Hola Vicente soy tú... o ¡ya soy fisioterapeuta!, ¿y ahora qué?

“Hola Vicente soy tú. Tú mismo dentro de diez años. Sí, sí, escúchame. No te agobies con los exámenes. Te va a ir bien y trabajarás en lo que te gusta. Y créeme, con el paso del tiempo, cada vez te gustará más. No te preocupes por esa sensación de no saber absolutamente nada. Los cursos de postgrado, el trato con el paciente y sobre todo la experiencia te irán haciendo sentir cada vez más seguro en consulta. La rama deportiva es muy interesante y como fue lo que te motivó a empezar esto, te recomiendo que pases por ahí, pero has de ser consciente que pocos pueden vivir del deporte de élite y que requiere mucho sacrificio: entrenamientos mañana y tarde, viajes fines de semana alternos, campeonatos... además, si lo que te gusta es el trato con la gente acaba siendo un poco “repetitivo”. Los mismos jugadores, las mismas bromas... pasa el tiempo, creces, cada vez te parecen más “críos” y la dinámica acaba cansando, pero has de vivirlo para darte cuenta que a ti no es lo que te llena.

El mercado laboral esta muy complicado. Las alternativas que se contemplan siempre en un primer momento son: Francia (y los dos sabemos que no nos apetece nada dejar atrás a la familia), montar una consulta (¿nada más acabar?... complicado) o buscar trabajo donde sea. Empezarás con lo primero y eso te permitirá conocer de primera mano cómo se trabaja en una mutua, una pequeña clínica privada y un equipo deportivo. Créeme si te digo que acabarás combinando el ámbito privado y el docente (tiempo al tiempo). La limitación de trabajar para otros es que no siempre te permiten “crecer” en el aspecto que te interesa: no puedes pinchar, no puedes usar esos ganchos...así que, emprendedor que es uno, acabarás a tu pesar con tu propia pequeña empresa. Siempre pensaste que el cocinero debe atender a los fogones y el metre el comedor... pues bien, no te quedará más remedio que hacer facturas y recortar gastos. Para ello, pese a que existe una grandísima saturación del mercado laboral y hay casi tantos centros de fisioterapia como bazares del todo a cien, si tienes claro lo que quieres no te va a quedar otra que arriesgar. Muchos, con el tiempo, te echarán en cara que ha sido gracias a los "papás" que te lo han pagado, pero eso es porque ahora los bancos ya no regalan el dinero como lo hacían antes y lo de que te avale el propio banco pues... como que ya no te avalan ni aportando más dinero del que quieres pedir... ¡aprovecha el momento!

La vida del autónomo no es fácil en absoluto pero la experiencia acumulada hasta la fecha será suficiente para que tengas soltura a la hora de tratar a los pacientes. Recuerda que nunca podrás dejar de hacer formación. No porque tengas que estar al día. Porque estás “enfermo” y no puedes dejar la fisioterapia ni para irte tranquilo a dormir. Tu cuñado, que se acabará licenciando en educación física (entre otras cosas) te hará la planificación de las carreras que vas a correr cada año (si hijo, al final correrás con asiduidad) y tú por tu parte tendrás tu planificación de congresos y cursos para el año... así de friki.

Hay muchísimos cursos en el mercado. La formación es un negocio y hay que saber escoger correctamente. Encontrarás centros donde se ofrece formación de mucha calidad como Forinfis (que desgraciadamente cerrará), Fortema y Zérapi. Harás cursos muy interesantes (como la formación Maitland, McKenzie, Mulligan...) pero también encontrarás cursos que te aportan más bien poco (Sohier, por ejemplo). Lo más importante es que te sientas cómodo con aquello que practicas puesto que vas a dedicarle muchas horas. Ojo al ADEIT de la UV que gracias a la gente de la SEFID vas a tener de nuevo formación de mucha calidad en Valencia.

Vivirás muchas “transiciones” como terapeuta y verás que durante diferentes etapas entrarás en una especie de bucle donde lo que dabas por sabido y entendías bien deja de tener mucho sentido, te sentirás confuso y comprobarás que cada día que pasa sabes un poco menos hasta que las piezas del puzzle encajan de nuevo. Es cíclico. Te acostumbrarás.

Una de las cosas que más te van a aportar a nivel tanto profesional como personal es internet. Gracias a él harás grandes amigos (océano-mar, c2rganchosforever) y conocerás nuevas formas de entender la salud. En concreto cuando después de leer “¿Por qué las cebras no tienen úlceras?” y conocer el “NOIgroup” y leer “Explain Pain” conozcas al Dr. Arturo Goicoechea (grandísimo hombre) sufrirás uno de esos debacles cerebrales de los que te he hablado antes. Tranquilo, te repondrás y muchas cosas empezarán a tener sentido. Prepárate para estudiar muchísimo el mundo de la neurociencia. Por cierto, acuérdate de grabar el documental ese del canal Odisea donde habla un neurocientífico indú del miembro fantasma que te hará falta para montar el puzzle (que lo habrás visto ya un par de veces pero sin el fenómeno “ajá”... ya me entenderás...).

Internet te dará a conocer también a un montón de compañeros que comparten de manera gratuita y sin complejos sus experiencias y pensamientos, su día a día gracias a sus blogs (tú también tendrás uno... intenta no descuidarlo demasiado). Atención especial a "Arturo Goicoechea", "Océano Mar", “Esto no tiene buena pinta”, “Fisioterapia y demás”, “Osteón Alaquàs”, “Fisioterapia en atención primaria”, “Moviment i salut”, "Fisioterapia y Salud-os", "Fisioterapia y fútbol" y muchos otros que irás conociendo con el tiempo. Allí aprenderás muchas cosas y mantendrás más viva si cabe esa llama incombustible (además de conocer proyectos muy interesante fruto del trabajo de la inteligencia colectiva).

