno, porque desconocen dichos cuadros dolorosos y no pueden reconocerse en ellos, pero si han visto a Ronaldo y a otros muchos jugadores famosos sufriendo por algo parecido a lo que ellos sienten.

Somos nosotros y nuestras circunstancias. Dependemos de lo que conocemos. Lo que no lo imaginamos. Tenemos un esquema corporal cerebral más o menos acertado. Somos humanos, podemos errar y de hecho lo hacemos con cierta frecuencia. Una interpretación errónea de una información dolorosa puede llevarnos por el camino de la amargura porque nadie es capaz de encontrar su causa, nadie puede mostrárnosla en una resonancia magnética y muchas veces nos acusan de inventarnos el dolor. El dolor es una experiencia real. No nos confundimos al sentirlo. Es la interpretación del mismo la que puede estar equivocada.

Tan complejos y tan “simples”...

Empezando la casa por el tejado...

Siempre me ha parecido sumamente complejo y fascinante el estudio del ser humano. Todas y cada una de sus facetas, que como ya publiqué el otro día no es simplemente una suma de sistemas. En fisioterapia es fundamental el estudio de la anatomía y fisiología (del cadáver y del libro respectivamente, porque nunca he tenido la impresión de estudiar un ser vivo, cambiante, único). Nunca han relacionado con demasiado énfasis la anatomía con la fisiología, la biomecánica... y lo que es más importante, apenas hemos visto nada relacionado con el dolor.

Creo que todo profesional sanitario que pasa la mayor parte de sus horas "enfrentándose" al dolor, debe conocerlo. Del mismo modo que el psicólogo forense traza un perfil del individuo a capturar, necesitamos reconocer a qué nos enfrentamos y de qué forma podemos hacerle frente. Anoche lo estaba meditando con un largo paseo a casa. Las técnicas y maniobras que efectuamos tienen un fin analgésico, porque así lo dijo en su día el profesor que nos las enseñó. Si nos hubiese dicho que tenían un fin "supercalifragilisticoespialidoso" posiblemente hubiéramos dudado un poco más (no todos...), pero lo de analgésico suena mucho más creíble. El cómo y por qué se lo dejamos a los fisiólogos, que lo de los mecanismos del dolor suena a aburrido...

Construimos la casa por el tejado no solamente porque empezamos estudiando el final de la persona: su cadáver (paradójico). Lo hacemos porque aprendemos complejas técnicas y abordajes sin conocer sus efectos sobre el sistema nervioso, y viene a ser lo mismo que tratar de crear un programa informático sin tener ni idea de programación.

Afortunadamente este paradigma esta cambiando a mejor. Cada vez las formaciones (extra-universitarias) ponen más énfasis en el estudio del dolor, los mecanismos neurofisiológicos que subyacen a la aplicación de la terapia manual, el tratamiento de algias en ausencia de daño necrótico (al final me quedo con esta frase en lugar de daño tisular. Me parece más acertada. Dime cuánto son los derechos de autor, Arturo)...

Algún día cimentaremos como Dios manda las bases de la fisioterapia contemporánea para poder crecer hacia arriba sin peligro de desprendimiento.

En el país de los ciegos...

Cada persona es un mundo. Por extensión podríamos considerar a cada profesional como un planeta. Del mismo modo que las creencias y opiniones nos influyen a la hora de tomar decisiones, nuestro cerebro se ve influenciado igualmente a la hora de interpretar el mundo (de fuera y de dentro).

Esto mismo es interpretable tanto para el paciente como para el terapeuta. Si bien nuestras experiencias previas, nuestras creencias, nuestras actitudes nos hacen afrontar de una determinada forma un problema, como profesionales, esto mismo nos influye a la hora de abordarlo.

