Diario de un fisioterapeuta

Expectativas, condicionantes y errores probabilísticos

2012-01-26T09:23:00.004+01:00

Hemos avanzado mucho en la comprensión del dolor. Ahora sabemos que no duelen los tejidos y que es el cerebro el que activa el programa dolor en presencia de una amenaza potencial de daño tisular (necrosis inminente). El “programa dolor” tiene como finalidad protegernos de aquello que el cerebro considera potencialmente peligroso y para que el sistema funcione correctamente debe ser un programa que se active antes de que sea tarde, en este caso, antes de que se produzca el daño. Es una especie de “correctivo”. Sapolsky en su libro hace referencia a una luz roja en la punta de la nariz como sustituto al dolor por lo desagradable de la experiencia, pero es ahí donde reside su esencia, es difícil eludirlo. Una luz roja puede omitirse. Uno puede decidir seguir apoyando su maltrecho pie en el suelo y prescindir del aviso luminoso, pero es incapaz de apoyar el pie si eso implica un dolor insufrible, acompañado además de una alteración motora como lo es la inhibición de musculatura, merma propioceptiva... y como decía, debe activarse lo antes posible para minimizar el posible impacto asociado. De nada sirve que discrimine la diferencia entre una serpiente y una rama una vez he evidenciado el mordisco de la primera. El sistema de vigilancia nos obliga a dar un salto hacia atrás y desde ahí podemos diferenciar con seguridad si debemos o no avanzar en esa dirección.

¿Cómo sabe el cerebro qué es y no potencialmente dañino? Una cuestión de ensayo error en primer lugar (yo de pequeño intenté poner la mano en la estufa, los dedos en el enchufe, en el ventilador...), lo que podríamos llamar aprendizaje directo (experiencia), y por otra parte por lo que nos enseñan los demás por sus propias experiencias o conocimientos aprendidos previamente (cultura). A mi por ejemplo me pasa que cuando quito la sabanilla desechable de la camilla, oigo chispazos de la electricidad estática que tienen. Pues bien, cuando abro la puerta de mi consulta, con agarradera de metal, me da un calambrazo de miedo. ¿Qué sucede? Que cada vez que retiro las sabanillas abro con miedo. Miedo de verdad porque es muy desagradable la sensación. En ocasiones titubeo un poco antes de estirar el brazo para abrir, y lo hago muy lentamente y apretando los dientes. He aprendido por exposición. Y nunca he dado a luz, pero soy consciente de lo sumamente doloroso que es para la mayoría de mujeres. Mi entorno me ha enseñado a huir de los partos (y de los hombres que regalan caramelos en las puertas de los colegios).

Así que la tarea del cerebro consiste en prevenirnos de aquello que puede atentar contra nuestra integridad. Para eso se sirve de un sistema probabilístico donde analiza en base a muchas variables la necesidad o no de activar la alerta nociceptiva. Algunas de esas variables, como ya he expuesto, son el aprendizaje, el entorno... la cultura. Y en muchas ocasiones esto puede condicionarnos más de lo que podría parecer a priori.

Una noche viendo un documental sobre marketing en la televisión hablaban de cómo la música conduce una escena en una película en una dirección u otra. Ponían un vídeo en el que se veía a una jóven que corría en una dirección, como agobiada y a un jóven que iba tras su pista, veloz. La escena estaba rodada en blanco y negro y se iban alternando imágenes de uno y otro. Se presentaba la escena a un grupo de personas mientras de fondo sonaba una balada romántica interpretada por un piano. Estas personas cuando describían la escena coincidían en hablar de una pareja de enamoradas que intentaban encontrarse con ímpetu y anhelo. En cambio a un segundo grupo de espectadores se le presentaba la misma escena acompañada esta vez de sonidos fríos y estridentes, como la melodía de una película de suspense/miedo. Todos coincidían en describir la escena como la antesala de una violación o un secuestro.