Mi consejo es que ahora que empiezas te "peques" a gente que ya lleva tiempo en esto y te dejes guiar. La voz de la experiencia es siempre muy interesante de escuchar. Rodéate siempre de buenos profesionales y las cosa siempre te irán bien. No te agobies cuando oigas hablar de crisis. Entenderás a qué se refería Homer Simpson con eso de la "crisistunidad". Hay cabida para la fisioterapia en los centros deportivos. Habla con la gente de "Alfa fisioterapia" (¡qué grande esa gente!). Ya entenderas eso del espíritu de "superación".

¡Ah! España ganará el mundia, pero te importa un carajo porque el fútbol te la trae al pairo... eso no va a cambiar con los años.

Cosa de enfermos, enfermedades y sanitarios

Me llama la atención que surjan “movimientos” pro-mejora de la atención del paciente. Y me llama la atención sencillamente porque creo que es algo que a día de hoy debería ser completamente innecesario. Sabiendo lo que sabemos, el profesional sanitario debería saber el efecto que produce, las expectativas que genera, las consecuencias que tiene lo que le dice al paciente, cómo se lo dice...

Trabajo en un ámbito de actuación con un marco diferente. En “la privada”, y más en clínicas pequeñas como la mía, somos un “restaurante familiar” y nuestro objetivo es que quien entra se sienta uno más en la mesa. Bajo un prisma profesional, intentamos que cada individuo se sienta ante todo cómodo y respetado, libre y a la vez partícipe. Procuramos que aquello que muchas veces se nos ha echado en cara de que un paciente no es “una rodilla” o “un hombro” sea completamente cierto.

Y es que en el ámbito sanitario una de las cosas más importantes es la empatía, que la RAE define como: “Identificación mental y afectiva de un sujeto con el estado de ánimo de otro.” Y que sería algo así como “poner en el pellejo del otro”. Y aquí otro punto de conflicto, puesto que el personal sanitario debe “escudarse” y no “entrometerse” en la vida del paciente puesto que de otro modo no sería sano ni objetivo en la toma de decisiones. Es cierto que muchos profesionales son incapaces de tratar a los miembros de su familia y prefieren que lo haga otro de su confianza. El hecho de que cada usuario se convierta en un familiar es algo metafórico (me adelanto a los comentarios), simbólico.

Yo, además de eterno estudiante de fisioterapia, soy “paciente crónico” con una minusvalía (“preciosa” palabra) del 41%. Eso significa que para llegar a un diagnóstico, en este caso “enfermo de Chron”, me han hecho muchas pruebas, he pasado por muchos profesionales diferentes y, durante el transcurso de “mi enfermedad”, me han ingresado casi una docena de veces (cirugía incluida). Y doy gracias por ello. Es fundamental conocer las dos caras de la moneda. Y yo he vivido de primera mano la diferencia sutil de quien te llama por tu nombre, o te saluda con una sonrisa después de estar 14 días asqueado en la cama de un hospital, a quien te pincha sin siquiera hablarte, enciende “los focos” que apuntan hacia la cara mientras duermes a las cuatro de la mañana para tomarte la temperatura.

Es importante conocer qué se siente al otro lado. El miedo, la incertidumbre, la indefensión. Cuando uno es desconocedor de qué le sucede, por qué le sucede, pone todas sus esperanzas en el señor/a con bata a la espera de obtener mejora, de sanar, de volver a la normalidad. Porque cuando uno se siente enfermo no puede hacer vida normal. Lo único que quiere es estar tumbado, tapado y en silencio. El programa enfermedad se activa para que los tejidos sanen y, del mismo modo que el sistema nervioso simpático actúa en el mecanismo de lucha-huída, el parasimpático se activa para dar lugar al reposo necesario para la correcta sanación de los tejidos. Al final es siempre lo mismo. Una amenaza potencial de daño consumado activa las alertas nociceptivas que activan el programa dolor.

Recuerdo a mis 17 años, absoluto desconocedor de qué demonios me sucedía jugando a fútbol en pleno “brote”, haciendo fuerza con el antebrazo para “sujetarme la pancha” y corriendo mientras me quejaba... pero sin dejar de jugar. Años después, en el momento que iba al baño y veía sangre en la taza del water, el mundo se me venía encima. Absoluto bajón. De nuevo enfermo. A pasar por todo otra vez. Entra en juego el factor “cultura”, experiencias aprendidas, mi pasado, los nuevos conocimientos respecto al tema... y entonces la manera de afrontarlo era diferente. Buscaba rápidamente a mi médico para que me medicara y me recetara cama hasta volver a la normalidad.

Me mandaron un tratamiento “de por vida” con inmunosupresores a los 25 años de edad. Una dosis tan baja que apenas hacía efecto según mi doctora, pero cuando intentaban subirla el hígado se sublevaba teniendo que bajarla al mes siguiente. Finalmente, tras una larga charla con mi doctora asumí dejar la medicación puesto que entendía que entre tomar una dosis “de mantenimiento” y no tomar nada tampoco había demasiado diferencia... ¿para qué entonces tener que tomarla?

Arturo en alguna ocasión ha categorizado el colón irritable como un proceso de sensibilización al igual que la migraña o la fibromialgia. Soy un completo desconocedor del tema, pero lo cierto es que “mi enfermedad” tiene muchísimo que ver con lo que él describe. Y con el tiempo he observado errores en los patrones de mi comportamiento que favorecían o facilitaban determinados desencadenantes y viceversa. Hoy puedo decir que me siento un sujeto total y completamente sano, pero que cuando en algún momento puntual siento algún “extraño” en “mi zona intervenida”, me acojono (disculpe el lector la expresión, pero es la que mejor define mi sensación). No trasciende más, pero cuando me cuesta levantarme de la cama por dolor, me hago pequeño y las cosas me cuestan mucho más. Y de nuevo agradezco esa sensación porque a veces se me olvida lo fácil que es “exigir” más esfuerzo a un paciente, enfadarme porque no ha entendido mi mensaje porque no he sabido explicárselo correctamente. Y no. No es solamente eso. Es que un sujeto enfermo no se siente como un sujeto sano, del mismo modo que un sujeto deprimido no se siente como un sujeto sano.