Nuestra experiencia depende de nuestros conocimientos previos. No podemos reconocer algo que desconocemos y para muestra un botón:

EXPERIMENTO

Si a la hora de abordar el problema X de un paciente Y estamos pendientes de lo que queremos encontrar (el número de pases en este caso), perdemos de vista muchos datos objetivos que pueden ayudarnos. Y esto en sí mismo es un problema. Si llevamos unas gafas con cristales verdes, el mundo aparece tintado del mismo color. Si las portamos rosas, el mundo es más rosáceo que verdoso.

Nuestras decisiones se ven claramente influenciadas por conocimientos, experiencias, etc. Si queremos ver a través de unas gafas concretas, no vamos a poder apreciar el mundo con su colorido original. Parte de nuestra formación consiste en la especialización. Intentamos saber mucho de una temática concreta (por aquello de “aprendiz de mucho, maestro de nada”). Nos ponemos unas gafas para ver las cosas de una determinada forma. Y luego es muy difícil reconocer el mundo sin ellas.

Es curiosos que cuando estudié neurodinámica, me encontré con un montón de casos en consulta que tenían este tipo de problemas. Ante esto surgen tres hipótesis:
La primera: que antes había tenido pocos casos y ahora, casualmente, estaba viniendo a consulta mucha gente con afecciones de este tipo, obteniendo buenos resultados.
La segunda: que antes había tenido el mismo número de casos, pero al no saber abordarlos, tomaba en cuenta otros datos y realizaba otros tratamientos, con buenos resultados.
La tercera: que después de estudiar neurodinámica, “buscaba” más la implicación de este “sistema” y, al final, la encontraba.

Creo que somos muy dados a llevar gafas. Los cristales de las mismas en mayor o menor medida distorsionan lo que tenemos enfrente. Debemos ser capaces de tener suficiente criterio como para considerar aquello para lo que hemos sido entrenados, sin apartarnos de los colores reales que nos ofrece nuestro mundo: el paciente.

¿Y tú, qué gafas llevas?

¿De donde venimos, a donde vamos y donde paramos a tomar algo?

Uno de los motivos de este blog, además de aprender con los comentarios de los participantes, es el de compartir mi experiencia (breve pero intensa) con otros a los que puede resultar interesante o motivadora. Creo necesario retroceder al punto amargo de desengaño en el que la fisioterapia “convencional” no daba respuesta a las preguntas que le formulaba. El momento en que, como muchos otros compañeros, me planteé la necesidad de aprender otra forma de ver la salud, el movimiento y la fisioterapia.

Todo parte de la formación. Un profesional sanitario debe estar en constante actualización. Lo que hoy “funciona” mañana puede dejar de hacerlo. Es necesario mantenerse al día, y al salir de la carrera, llevaba varios años de desfase, por lo que era necesaria mucha formación. La oferta es bastante amplia, pero acabé, recomendado, realizando un curso (de cuatro módulos) que podríamos decir se centra en el razonamiento clínico de las alteraciones del movimiento. Es más interesante de lo que puede parecer por el título (ese no es exactamente el nombre del curso).

Hubo un tiempo en que empecé a leer libros de autores de gran prestigio, que habían realizado mucha investigación y publicado en varias revistas. Lo curioso es que esta gente no consideraba la “lesión tisular” (el daño en el tejido) como una fuente excesivamente relevante en el dolor. Matizo: a nivel teórico nadie puede discutir las alteraciones que pueden producirse sobre los sistemas del dolor, pero a nivel clínico, la cosa se complica. ¿Es el dolor X del paciente consecuencia de un daño en el tejido Y? La respuesta es, más que hipotética, irreal.

Así pues empecé a tener en cuenta algo que hasta el momento era importante pero no primordial: el sistema de movimiento. No es tan importante saber a qué se debe el dolor del paciente. Lo es más el saber a qué nivel le limita o dificulta en las actividades de la vida diaria y qué podemos hacer para mejorarlo. El concepto de disfunción.