Es curioso como nuestras expectativas nos condicionan. La RAE define expectativa como “la posibilidad razonable de que algo suceda”. Ayer cuando mi compañero Ismael trataba de explicarle a una paciente algo le puso el siguiente ejemplo: “imagínate que paseas tranquilamente por el cauce del Turia (un parque que se hizo en Valencia en el antiguo cauce del Turia que es digno de disfrutar). Hace sol, los pájaros cantan y esta lleno de gente practicando deporte a tu alrededor. Ahora imagina que tienes que bajar a las doce de la noche (esta muy poco iluminado y no hay circulación de vehículos por lo que da bastante mal rollo). Tus sensaciones seguro que son diferentes. Estás mucho más alerta, vigilante... pues eso es lo que pasa en el cerebro cuando bla, bla...”

Y tiene razón. Nuestro cuerpo esta predispuesto a que algo puede suceder. Es como cuando tienes una reunión en la que sabes que va a haber bronca, ya vas con mal cuerpo de casa. Yo recuerdo cuando practicaba full-contact y durante una época nuestro “sensei” introdujo en la clase mucha más parte de combate. Cuando salía de mi casa con la mochila y doblaba la esquina de la calle donde se encontraba el gimnasio, mi corazón se aceleraba. Mis glándulas suprarrenales liberaban adrenalina para prepararme para lo que me esperaba. Mi cuerpo se ponía alerta ante la amenaza inminente al que lo sometía.

Hay un ejemplo gráfico en el libro “Explicando el dolor” (de lectura imprescindible) al respecto. Un montañero que decide ascender a la cima de un pico pero al llegar al desnivel “X” se siente morir por lo que abandona por imposibilidad para continuar. Cuando tiempo después vuelve a intentarlo, al llegar al desnivel “X” le entran todos lo males y decide dar media vuelta antes de que sea tarde. Su límite está en “X” porque tras la experiencia negativa de la primera vez considera que seguir más allá es peligroso. Ha generado una expectativa de muerte inminente. Y lo mismo nos sucede a nosotros con la muerte celular inminente. Os adjunto una imagen que puede aclararlo:

Del mismo modo que la estimulación de los nociceptores en los tejidos puede desencadenar una activación del programa dolor (como puede no hacerlo, hay más variables en el juego como son: el ambiente, la situación, las creencias y actitudes del sujeto, memoria...), una activación del programa dolor puede provocar una respuesta en los tejidos que se puede traducir en una respuesta inflamatoria y todo lo que va asociado al programa dolor en presencia de daño pero en ausencia del mismo.

Si cada vez que corro 17 minutos noto dolor en mi rodilla pero puedo realizar otras actividades como jugar a fútbol con mucha intensidad, hacer sentadillas con mucho peso, practicar esquí, etc... es posible que mi problema principal no vaya asociado a una alteración de los tejidos de mi rodilla si no a un error probabilístico en la decisión de la activación del programa dolor por parte del cerebro, que ha generado la correlación entre trote más allá de 15 minutos amenaza potencial de daño tisular. Y del mismo modo que la banda sonora de la escena que comentaba antes puede hacernos llegar a una conclusión equivocada, una interpretación incorrecta de la situación puede complicarnos mucho la existencia.

Sabemos que además del proceso inflamatorio al que pueden verse sometidos los tejidos en la respuesta del programa dolor, suele haber una sensibilización del sistema nervioso. Actitudes, creencias, comportamientos, el entorno, todo participa en el proceso de filtrado por el que cualquier estímulo pasa antes de llegar a la consciencia. Si nuestra rodilla nos impide disfrutar del viaje que teníamos programado, nos incapacita para realizar las actividades físicas que nos mantienen serenos y calmados tras nuestra ardua jornada laboral, si además puede suponer una complicación de cara a realizar nuestras tareas, si a nuestro padre eso mismo lo acabó llevando a quirófano y no tuvo más que complicaciones desde entonces... la respuesta estará condicionada negativamente seguro. Tenemos una mayor predisposición a incrementar la sensibilización del sistema nervioso y por tanto facilitar la respuesta del programa dolor.

Por tanto, debemos ser conscientes que el proceso de aprendizaje y la cultura son fundamentales para desenvolvernos correctamente y evitan nuestra exposición a agentes potencialmente peligrosos, pero pueden condicionar respuestas exageradas o erróneas debido a una probabilidad que puede resultar o no en acierto. Siendo conscientes de esto, seguramente nos ahorraremos mucho sufrimiento.