Y es cierto que el hecho de haber asumido ciertos cambios en la manera de interpretar mi afección han mejorado mucho mi calidad de vida. Y que con los avances en neurobiología he podido entender o dar base a muchas de las cosas que llevaba haciendo hace tiempo. Es importante que seamos conscientes que trabajamos con un sector de población muy particular, con gente que esta enferma. Y merecen, de nuevo, nuestro respecto, atención y profesionalidad, con un grado de empatía que nos permita saber cómo actuar y a qué se debe su miedo o su falta de movimiento.

Cuando viene algún estudiante a la clínica lo primero que quieren hacer el “pinchar”. Una de las técnicas posiblemente más atractivas para muchos sea la punción seca. Pues bien, para pinchar uno no debe olvidar la sensación de ser pinchado. Lo mismo con cualquier abordaje. Nosotros necesitamos saber si lo que siente nuestro paciente es o no normal.

Es fundamental empatizar en mayor o menor medida con quien tenemos enfrente para poder entendernos correctamente.

De límites, falta de consenso y el sistema de movimiento

“La tragedia en la vida no consiste en no alcanzar tus metas. La tragedia en la vida consiste en no tener metas que alcanzar.”
Benjamin E. Mays

Uno de los problemas que veo yo en cuanto a la duda existencial del fisioterapeuta es la falta de definición de su parcela de trabajo o área de actuación. No esta claramente definida y ese “campo excesivamente abierto” da lugar al libre albedrío profesional. Cada uno se dedica a lo que más le apetece, porque, parece que tenemos claro que el nexo de unión es la sanidad. Somos profesionales sanitarios y como tales nos dedicamos a la promoción y recuperación de la salud de aquel que acude a nosotros. El problema viene a la hora de “aplicarlo” o llevar el concepto a la práctica. Esa falta de definición conlleva que uno trate al paciente mediante flores, brebajes, píldoras mágicas... cada uno en base a una verdad operativa inspirada por una corriente de pensamiento determinado. Sobre este tema hay una entrada sumamente recomendable de mi gran amigo y compañero océano mar y por tanto no voy a seguir en la misma línea argumental porque el se expresa mucho mejor que yo y hay que dejarle tiempo para que prosiga con su línea argumental. Pero sí que, aprovechando que Carlos va a hablar de un curso cuanto menos “misterioso”, quisiera intentar ubicar un poco nuestra desubicada cabeza.

Como absolutamente todo, nos movemos por las modas. En su momento la fisioterapia bebió de la osteopatía y la estructura predilecta fue la articulación. Luego el músculo volvió a ocupar un papel estelar que la fascia le arrebató posteriormente, la movilidad del sistema nervioso y ahora el cerebro y la red neuronal. Los “seguidores” entonces como técnica predilecta manipulaban, masajeaban, gancheaban, movilizaban, estiraban, inducían, pinchaban... y durante un tiempo “no hacían nada” (que diría José Mota). Hubo un breve lapso de tiempo en que algunos compañeros preconizaban el “hands-off” como estrategia de actuación ante determinado grupo de pacientes.

Estamos entendiendo e integrando el conocimiento sobre la red neuronal, sobre lo “BIO” que defiende Arturo incluyendo lo educacional, lo cultural, lo emocional además de lo estructural. Pese a que siempre hemos sido una profesión muy holística, lo hemos sido de una manera bastante mística y ahora parece que empezamos de verdad a incluir al individuo dentro de ese conjunto que parecía más una figura de “Lego” que un ser vivo. Y por ende, nuestros abordajes clínicos están evolucionando y cosas que antaño realizábamos en base a la intuición tienen ahora un sustrato teórico consistente basado en lo que la ciencia va evidenciando.

Pero creo que es necesario recalcar nuestro marco de actuación. Somos fisioterapeutas y nuestro cometido es el de restablecer/normalizar las alteraciones y disfunciones del movimiento. Y ese es nuestro sistema. Y eso implica muchísimas cosas porque el movimiento forma parte de la acción, que viene precedida por la percepción. Los sistemas se integran porque efectivamente somos un todo y no hay nada que no funcione bajo la incombustible batuta del cerebro. Pero no tratamos de manera exclusiva la percepción y evaluación del paciente, no nos dedicamos al ámbito emocional y no debemos extrapolar nuestra área de actuación en base a las modas. En breve saldrá a la televisión una serie donde un fisioterapeuta hará de peudo-para-psicólogo porque para mucha gente nuestra actuación es algo parecido a eso, porque verdaderamente hay fisioterapeutas que se dedican a eso.

Seguimos siendo parte de un conjunto (o deberíamos sentirnos parte de un conjunto). Seremos una pieza clave en la rehabilitación, pero nunca seremos los únicos (ni lo pretenderemos). Nuestra preocupación, de nuevo, la relacionada con la función, con la acción, en concreto, con el movimiento. Porque el fisioterapeuta no es ni debe ser el experto en dietas o en el uso de las mismas como herramienta terapéutica. Tampoco en la aplicación de fármacos (de los de verdad u homeopáticos), cristales, música...

Tenemos un sistema en el que centrarnos, unas herramientas diagnósticas válidas y un arsenal terapéutico amplio y cada vez más consensuado. Dicen que nos falta definirnos. Lo que falta es “conocimiento” y este debe promoverse desde las universidades. Lástima que allí hayan demasiados intereses creados (de los “crematísticos” que dice océano)... por suerte el colegio profesional no tiene de eso... (GLUP!)