Pero además, en otros cursos empezaron a hablarnos de la importancia del sistema nervioso no solo como modulador de todas las respuestas, también como generador de respuestas dolorosas. Ahora resulta que el cerebro no solamente dirigía la orquesta si no que era capaz de tocar por sí solo todos los instrumentos. La posibilidad de dolor sin daño en el tejido ganaba peso. Había que replantearse ciertas cosas.

Finalmente, gracias a otros cursos relacionados con las movilizaciones con movimiento(MWM), obtuve una de las piezas del puzzle que me faltaban. Mediante el uso de este tipo de técnicas, se podía “revertir” ipsofacto el dolor de un paciente con un esguince de tobillo, una epicondilalgia rebelde de meses de evolución... y lo más sorprendente, es que esta gente ha estudiado muchísimo la neurofisiología del dolor intentando dar una explicación al por qué de lo que hacen (algo totalmente innovador dentro del ámbito de la fisioterapia).

Si el hombre es él y sus circunstancias, en fisioterapia soy yo gracias a aportaciones de muchos autores: Grieve, Elvey, Maitland, Vicenzino, Moseley, McConnell, Mulligan, McKenzie, Shacklock, Jull, Falla, Hodges, Butler y otros que ahora no recuerdo, gracias a las aportaciones de grandes compañeros: Claudio Rovira, Eduardo Fondevila, David Barceló; y gente como Arturo Goicoechea que con sus aportaciones en su blog motivan e ilustran a todo el que quiera acceder al mismo.

Gracias.

Evolución, progreso y cobrar más caro los tratamientos...

La fisioterapia en España esta viviendo un momento de cambio. Como en todos los campos, la llegada de internet ha favorecido el contacto entre profesionales de otros “mundos” y los vuelos baratos han permitido acercar formaciones que hasta la fecha eran prácticamente desconocidas. No voy a publicitar de manera explícita ninguna de ellas puesto que no es el cometido de esta entrada, pero sí aprovechar para reflexionar por el cambio de paradigma que esta sufriendo nuestra profesión, puesto que debería extrapolarse al resto de ramas de la medicina (incluyendo el viejo tronco).

Hasta no hace mucho tiempo, la fisioterapia iba ligada exclusivamente a la aplicación de agentes físicos para el tratamiento de las algias (dolor) del aparato locomotor (siempre centrado en fisioterapia traumatológica-ortopédica que es mi campo de actuación). España vivió influenciada por su vecina Francia el auge de la osteopatía. A partir de ese momento ya comenzó una cierta “disgregación” en el gremio. O te dedicabas a poner corrientes, hacer estiramientos y aplicar movilizaciones per se; o bien estudiabas osteopatía y ejercías una nueva forma de hacer fisioterapia: la terapia manual.

Recientemente han comenzado a ganar peso otras formaciones centradas en el uso de la terapia manual bajo un prisma distinto al que subyace en la osteopatía. Bajo mi humilde punto de vista, estas formaciones se acercan más a la “esencia” de la fisioterapia, puesto que sus principios teóricos son los mismos. No pretendo entrar en una guerra interna sobre qué es mejor, puesto que me parece absurdo. Creo que todos somos fisioterapeutas y eso debe ser lo importante. Del mismo modo que no estoy a favor de etiquetar al paciente, no me gusta etiquetar al profesional.

La gran “novedad” es el acercamiento de la fisioterapia a la ciencia o de la ciencia a la fisioterapia. Las investigaciones que se realizan a la hora de intentar respaldar cierta técnica o maniobra son cada vez más precisas, más serias y por tanto se publican en revistas de gran impacto. Bill Vicenzino ha publicado dos artículos en la revista BMJ con un impacto de 12.827 (2008).

El razonamiento clínico va imponiéndose al “hacer por hacer”. Dolor en el tobillo tras mecanismo de inversión. Aplicamos hielo, ultrasonidos, masaje transverso profundo, ejercicios de propiocepción y pondremos una velita a San Judas Tadeo a ver si hay suerte y el próximo día viene el paciente con menos dolor.