Guía práctica del perfecto incompente/creador de complicaciones

2012-01-23T00:49:00.003+01:00

Se tiene a protocolizar y es importante que exista un "modus operandi" estándar sobre el cual pueda regirse la praxis del profesional sanitario. Del mismo modo que hay un código deontológico propongo crear esta entrada a modo de guía o consejos varios para que el profesional sanitario se convierta en un verdadero incompetente. Estos son los pasos a seguir. Entienda el lector que esto tan solo es un boceto y todavía debe mejorarse y completarse por lo que desde aquí invito al lector a que en la sección "comentarios" aporte lo que considera que falta o hay que mejorar. Sin más dilación les dejo con mi propuesta:

Siéntese tras una oronda mesa, a poder ser en una silla a una altura considerablemente superior a la del paciente. Intente no apartar la mirada de la pantalla del ordenador durante el proceso de la entrevista. Transmita durante todo el tiempo que pasa con el paciente nº X (su nombre es irrelevante) la sensación de que le importa muy poco lo que le cuenta, que le parece un/a loco/a histérico/a y exhagerado/a. Muestre su lado más inhumano. La empatía es una muestra de debilidad. Ocúltela bajo una tez inmutable. En la medida de lo posible evite el contacto con el paciente. Interrúmpale constantemente para poner en su boca lo que usted quiere que le diga. Mueva su cabeza de un lado a otro y ponga cara de preocupación cuando le enseñe el informe de la resonancia magnética. Puede incluso golpearse con la palma de la mano en la frente mientras sostiene al trasluz la imagen. Acuérdese de espetar frases lapidarias del tipo “va usted a quedarse en silla de ruedas por culpa de las hernias” o “usted debe abandonar todo tipo de actividad física y ponerse hielo después de trabajar mientras mantiene las piernas en alto”.

Una vez finalizada la entrevista decida el tratamiento si contar con el paciente. De hecho intente explicarle lo menos posible. Cuanto menos sepa acerca de qué le acontece y qué puede él hacer para mejorar su condición, mejor. Es importante que quede constancia de lo poco relevante que es su papel en el tratamiento. Debe sentirse un mero espectador que nada puede hacer más que contar con su experta ayuda. No necesita saber de anatomía, fisiología o patología. El paciente no es un estudiante. No pierda tiempo en detallar cosas que por supuesto no va a entender el paciente. Sí es importante que conozca su etiqueta diagnóstica. Cuanto más rebuscada y peor suene, mejor que mejor. No importa que los síntomas y la resonancia magnética no tenga una correlación clínica. Puede usted hipotetizar como el Dr. House frente a su pizarra de cristal.

No olvide hacer hincapié en la cronicidad del proceso. Cualquier patología por nimia que pueda parecer puede complicarse y cronificarse obligando al paciente a tener que vivir subyugado al dolor. ¡Casi lo olvido! Es de importancia capital que quede completamente claro que dolor significa que los tejidos están dañados. Existe lesión tisular, inflamación y necrosis y eso se traduce en dolor. El único dolor que no tiene una relación directa con los tejidos es el psicológico. Debe usted repetir muchas veces la palabra psicológico intentando sostener un tono despectivo cada vez que la pronuncie. Sus esfuerzos deben centrarse por tanto en el tratamiento del daño presente (que suele observarse en las radiografías, RMN y en la imaginación del especialista).

Vuelva a citar al paciente de manera periódica puesto que él depende enteramente de usted. Acuérdese de reñirle y echarle en cara cosas la próxima vez que acuda a consulta. Si no mejora siempre es culpa del paciente que no quiere mejorar. Recuérdele lo letal de su proceso. Nunca más va a ser quien era. No va a poder seguir practicando deporte, solo aquagym, pilates o natación (da lo mismo en qué consistan esas tres actividades... recoméndelas siempre). El deporte es malo. La actividad física es mala y el trabajo es malo. Si el paciente esta dolorido, debe hacer reposo. Da lo mismo que el sustento de su familia dependa de su trabajo. Si usted considera que debe reposar, debe reposar (que para eso usted es el experto).