Dependencia independentista pediente de independizarse (o locus de control interno)

Uno de nuestros objetivos principales en consulta debe ser fomentar la autoeficacia, la autosuficiencia y la independencia respecto a la terapia y el terapeuta. Este es un tema “delicado” en el ámbito privado, puesto que afecta de manera más o menos directa al bolsillo a corto plazo.

La figura del especialista es controvertida. Lo hemos hablado en diferentes entradas y comentarios. “Los expertos”, como suele decir Arturo, son figuras de referencia en un campo. Pueden estar más o menos acertados, porque la ciencia avanza cada día y existen muchas corrientes de pensamiento diferentes respecto a un mismo asunto. Un individuo, cuando acude a un profesional sanitario en calidad de paciente, deposita en él su confianza y se dispone a seguir a “pies juntillas” el tratamiento (si encuentra, parafraseando a océano mar, respuesta satisfactoria en el mismo).

Existe un pensamiento generalizado de tratamiento mediante terapia pasiva, en la cual el paciente no tiene más que “dejarse hacer”. Este enfoque supone un grave error conceptual y ha sido favorecido en gran medida a consecuencia del “hermetismo” de la comunidad médica en general. No se solía dar apenas información al paciente y, por supuesto, era preferible que no hiciera nada más que lo que se le recomendase expresamente. De hecho, nuestro sistema sanitario suele recurrir, por falta de tiempo y muchas veces de recursos, a la “receta fácil”, farmacología y reposo.

Muchos casos clínicos están autolimitados y del mismo modo que han “aparecido” desaparecen sin dejar secuelas. El tiempo de evolución de cualquier patología es fundamental porque en poco tiempo se produce unas sensibilización periférica que acaba facilitando una sensibilización central. Hay cambios a las pocas horas de instauración y con el tiempo se van “complicando”.

Con el avance del conocimiento en el campo de las neurociencias hemos ido dando un sustrato teórico a algo que hacíamos por “coherencia” que era dotar de herramientas al paciente mediante ejercicios, explicarle nuestras hipótesis basadas en las verdades operativas para que fuera partícipe del tratamiento, que se hiciera responsable de su mejora.

Robert Sapolsky habla en su, para mi, genial libro, “¿Por qué las cebras no tienen úlceras?” de ensayos con ratas para medir el estrés y sus consecuencias en el organismo, de cómo varía el nivel de estrés en función de la “sensación” de poder ejercer algún tipo de control sobre tu situación. En concreto habla del caso de una jaula con el suelo electrificado en el cual dos ratas separadas por un muro, sufren descargas de manera aleatoria sin posibilidad de hacer nada al respecto. Posteriormente a una de las particiones de la jaula se le incluye una pequeña palanca que permite que al presionarla interrumpe el flujo de corriente en la totalidad de la jaula, es decir, ambas ratas dejan de sufrir de igual manera la dichosa corriente. Y en una tercera variante, desconectan el interruptor de manera que al presionarlo no sucede absolutamente nada.


Pues bien, la rata que tiene la palanca en su parte de la celda tiene menos cambios fisiológicos debidos al estrés que la que no tiene posibilidad de interceder entre su destino y la corriente. De hecho, incluso cuando la palanca no tiene ningún efecto en la corriente, la rata que la presiona de manera desesperada intentando impedir que suceda lo inevitable muestra un nivel inferior de estrés que el autor relaciona con “¡Dios mío, si estoy padeciendo lo que estoy padeciendo pese a pulsar la dichosa palanquita, imagina la que me caería de no hacerlo!”.

Otros estudios de diferentes características se han llevado a cabo con pacientes que requieren altas dosis de analgésicos donde se les permite solicitarlos cuando los necesiten en lugar de tenerlos pautados y se ha observado que requieren menor cantidad de fármaco que los que lo tienen bajo orden médica.

Y ¿a dónde quiero llegar?. Pues quiero hablar del “locus de control interno”, que es lo contrario al “locus de control externo” donde esperamos (o damos por hecho) que alguien de fuera va a solucionar nuestro problema. Si explicamos correctamente y de manera que el paciente entienda qué es lo que vamos a hacerle y por qué, si le damos unas pautas y unas herramientas de trabajo y éste entiendo cómo y cuándo ha de realizarlas, en qué medida va a influir en su mejora, entonces conseguiremos que el paciente sea participativo, se sienta parte fundamental (que lo es) en su mejora, y fomentaremos una independencia que es de vital importancia.

Carlos en su última entrada hablaba de una hipotética conversación terapeuta-paciente haciendo mención expresamente (todo esto en base a lo que yo entendí, el autor puede tirar de mis orejas a gusto) al cambio necesario entre un paciente que “se deja hacer” y un terapeuta que quiere un tratamiento más eficaz que no se base en la aplicación de técnicas sin más, si no que incluya en primer lugar la pedagogía y participación de éste como pieza clave de su recuperación.

A mi me hizo pensar en la dependencia paciente-terapeuta. Hay paciente que pese a haber obtenido una completa mejoría insisten en una especie de “mantenimiento”, unas sesiones periódicas a modo de recordatorio, de “seguir estando bien”. Insisto en que al comienzo dije que es un tema polémico porque hay terapeutas que dicen que es bueno para el paciente y mejor para el bolsillo, pero, pese a que no debes negarle a un paciente la posibilidad de recibir tratamiento, uno debe dejar claro desde el comienzo y reforzarlo de manera periódica que lo mejor para una correcta evolución y evitar recidivas en el futuro es fomentar el automanejo, la autosuficiencia y la autoeficacia, bajo supervisión, pero sin dependencia.

Where is the limit? (¿Dónde está el límite?)

En mi práctica clínica me he encontrado con muchísima gente diferente. Cada uno con sus creencias, actitudes, entorno, cultura... y con el tiempo he sabido valorar lo muchísimo (o “todísimo”) que influye en el sujeto. El hacer al paciente partícipe de su proceso de recuperación, dotarle no solo de herramientas, si no del control, es fundamental y demuestra mucho mejor resultado no solamente en padecientes de larga evolución si no en gente con patología de todo tipo.