En muy poco tiempo estamos pasando de entender al paciente como un conjunto de sistemas que interactuan entre sí, a comprenderlo como un todo en un abordaje bio-psico-social. Pasamos de analizar los diferentes sistemas en busca de una lesión anatómica, a estudiar el sistema del movimiento. De “curar” a reeducar. De ver al cerebro como un director de orquesta a entender el cerebro como una orquesta.

Vamos convirtiéndonos más en ciencia. Enhorabuena.

La Torre de Babel

La "historia" nos demuestra la importancia de una buena comunicación. Los intentos del hombre se frustraron, obra de Dios, por falta de entendimiento. Y es que es fundamental poder comunicarse en un mismo idioma si pretendemos entender todos y cada uno de los matices de la conversación.

Esta tarea es complicada, porque para hablar en un mismo idioma tenemos que intentar llegar a un acuerdo. Deberíamos revisar los conocimientos aprendidos a lo largo de los años de formación y experiencia clínica, ponerlos sobre la mesa e intentar, junto con otros muchos profesionales, buscar los puntos en común.

¿Qué quiere decir eso? Que cuando hablas con un doctor en traumatología, "toda" patología es de origen musculo-esquelético. Si hablas con un fisioterapeuta encontrarás algunos compañeros que hablen del sistema neuro-musculo-esquelético, otros de las fascias, de las vísceras, del sistema de movimiento (¿ein?... ¿el movimiento un sistema?), de psiconeuroinmunología, de traumas de la infancia, del sistema nervioso central...

Tengo pendiente un pequeño "experimento". Tengo un problema "mecánico" en mi hombro derecho. Voy a acudir a la consulta de siete fisioterapeutas a la espera de siete etiquetas distintas. Llevo dos etiquetas de dos traumatólogos amigos, dos de dos fisioterapeutas y me quedan cinco más. Cuando las tenga todas publicaré una entrada con la curiosa experiencia. Y es que realmente, se puede llegar a Roma desde distintos caminos, pero creedme, no todos los caminos llevan a Roma.

Cuando empecé a oir hablar del abordaje "bio-psico-social" se abrió un nuevo enfoque en mi manera de concebir ciertos aspectos fundamentales de la fisioterapia. El individuo es único y depende tanto de factores genéticos inherentes como de su interacción con el medio. Somos nosotros y nuestras circunstancias. Del mismo modo que no "pisamos" de la misma forma al caminar, no procesamos del mismo modo la información.

La fisioterapia del aparato locomotor debe buscar su lenguaje y este debe basarse en el movimiento. Los mecanismos lesionales son teóricos. El movimiento es clínicamente objetivable. No tratemos de buscar el tendón dañado, centrémonos en el conjunto, en la función.

Mi lenguaje es el movimiento (¿lenguaje corporal?). Ahora viene la parte difícil, intentar llegar a un consenso dentro del colectivo de fisioterapeutas, y luego la imposible, hacerle entender al médico rehabilitador que mi tratamiento se centra en el movimiento y no en la anatomía. En mi clínica la cosa es relativamente sencilla, pero, en un hospital, con las jerarquías, tenemos para otra entrada y de las "conflictivas"...

"La suma de las partes"

Un compendio de sistemas. Siempre he entendido al ser humano como la suma de las partes de diferentes sistemas: sistema muscular, esquelético, neural, circulatorio, linfático... puesto que mi formación como profesional sanitario ha ido encauzada a resolver los diferentes trastornos en los diferentes sistemas.

Posteriormente, desde un punto de vista "madurado", entiendo al ser humano como un todo más allá de la suma de las partes. No es tanto lo que sucede en el sistema muscular lo que atañe a la clínica, lo es más cómo ese paciente concreto en ese momento concreto percibe dicha alteración, a qué niveles le afecta, como limita o condiciona sus actividades de la vida diaria.

La medicina avanza con la "desdicha". Las guerras han contribuido enormemente en el campo quirúrgico. Del mismo modo, es necesario un problema para intentar evaluar una solución. Creo que el campo del mal llamdo "dolor crónico" supone un gran avance a la hora de entender la disfunción.