Insisto una vez más en lo de daño y dolor. Es un concepto que tiene que quedarle claro a su paciente, especialmente en pacientes que presenten historias con dolor de larga evolución, Éste se debe a alguna alteración estructural que no han sabido diagnosticarle antes y solo usted es capaz de relacionar. Para su tratamiento apóyese en terapias alternativas que presenten una evidencia muy pobre. La homeopatía es ideal porque pese a que su principio teórico es insostenible, mola mogollón. Y si usted como especialista utiliza la homeopatía, le convierte en un especialista guay.

Como posibilidad, puede recomendar al paciente que ingrese en una asociación de afectados y afligidos por un mal como el que presenta el paciente. Busque un grupo de terapia donde, a poder ser, los enfermos cuenten sus limitaciones en voz alta para que todos sean consciente de cómo van a acabar y les manden panfletos informativos sobre las últimas investigaciones del laboratorio del Dr. Bacterio para el tratamiento de su incurable enfermedad. Aconséjele también que compre chismes inútiles como una manta para aplicarse magnetoterapia en casa, una pulsera que le mantenga conectado al pulso del núcleo de la Tierra (patente pendiente, no os paséis de listos) o cualquier absurdez que parezca un timo y además resulte serlo.

Abuso, sobreuso, cantidad de carga y paseo por la montaña (GR10Xtrem)

2012-01-16T20:18:00.003+01:00

Este sábado tuve una “aventura” (o locura, depende del lector) consistente en un ultratrail de montaña. La prueba en cuestión era una carrera de 93 kms. de montaña con un desnivel acumularo de 6.800 m. y un perfil como el que sigue:

Mi intención en esta entrada no es hacer una crónica de la carrera propiamente dicha, si no profundizar en aspectos relevantes desde un punto de vista “científico-sanitario”. El motivo que me condujo a iniciar esta andadura lo narré en el reto de cero a cien, pero simplemente por refrescar, lo que buscaba era ponerme en la piel de alguien a quien le supera la aventura antes de planteársela siquiera.

Es óbice comenzar diciendo que mi entrenador (y preparador físico) hizo una muy buena planificación durante 10 meses para llegar preparado a esta carrera pero mi mala gestión de mi tiempo hizo que no la cumpliera como hubiera debido en los plazos acordados. Esto significa que la fase específica de entrenamiento de montaña fue insuficiente y no cumplí con los objetivos marcados y aquí entramos en uno de los primeros puntos a tener en cuenta.

Hay dos variables muy interesantes desde el punto de vista de la biomecánica que son la cantidad de carga y la capacidad de carga. Un tejido X puede soportar una cantidad de carga Y antes de sufrir un daño. Es un modelo que siempre nos han enseñado con una goma. Tiene una capacidad de carga que el permite adaptarse a un estiramiento Y. Una vez superada la capacidad de carga, existe un daño irreparable que impide que recupere su forma original (no estoy hablando de dolor. Es un modelo físico teórico).

La fase de readaptación funcional implica, entre otras, una adaptación progresiva a la carga. Y esto supone una adaptación de los tejidos desde un punto de vista “periferalista” pero también una adaptación del sistema nervioso y por ende del cerebro. Sería algo así como crear un estímulo de baja amplitud que no genere una respuesta defensiva: “parece que no es para tanto” e ir incrementado poco a poco la cantidad de carga hasta “normalizarla”.

Pues bien, pese a que mi estado de forma es bastante aceptable hoy por hoy, la ausencia de fase de transición a carrera de montaña supuso un grave inconveniente. Hacía un par de semanas que notaba puntualmente una molestia en la cara anterior de mi rodilla izquierda. No me molestaba al correr, no me molestaba en las actividades de la vida diaria, simplemente algunos días amanecía con ella y ese día hacer una flexión completa (cuclillas) me resultaba incómodo. Hasta ese punto: “en casa de herrero cuchillo de palo”. Nada de nada. No suponía una amenaza para mis entrenamientos.