He tenido la gran suerte de encontrar, gracias al “reto de cero a cien” a un grupo de gente con las ideas más claras de lo que puede parecer a simple vista, con los que comparto una misma filosofía de vida: ¿dónde está el límite?. ¿Hasta dónde somos capaces de llegar? ¿En qué momento podemos decir que hemos llegado a nuestro tope? “No, yo no soy capaz de...” ¿Por qué?

Si seguimos abordando de manera dual el binomio cuerpo-mente, podemos suponer que el límite viene marcado por nuestra “capacidad” para ejecutar una acción. Si no soy capaz de correr 80 kms. es porque mis articulaciones no están adaptadas a esa carga, mis músculos no soportarían hoy por hoy esa fatiga a la que los sometería, mi fisiología no ha sido previamente “enseñada” a responder ante ese tipo de situaciones. Pero... ¿y mi cabeza? Diariamente me encuentro con pacientes que me dicen: “no puedo correr más de cinco minutos...”. Cuando les preguntó que por qué, la mayoría no tienen un argumento razonable más allá del... “no se... simplemente no puedo”.

Con constancia, un entrenamiento bien guiado y supervisado por un profesional que nos planifique nuestra actividad en base a nuestros objetivos, podemos preparar nuestro andamiaje para cuantas “perrerías” nos propongamos. Además hace falta conocimiento. Uno debe ser consciente de que el límite lo marca uno mismo. Que lo que más dificulta nuestro avance son las zancadillas que nos ponemos nosotros mismos.

Cuando profundicé en el estudio de la pedagogía del dolor, en el área de la neurociencia, llegué a planteamientos y conclusiones muy similares a los que ésta gente se plantea. ¿Dónde esta el límite? Yo no se donde está el mío... pienso averiguarlo. Y tú, paciente, compañero o amigo se consciente de que tu límite solo lo fijas tú y seguro que con el trabajo adecuado eres capaz de superarlo.

Para la gente que quiera unirse al club, hoy miércoles 14 de diciembre tenemos previsto hacer una salida aquí en Valencia, desde el Saler (polideportivo de el Saler, nada que ver con el centro comercial de el Saler) a las 20.00. Estáis todos invitados. Lo único que se necesita es motivación y equipamiento (zapatillas, cortaviento que hará frío y un frontal porque no hay luz).

¿Sabes dónde está tu límite?

Objetivar resultados (o mediciones objetivas)

Cuando empecé a correr, hacer 8 kms. era todo un “desafío”. Mis rodajes se fueron haciendo progresivamente más largos y finalmente, como dije hace poco, terminé mis primeros 42 kms. Cuando me pregunta algún paciente o me comenta algún amigo, muchos dicen: “¡qué barbaridad! ¡esa distancia es una locura! ¡demasiado tiempo para estar corriendo!”. Claro que luego veo las pruebas que llevan a cabo otros corredores, o nadadores, o ciclistas, o todo junto, y pienso “¡si eso no es nada!”. El sábado un grupo de apasionados se embarcó en un doble ironman clandestino: 7.600 m a nado, 360 kms. de bici y 84 kms. corriendo...


Y esto quiero simplemente plasmarlo a modo de introducción para enlazarlo a colación del caso clínico con el que empecé hace dos entradas. No voy a extenderme ahora con el "relativismo", pero sí con la importancia capital de la objetivación relativa. Me gustaría hacer una reflexión acerca de la objetivación de mediciones. Es importante primero recordar el concepto de "verdad operativa" y "verdad verdadera" del que ya hablamos aquí. La hipótesis ("mi" hipótesis en base a la pruebas realizadas y los resultados obtenidos) es "alteración femoro-patelar". La forma de llegar a esa conclusión es: cuando testo la articulación F/P provoco sus síntomas, lo identifica como su dolor, la medición de la posición de la rótula me indica que existe una desviación lateral significativa, la EMG evidencia un "imbalance" VM-VL y, lo más importante para mi, el hecho de provocar cambios a nivel F/P por medio de movilización primero y tape posteriormente, condiciona una mejora en la clínica de mi paciente.

Creo que es importante que tratemos de objetivar nuestras valoraciones. Cuando hice el curso de "tratamiento de la epicondilalgia" con Vicenzino, éste usaba un dinamómetro de presión para cuantificar el PFG ("pain free grip" o presa libre de dolor). La finalidad, al igual con el resto de MWM (movilizaciones con movimiento) era comprobar que la maniobra provocaba cambios objetivables. Si al realizar mi maniobra consigo una mejora significativa objetivable, podemos cuantificarla y no basarnos solamente en la VAS.

Una de las cosas que la "nueva" fisioterapia debe ir incorporando progresivamente en su manera de proceder es objetividad. La ciencia mediante la evidencia nos provee de cuestionarios y test objetivables. En no mucho tiempo llegarán los cuestionarios dinámicos: aplicaciones para tablet, ordenador y móvil con cuestionarios que en base a las respuestas del paciente plantee nuevas cuestiones seleccionadas a modo de diagrama de flujo. Si nuestros abordajes se basan en mediciones objetivas además de pruebas objetivas y cuestionarios objetivos, nuestro tratamiento será más "verdadero" y seguro llegaremos mejor a conclusiones similiares.

Si por ejemplo, ante un paciente que en la valoración nos dice que tiene dolor en la rodilla, que el hecho de estar mucho tiempo sentado le incomoda, que necesita mover las piernas, que actividades con carga incrementan su dolor, que esta localizado en la cara anterior de la rodilla, que descarta, al menos desde la teoría, implicaciones de cadera o espalda, nos llevan a sospechar que una de las posibles fuentes de su dolor es la articulación F/P, deberíamos de proceder de manera similar, en base a lo que la evidencia hoy por hoy nos ofrece.