El abordaje bio-psico-social debe ser el cristal a través del cúal evaluamos los procesos dolorosos de los pacientes. Hay que entender al ser humano en toda su extensión, y no solo como la suma de sus partes. Es neceasario conocer como funciona la pieza clave que coordina y ejecuta los distintos sistemas: el cerebro.

Es muy interesante que ahora, en fisioterapia, tengamos en cuenta los procesos de dolor, tanto a nivel de tratamiento como de valoración. Estamos indagando los efectos de la terapia manual sobre el sistema nervioso central, dejando un poco más "de lado" el abordaje puramente mecanicista basado en la biomecánica.

Estamos avanzado gracias a la cruda realiad de muchos pacientes, que a día de hoy tienen más obstáculos que respuestas.

El mapa no es el territorio

Un mapa tan solo es una representación de lo que realmente es el territorio, pero no es realmente el territorio: es una representación. Del mismo modo, "mi realidad" representa a mi manera particular de concebir lo que es la realidad, pero ello no implica que "mi realidad" sea la realidad: es una representación.

Esto mismo se entiende para todos y cada uno de nosotros. Cuanto más "parecida" es nuestra forma de entender el mundo, mejor comunicación podemos establecer. El empatizar con el otro, y entender que divergemos en el modo de visualizar el mundo, nos podría facilitar mucho las cosas a la hora de relacionarnos.

Lo mismo sucede en la relación profesional sanitario- paciente. Hay que considerar que, desgraciadamente, no compartimos el sufrimiento del paciente. Es muy complicado tratar ciertos temas como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, etc. pero lo más importante es que nunca hay que olvidar que el mapa no es el territorio.

No podemos ponernos en la piel de nadie, pero siempre debe reinar el respeto. Al contrario que para el Dr. House, el paciente nunca miente y el paciente no es idiota. Él acude a nosotros para recibir ayuda y debemos saber transmitirla, porque ayuda no es lo mismo que satisfacer demandas. Muchas veces (la gran mayoría) nuestro rol se basa en conducir al paciente en el proceso de "reintegración" a su vida. Debemos ser canalizadores, convirtiendo al paciente en el protagonista del proceso. Sólo él puede, en la mayoría de las ocasiones, hacer efectivo el tratamiento. Sin olvidarnos nunca que el mapa no es el territorio.

Psicoanálisis de la lesión (teorías imposibles): Pronósticos basados en el absurdo

En este mundo “medicalizado” en el que vivimos necesitamos etiquetas que nos clasifiquen en un determinado grupo patológico. El problema viene a la hora de adquirir dichas etiquetas, puesto que se basan en un diagnóstico la mayoría de las veces muy refutable. La ciencia médica se apoya en pruebas diagnósticas para realizar la sentencia de marras, pero muchas veces la correlación existente entre lo que se aprecia y lo que se padece no tiene por qué tener relación alguna.

Ejemplo uno: paciente con dolor lumbar, radiografía normal, resonancia magnética destaca una protusión discal L4-L5. Ya tenemos diagnóstico. El dolor del paciente del ejemplo uno es a consecuencia de la protusión discal. Tratamiento: el propio para dicha etiqueta.

Sabemos que no tiene por qué haber correlación entre las imágenes y el problema del paciente. ¿Y si se le hubiera encontrado la protusión discal en una RNM previa y el paciente no presentara ningún tipo de dolor? De hecho, en poblaciones sanas pueden observarse alteraciones en varias pruebas sin tener que presentar patología alguna.

Tenemos el otro caso, más propio de “mi mundo” (fisioterapia), donde el paciente nos intenta contar los motivos por los que pudo aparecer dicho problema, empezando por una caída, a los cinco años, en un tobogán. Analizamos su pisada, estática, dinámica. Valoramos la altura de las crestas iliacas y de las escápulas, la altura de sus ojos... y concluimos que el problema se debe a la caída que padeció a esa tierna edad, o a una posible dismetría, o a que tiene una torsión en el bazo, o las cadenas musculares acortadas, o la fascias retraídas...