El sábado, tras 30 kilómetros la rodilla comenzó a manifestarse en forma de un dolor soportable en la cara anterior cuando descendía al trote. No molestaba nada en ascensos o llanos. Si la bajada era moderada tampoco. Cuando la inclinación era mayor el dolor se intensificaba. Tanto que pasado el kilómetro 35 comencé a plantearme que no iba a poder terminar.

Parada en el punto de avituallamiento para comer. Tras quince minutos continuamos la aventura. Seguimos rodando por una zona de llano bastante larga por lo que vuelvo a disfrutar de la carrera. Llegados al kilómetro 52 una nueva bajada hace que la intensidad del dolor sea de un 8/10. Maldigo cada metro en descenso. Me planteo tirarme al suelo y rodar cual croqueta para evitar seguir cargando en mi cada vez más maltrecha rodilla. El kilómetro 59 se convierte en una verdadera pesadilla. Me agarro a lo que puedo para intentar no apoyar el pie en el suelo. La mecánica de mi marcha se ha vuelto tan sumamente aberrante que estoy convencido de que en los talones me he hecho dos ampollas del tamaño del pulgar (hecho confirmado una vez me quité las zapatillas). Tardamos prácticamente una hora en hacer ese tramo. A mi se me hizo eterno. Mi cuñado y compañero de aventura no dejaba de repetirme que nos retiráramos en el 60, pero quería seguir. Me hacía muchísima ilusión acabar pese a que no me jugaba nada. Estaba convencido que el problema era un síndrome femoro-patelar y no pensaba que fuera a traer ninguna consecuencia más allá del dolor que estaba sufriendo continuar unos kilómetros más (30 en ese punto).

Llegamos al punto de control y nos dicen que vamos fuera de tiempo (nos pasó factura esa bajada inacabable) pero que llevamos buen ritmo. Podemos seguir si queremos. Así lo hacemos, pero tres kilómetros después somos interceptados por “el corredor escoba”. Una suerte de juez que se encarga de hacer que no disfrutes de una travesía por la montaña porque sientes su yugo sobre ti durante todo el trayecto. Siento que él y su compañero están mirando con atención mi acusada cojera. Me preguntan si puedo seguir y digo que por supuesto. Me piden que acelere el ritmo porque vamos muy justos de tiempo para entrar en el siguiente control. Lo intento pero mi cerebro considera que no es una buena elección. Dolor 9/10. Consciente de la situación nos quedan dos opciones: salir de la carrera y seguir a nuestra cuenta y riesgo, lo que implica que tanto si llegamos como si no, no tenemos forma de volver a nuestro punto de partida, o bien abandonar, lo que implica tener que llegar al siguiente punto de control, en este caso en el kilómetro 80, para allí retirarnos y que nos acerquen al punto final donde nos espera el autobús.

La amenaza de daño potencial estaba tan justificada para el sistema evaluativo que cada nuevo apoyo del pie en el suelo era un castigo. Llegar hasta el avituallamiento del 80 se convirtió en una lucha interna. Por una parte me planteaba “¿Por qué te has hecho esto? ¿Valía la pena ir contra toda la gente que te insistió en que esto no valía la pena?”. Lo cierto es que no me arrepiento en absoluto de haberme sometido a dicha prueba. No creo que vuelvan a verme por allí, pero me gustó experimentar lo que experimenté durante la misma.

Llego como puedo al mi último avituallamiento (como puedo es acompañado de un bastón con una marcha al estilo “Dr. House”. Km. 80 y fin de la aventura. Buenas sensaciones (hasta que paré, momento en el cual un sueño letal se apoderó de mi). Me encontraba mejor de lo que esperaba. De hecho, al día siguiente notaba las piernas cansadas pero ninguna molestia en ninguna parte. Curioso. Hay que hablar entonces de la amenaza de daño y la alerta nociceptiva. Pero en otra entrada. Ahora a disfrutar de un merecido descanso.

ROL DEL ENFERMO (O PONTE TÚ EN MI LUGAR)

2012-01-09T17:33:00.001+01:00

Siguiendo la línea de la entrada del otro día, el jueves pasé mi único día de “permiso” (vacaciones) en la sala de espera de urgencias del hospital. Y digo pasé el día porque transcurrieron 7 horas desde que entré hasta que salí de allí. Tuve tiempo para leer y tiempo para meditar. Volví al tema de la indefensión. ¿Por qué uno se siente así cuando enferma? ¿Por qué nos hacemos tan pequeños?