Tras la estática valoro la marcha, squat bipodal, unipodal, escalón, salto... todo dependiendo de si consigo o no reproducir los síntomas del paciente. Si necesita correr X tiempo antes suelo mandarle a correr antes de venir a consulta... depende.
Ya en la camilla test dinámicos para valorar ROM y añadir sobrepresión. Test accesorios
(con leve flexión de rodilla) presión antero-posterior de la rótula, desplazamientos laterales. EMG. Palpación de partes blandas. Creo que poco más.

Lo ideal seguir un protocolo de actuación validado. Siempre he sido un "renegado" de la protocolización, pero lo cierto es que hay que entender esto dentro de un contexto. No se trata de trabajar de la misma forma con todo el mundo, pero hay que intentar seguir un "modus operandi" e individualizarlo al máximo. Creo que va siendo hora de pulir aquello de "arte" que tanta confusión genera dentro de nuestra definición como profesión.

¿Y tú? ¿Sueles objetivar resultados?

A propósito del caso de la entrada anterior (o seguimos para bingo)

Bueno, sigo con el caso clínico que propuse el otro día en la historia. Como dije en los comentarios, es algo que hace tiempo quería hacer. De hecho, en futuras ocasiones lo que haré será colgar historias incompletas o tratamientos abiertos para tratar de llegar a algún tipo de consenso.

En el caso que nos ocupa, cuando el paciente me marca su área de dolor en el “mapa corporal” (donde descarto que no tenga dolor en resto de áreas), una de las primeras hipótesis que surgen en mi cabeza es la posibilidad de un “dolor anterior de rodilla”. Cuando empiezo con el comportamiento 24 horas y le pregunto por las actividades que producen dolor o lo incrementan y me dice lo de la necesidad de mover las piernas cuando esta sentado, pienso en el “movie-goer’s sign” o “síndrome del espectador de cine” (así lo conozco yo), y pienso en una alteración femoro-patelar. Lo dejo “detrás en mi cabeza” y seguimos para bingo.

Su dolor tiene un comportamiento muy “mecánico” y determinadas actividades, especialmente la carrera, incrementan su dolor hasta tener que abandonar la actividad. En el cuadro de componentes que pueden provocar dolor en su mapa corporal me equivoqué al poner L5 (tenía que haber puesto L3, pese a que una radiculopatía por encima de L4 no suele ser muy frecuente). También falta incluir Lx (lumbar) como posible fuente.

En la inspección estática presenta características que me pueden hacer sospechar un mal reparto de presiones en la rótula y seguro condicionarán la dinámica. Tendencia a valgo de tobillo, rodilla, rotación interna de cadera. El recurvatum en rodillas quiero ver si tiene relación con una posible falta de dorsiflexión en tobillo, valorar la extensión de la cadera, la actividad de glúteo medio.

Cuando comenzamos con las pruebas dinámicas efectivamente su marcha puede influir negativamente en su articulación patelofemoral. Tiene mal control motor a nivel de rodilla y cadera con una posible debilidad de glúteo medio.

Realizo medición del posicionamiento de la rótula con una aparente lateralización de más de 2 centímetros. El tejido me ofrece resistencia al tratar de medializarla y por tanto con mi primera maniobra trato de “elastificar” ese tejido medializando la rótula hasta el final del rango de movimiento y permaneciendo cerca del final del recorrido (sin salir completamente) durante unos tres minutos. Dice notar una leve mejora en la sentadilla unipodal (un punto menos según EVA). Tras valorar debilidad en glúteo medio enseño ejercicio de activación y mejora el control motor en cadera pero no cambios en dolor. “Fijo” entonces con tape la rótula a medial (entended las comillas) y revaloro squat siendo ahora asintomático y con mejora en el control motor de la rodilla.

Segunda sesión:

Pregunto por cambios en el comportamiento 24 horas. No ha salido a correr (ha seguido mi recomendación) y dice que con el vendaje (se lo dejé puesto) nota menos molestias en las AVD. Valoro squat unipodal 4/10 y control motor en cadera mejor pero no en rodilla.


Screening test para incluir o excluir la cadera en el tratamiento. Negativo. Valoro relación lumbar. Negativo. Sigo con mi valoración.

Realizo EMG para medir el timing vasto medial (VM)-vasto lateral (VL). Adjunto imagen del mismo (asi como imagen en miembro contralateral).




Se observa un leve retraso en la activación del vasto medial con una disminución de la cantidad de activación respecto al vasto lateral aunque el tiempo de contracción es similar en ambos canales. Con el EMG conectado buscamos un gesto que provoque más activación en vasto medial. El squat unipodal resulta doloroso por lo que pongo tape para medializar la rótula y reintentamos squat unipodal de manera indolora. Añadimos supinación del pie y empuje con cadera contralateral (rotación externa) para mantener una contracción de aductores ipsilateral evitando la rotación de cadera. En ese gesto hay más activación de VM respecto a VL, por lo que se le pauta para trabajarlo en casa.

A la palpación dolor en PG1 y PG2 de vasto medial. Tratamiento con punción seca y estiramiento post-punción. En prono valoración posición de cuatro y tratamiento “elastificar” estructuras anterior de cadera. Valoración activación glúteo mayor. Trabajo control motor.

Dejamos para la tercera sesión el estudio de la mecánica de carrera. Según evolución comenzaremos a planificar actividad deportiva. Refuerzo explicación día anterior (hablamos de carga y capacidad de carga, de las “twin peaks” de “Explain Pain”...) y recuerdo pauta autotratamiento. Próxima cita la semana que viene (con equipamiento deportivo inclusive).

Y hasta aquí puedo leer (de momento). Estoy completamente abierto a críticas y lapidaciones públicas. ¿Hay algo que hubieras/no hubieras hecho? ¡Manifestaos, oh bienaventurados comentaristas!