¿Vale para algo? ¿Podemos psicoanalizar la lesión? Hay cientos de detalles que pueden pasarse por alto. Incluso puede que ninguno de ellos tenga relación con el problema actual. Es necesario intentar obtener una explicación teórica de los mecanismos implicados en el problema actual, pero no tanto el por qué aparecieron puesto que es algo más que hipotético fantasioso.

Además la teoría no tiene la fuerza que debe tener el aspecto clínico. ¿Qué es lo que tengo delante? Lo que diga la definición de la etiqueta de marras me puede servir, y puede no hacerlo.

¿Con qué me quedo?: Con mi paciente.

Creamos enfermos

Se presenta en mi consulta una paciente de unos cuarenta y pocos años. Antes de darme tiempo a presentarme "ha inundado" mi mesa con informes, radiografías, resonancias magnéticas, electromiografías, densitometrías, analíticas... Todavía no le había dicho me llamo Vicente cuando tenía una auténtica maraña de papeles- "¿Pero a usted qué es lo que le pasa?". "Me duele aquí, aquí y aquí. Creo que debido a la artrosis. Tengo aquí un montón de informes y placas que lo dicen"...

Señoras, señores, nuestro sistema sanitario crea enfermos. Gente que acude a un profesional con la finalidad de aliviar un dolor acaba sometida a tropocientas pruebas para acabar con el mismo dolor que tenía y una etiqueta diagnóstica, que varía proporcionalmente según el número de terapeutas al que visite. "Mi médico de cabecera dice que es una tendinitis y que tome antiinflamatorios, el traumatólogo dice que tengo algo en el cartílago y me tengo que hacer una artroscopia para operarme, mi fisio dice que es un problema de las fascia de no se qué, mi vecina...".

Confundimos al paciente con etiquetas diagnósticas que la mayoría de las veces sirven para poco. Todas las "-algias"... no esclarecen nada: dolor en... las "tendinitis, contracturas y esguinces varios" no son más que cajones desastre la mayoría de las veces. Nos dedicamos a etiquetar y en función de la etiqueta recomendar un tratamiento (farmacológico la mayoría de las veces) para evitar la enfermedad.

¡Cuánto dinero mueve el miedo! Desde siempre ha sido un recurso económico rentable. Lo hacía la Iglesia en sus comienzos. La gente tiene miedo a enfermar. No quiero tener artrosis ni artritis ni nada parecido. No quiero estar enfermo. Saca de mi este mal. ¡Qué modelo más equivocado!

Etiquetas varias...

Soy fisioterapeuta. Nunca me han gustado los añadidos ni demás etiquetas. Me parece que la fisioterapia es una profesión excesivamente diluida y el hecho de etiquetarnos con determinado método o concepto no hace si no diluirnos más todavía.

En ocasiones el motivo es que los que nos dedicamos a la clínica privada debemos de tener una visión "comercial" para intentar llegar al usuario de modo distinto al que lo hace nuestra competencia, por ejemplo. No solamente soy fisioterapeuta si no que además soy "X".

Y ese "alarde" curricular puede llevar a confusión a un paciente que de antemano desconoce si existe alguna diferencia previa entre un fisioterapeuta, un quiromasajista, un osteópata, un quiropráctico... Y no se trata de un problema de "competencias". En España el fisioterapeuta es el profesional sanitario con estudios universitarios reglados capacitado para la aplicación de tratamientos terapéuticos. El resto son profesiones "no reconocidas", con una excepción: la osteopatía, que en España puede y debe ser ejercida por el fisioterapeuta con estudios en osteopatía, por lo general en forma de estudios de postgrado.