¡Un abrazote!

Historia clínica (o desafío 2.0 aceptado)

Señores, me uno (o inicio... con esto del 2.0 no se si hablar en presente o en pasado porque pasan muchas cosas al mismo tiempo) a la propuesta de subir nuestras historias al blog. El propósito es comprobar lo que proponía “anónimo” acerca de la falta de consenso en esta entrada del blog de Carlos López Cubas. Cito textualmente:

“¿Te atreverías a dejar por escrito tu valoración y tratamiento de un paciente concreto para que lo viera otro colega y lo comentase según su punto de vista? ¿Crees que alguien estaría de acuerdo contigo o cada fisioterapeuta haría algo distinto para el mismo paciente?”.

Os cuelgo una historia de un paciente que ha venido esta mañana. No digo nada. Me gustaría que en los comentarios habláramos al respecto. Quien no entienda la letra, que pregunte. Quien no entienda algo, no este de acuerdo, o simplemente tenga cualquier cosa que decir, que comente.

Primer desafío cumplido

Quiero narrar la evolución de un proyecto que comenzó hace ocho meses. Para entonces ya habíamos puesto en marcha en nuestras instalaciones, dentro del complejo deportivo municipal Abastos, un programa de fisioterapia acuática donde creamos un grupo para pacientes con dolor de larga evolución. Los grupos son reducidos y previamente y de manera individual cada participante, después de la valoración y cumplidos los criterios de inclusión, comenzaba a realizar actividades muy suaves en el agua bajo supervisión y con una constante enseñanza en conceptos básicos relacionados con el dolor. Buscábamos que el paciente fuera consciente de qué es lo que le pasa, a qué se debe su situación y de qué manera puede influir en ello.

Como comenzamos con un grupo de “prueba”, fuimos aplicando lo que íbamos aprendiendo en cursos, leyendo en artículos e incorporando de nuestra propia cosecha en base a lo que nos dictaba la lógica. Así pues, cuando las actividades en la piscina fueron cada vez más “largas” (la gente aguantaba cada vez más tiempo, habituación), probamos a añadir actividades fuera de la piscina. Al principio eran pequeños paseos, que poco a poco iban alargándose, siempre teniendo presente la distracción como herramienta fundamental en nuestra progresión. Las rutas siempre incluían lugares con mucha saturación de estímulos visuales, auditivos, olfativos... el mercado central de Valencia pasó a ser parte de nuestro escenario “terapéutico” habitual.

Los paseos comenzaron a convertirse en “marchas” donde, con algunas pacientes, además de caminar dedicábamos un rato a trotar a un ritmo muy suave. Y así fue que cada vez nos exigíamos más lo unos y los otros. Habían momentos emocionantes donde el girar la cabeza atrás y observar en primera persona los progresos conseguidos suponían una fuerte dosis de motivación. Otros en los cuales la sensación de “mi cuerpo no da más de sí” era tan habituales que las salidas se convertían en una verdadera cuesta arriba difícil de vencer. ¿Estaba exigiendo demasiado?

Torear desde la barrera es muy fácil. En España todos sabemos de todo y cualquiera podría dirigir al Real Madrid o el Barcelona, gobernar este país o cualquier otra cosa que nos planteemos (parafraseando a Leónidas... “¡¡¡Esto es España!!!”). Así que me planteé poner en práctica la teoría aprendida en mi mismo. Comencé a correr con la intención de realizar el 100 k, un ultramaratón de montaña. Y como todo tiene un proceso, la primera prueba de fuego vino el 27 de noviembre de 2011 con la maratón de Valencia. Por lo que contaban mis pacientes corredores, los últimos diez kilómetros no entienden de “cuerpo”, porque las piernas hace unos cuantos kilómetros que dejaron de responder. Ahí comienza la lucha interna del “yo puedo”. No quiero imaginar qué sucede en el kilómetro 83...

Y así se inició el reto de cero a cien del que ya hablé en una entrada. Y a ese desafío se sumó Nuria, que pese a la etiqueta limitadora que portaba en su expediente, se atrevió a plantarle cara a 10 preciosos kilómetro por Valencia paralelos a la maratón el mismo 27 de noviembre de 2011. Creo que puedo contar nuestra peripecia en nombre de los dos porque pasamos por algo parecido.

Los primeros veinte kilómetros fueron cómodos porque es la distancia a la que estoy acostumbrado, es lo que más he entrenado. El problema vino cuando pasé el 27. He de reconocer que el entrenamiento decayó después de julio y mi constancia a la hora de entrenar ha dejado mucho que desear. Me enfrentaba a una situación novedosa y era consciente que iba a pasarme factura. Dolor en los vastos mediales de ambas piernas. Sensación de rampa. Esperaba el “hasta aquí hemos llegado” porque con cada zancada iba agudizándose. Parece que en el 29 el dolor se “estabiliza”. Me dificulta correr. Me apetece caminar pero soy consciente que después volver a correr iba a ser algo prácticamente imposible. En el 35 el dolor aprieta más y en el 39 voy apretando los dientes porque comienza a hacerme plantearme hasta dónde voy a poder aguantar. Me rió pensando en la carrera de los 100 k... y entonces aparece la gente. ¡Cuanta gente! Animando, vitoreando, gritando tu nombre, corriendo a tu lado... y aprieto no solo los dientes, también el ritmo. Sin darme cuenta estoy cerca del 41 donde me espera mi familia. Mi novia, mi madre, mi hermana, mis suegros, padres de mi cuñado... todos gritando. Me emociono. Subo la intensidad y me acerco a los últimos metros. Bajo al río. Increíble la cantidad de gente animando. Veo a amigos fisio, pacientes, Nuria con su novio animando. Me crezco. Subo más la intensidad y empiezo a cruzar la pasarela habilitada sobre el “lago” en la Ciudad de las Ciencias. ¡Menudo espectáculo! Cruzo el arco de meta, satisfecho y dolorido y me dispongo a caminar hacia el guardarropa. ¿Caminar? Mis piernas son dos bloques de hormigón. Me desplazo, pero eso, caminar, no es exactamente caminar.

Esa tarde y el día de después quedan en lo puramente anecdótico, pero la experiencia sumamente gratificante. Más el saber que Nuria entró dentro del tiempo que concedía la organización para finalizar el 10 k. Su “calvario” se inició en el 8, pero no cesó en el empeño y alcanzó la meta. Al día siguiente agujetas pero nada raro. Ella ha aprendido a ignorar lo irrelevante. Ya no hay alarmismo y su cerebro es cauto a la hora de encender las alarmas. Hace deporte tres días por semana cuando antes apenas podía dar un paseo largo. Hemos cumplido el objetivo y entiendo un poco mejor por dónde ha pasado (salvando las distancias obviamente, se trata de una metáfora que nada tiene que ver con su realidad).

¡Mi más sincera enhorabuena y muchísimas gracias por lo que he aprendido y disfrutado de la experiencia!

Sobre osteopatía (o la novia fea...)

He estado leyendo unas cuantas entradas de compañeros blogers respecto a la osteopatía y me ha apetecido aportar algo de mi cosecha de manera breve y superficial (y polémica, claro...).

Siempre que “debatimos” al respecto a quien salta porque se siente ofendido y me parece lógico y normal. Es importante recalcar que cuando hablamos de osteopatía no se pretende hacer una crítica al fisioterapeuta que ha invertido mucho tiempo y dinero es formarse para seguir creciendo como profesional. Hay que respetar los gustos y creencias de cada uno mientras éstas no resulten ofensivas para los demás. Pero insisto, entiendo que esto siempre se lleva al terreno de lo personal. Para mi, la osteopatía hoy es la novia “fea” del fisioterapeuta. Permitidme que lo exponga.

Hace ya mucho tiempo uno de los amigos de la “pandilla”, cansado de nuestras “niñerías” emprendió un nuevo camino intentando llenar ese vacío que la amistad no era capaz de ofrecerle y se buscó una novia. Una novia resultona novia que le complementaba y le hacía sentir más hombre. Se encontraba más completo gracias a ella. Y lógicamente dejó de venir con nosotros porque para entonces no se sentía identificado con el resto del grupo.

Con el tiempo el resto de miembros de la pandilla fuimos haciendo nuestras vidas sin perder el contacto. Nos fuimos casando y en todas las bodas siempre estaba la mesa de “la pandilla”, juntos.

¿Os acordáis de las series de televisión de los 70-80? Pues así quedó la novia del primero que se fue de la pandilla. Con calentadores, pelo cardado y ropa ancha y floreada. ¿Desfasada? Y claro, cuando alguna vez hemos quedado con este amigo y alguno le ha dicho que su novia, antaño resultona, ahora era “hortera”, “anticuada” o directamente “fea”, pues éste se ofende.

Ahora un poco más en serio, no creo que la “osteopatía” y pongo el entrecomillado para resaltar que hablo de la osteopatía desde un marco conceptual puramente teórico, sea algo del pasado, pero sí creo que sus principios teóricos, su base de sustentación tiene poca cabida en el ámbito científico sanitario actual.

Yo personalmente creo que mezclar agua y aceite supone intentar juntar dos elementos que van por separado en un mismo contenedor. Lo mismo sucede con la fisioterapia y la osteopatía. Se pretende unir algo que no tiene punto de unión, porque el principio del que parte la osteopatía no tiene nada que ver con el marco teórico en el que se debe desarrollarse la fisioterapia.

Creo que en el pasado la una se benefició de la otra y viceversa, en nuestra historia particular, en España. También creo que a la osteopatía le interesa seguir vinculada a la fisioterapia española por el mercado que le ofrece y el amparo universitario, pero que actualmente a la fisioterapia la osteopatía no le beneficia en absoluto.

Detrás de todo esto, más allá de una lucha de bandas lo que hay es un interés económico muy grande. La osteopatía ha conseguido infiltrarse en el programa de grado de fisioterapia en la mayoría de universidades y se confunde al formando introduciéndole conceptos tales como “terapia manual osteopática” y “maninpulación osteopática” que le dan a entender que la única terapia manual que existe es la que “inventó” la osteopatía.

Por tanto, entiendo que el fisioterapeuta que se ha formado en osteopatía se sienta ofendido cuando insultan a su novia, pero éste debe entender que esto sucede porque para los demás, su novia es fea. O si lo prefieren, su novia no es guapa. O no nos resulta agradable a la vista.

Me quedo con un comentario anónimo del blog Fisioterapia y Salud-os respecto a la “ciencia basada en la evidencia” y el amparo que se hace de ella para justificar tratamientos tales como la terapia craneosacra y la manipulación visceral:

Anónimo dijo...
La medicina basada en la evidencia tiene estas cosas. Se llama ciencia a cualquier idiotez. Es posible que muchos conozcáis la revisión Cochrane sobre el rezo intercesor (lo eficaz que es rezar por otro para que se cure). La evidencia es ciega. Últimamente hay interés, por ejemplo, en la utilización del TENS en el tibial posterior para tratar la incontinencia fecal. Se puede estudiar cualquier cosa: el padrenuestro frente al avemaría para el intestino irritable, la eficacia de contemplar atardeceres como tratamiento de la hepatitis crónica o dar palmadas como tratamiento del estrés. La evidencia es tonta. Por eso muchos tontos se apuntan a la evidencia, investigan tonterías y creen que hacen ciencia.
Pero la ciencia es otra cosa. Puede haber Osteopatía basada en la evidencia pero nunca habrá Osteopatía basada en la ciencia.