El hecho de realizar una formación "X" no debe ser motivo de discordia y menos todavía de renegar a nuestra profesión (conozco demasiados "ex-fisioterapeutas"), puesto que perdemos el prisma de lo que es realmene importante: EL PACIENTE. Ese debe ser el centro de nuestros tratamietos y bajo diversos criterios debemos llegar al mismo final, la readaptación funcional.

Volvemos al principio. Bajo mi humilde criterio, un fisioterapeuta es el profesional dedicado a la fisioterapia. Todo lo demás son etiquetas. No confundamos a la gente.

¿Qué píldora prefieres?

Interesante y difícil. Me siento en una dicotomía similar a la de la mítica escena de "The Matrix", donde tengo que decidir qué es lo que quiero hacer durante el resto de mi vida profesional. Por un lado puedo seguir en el falso mundo en el que se ancla nuestra medicina, donde todo dolor es consecuencia de una afección tisular en un determinado tejido, y por tanto, el centro de mi tratamiento como profesional pasa por tratar dicha zona o estructura. O bien, puedo "ir más allá" e intentar enfrentarme al "mundo real" para encontrarme con que las cosas no son exactamente como hasta ahora me habían contado.

Hace tiempo conocí la obra de Shirley Sahrmann, una grandísima fisioterapeuta americana autora de un libro llamado "Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento". Esta autora propone el estudio del sistema de movimiento como un sistema aparte del neuromusculoesquelético. Ella propone que el campo de actuación ideal del fisioterapeuta es el del tratamiento de las alteraciones sobre dicho sistema de movimiento. Y me parece muy lógico. Siguiendo con las propuestas formuladas por Lorimer Moseley y David Butler en su obra, "Explain Pain", no podemos limitar el dolor como la simple expresión de una afección de un tejido. Leyendo el interesantísimo blog de Arturo Goicoechea, coincido plenamente en la importancia fundamental que el sistema nervioso y concretamente el cerebro tiene sobre la manifestación e interpretación del dolor. Relegarlo a un aspecto puramente "alarmista" es delimitarlo excesivamente.

Cuando un paciente presenta dolor en un determinado movimiento, sabemos que el cerebro está avisando de algo que él considera peligroso. Puede ser una alteración en la fisiología del tejido, pero puede no serlo. Limitarnos a no considerar el entramado neural es absurdo puesto que es como si en una fiesta de cumpleaños olvidáramos al cumpleañero. Por ello se me hace difícil el intentar centrar mi trabajo en el tratamiento de una estructura que desconozco si es o no patológica. Y por ello me parece sumamente interesante el abordaje del paradigma del movimiento como centro del tratamiento, puesto que nos centramos en la funcionalidad y no en el tejido. Suponemos, por las investigaciones que se están llevando a cabo de la mano de Bill Vicenzino (gran profesional y mejor persona), que la terapia manual provoca cambios en los centros descendentes de dolor, por lo que pasamos de tratar una estructura concreta a trabajar sobre el sistema nervioso central. Muy interesante.

“Esta es tu última oportunidad, después ya no puedes echarte atrás: Si tomas la píldora azul, la historia acaba, despiertas en tu cama y crees lo que quieras creer. Si tomas la píldora roja, te quedas en el País de las Maravillas y te enseñaré que tan profundo el hoyo del conejo es.” (Morfeo a Neo. The Matrix)

Retomando el camino

Ahora que he vuelto a las andadas en el mundo de los blogs de la mano de Arturo Goicoechea (estoy completamente enganchado a cada uno de sus post y sus comentarios), he vuelto a "mi blog". Simplemente decir que si alguien entra por alguno de los comentarios que he hecho en alguno de los blogs que actualmente sigo, este blog esta muy descuidado porque nunca he creído que nadie pudiera encontrarlo, pero pretendía ser un reflejo de las peripecias que debe hacer un recién diplomado en fisioterapia con la intención de aprender algo...

Ha estado muy descuidado pero prometo darle continuidad por si pudiera resultarle interesante a alguien. Un saludo.