Lo cierto es que lo desconocido asusta. Cuando suena la alarma aparece una actitud defensiva. La sangre es muy alarmante. La sangre de uno mismo, mucho más. Al parecer tuve un sangrado intestinal. Todas mis alarmas se encendieron no por lo que estaba sucediendo si no por lo que iba a suceder: “si no se corta tendrán que medicarme. Los corticoides me alteran el sueño, estoy más irascible, se me hincha mucho la cara... además mi ritmo de entrenamientos tendría que cambiar. ¡No puedo ir a la carrera del fin de semana, supuesto objetivo del entrenamiento que comencé en marzo!...” y claro, la cabeza va muy rápida. Ahora a llamar al equipo de digestivo que me lleva y a seguir el procedimiento: “a urgencias”.

Primero pasé por una enfermera bastante cansada que me tomó la tensión, temperatura y me sometió a unas preguntas sencillas. A la sala de espera. Primera visita con la doctora. Analítica y placa. A la sala de espera. Me realizan ambas pruebas. A la sala de espera. Segunda visita con la doctora. Más pruebas. A la sala de espera hasta que baje la de digestivo. Entro con ella y me repite alguna de las pruebas que me han realizado ya anteriormente. A la sala de espera a que hable con la primera doctora y hagan la pauta de tratamiento. Sala de espera. No me llaman. Siguen sin llamarme. ¡Ups! Se les ha olvidado que ya han procesado el alta y ya no aparezco en el ordenador. Me dan la hoja y ya puedo irme (hasta que mañana vaya a que me vean en mi servicio).

La conclusión, a la espera de que me vea “mi doctora”, es que no se trata de un brote inflamatorio y por tanto no preciso medicación. Respiro con tranquilidad pero con cierta desconfianza puesto que todavía no esta cantada la victoria. Y eso me demuestra que mi cabeza ha ido demasiado deprisa. Y yo soy consciente de lo que me sucede. Tengo nociones de cómo me afecta “mi enfermedad”. No soy muy alarmista porque no me afecta apenas en mi vida. Pero cuando lo hace, cuando tengo un “episodio”, lo cierto es que me limita mucho, especialmente el dolor, que me dificulta levantarme de la cama.

El dolor es horrible. Soy consciente de su importancia. Tengo bastante claro su mecanismo de acción, entiendo cómo se modula, pero cuando acucia es exasperante. Como terapeuta intento ponerme en la piel del paciente que acude a mi consulta. Intento entenderle y respeto siempre su historia y la forma en que la vive. Es muy fácil dar consejos desde fuera. Torear desde la barrera esta chupado. El problema viene cuando uno se planta delante del toro.

Cada vez más veo gente con patología de larga evolución, muchas asociadas por su facultativo a procesos de sensibilización central y en muchos casos con una grandísima batería de pruebas que descartan la implicación de factores anátomo-patológicos. Es decir, patología aparentemente no asociada a daño tisular (de la que habla Arturo), en la cual sí existen alteraciones del movimiento pero no un “comportamiento mecánico”. Me hablan de sus dificultades para poder afrontar el día a día. De cómo una tarea sencilla se convierte en muy complicada. De las limitaciones que sufren en su calidad de vida a consecuencia del dolor. Y entiendo que es desolador.

Conozco a muchos compañeros que critican a ese tipo de pacientes como “simuladores, exageradores o gente que busca llamar la atención”. Es curioso que no opinen del mismo modo de quien tiene una alergia alimentaria. Pero lo cierto es que un paciente, un padeciente, un enfermo, es una persona que sufre. Y la búsqueda de una abolición del dolor, de un diagnóstico, de una posibilidad de tratamiento pasa por un proceso de indefensión mayor o menor en el cual pones tu confianza y tu salud en las manos de otro.

Además de nuestra obligación como profesionales respecto al trato con el paciente, hemos de ser consciente la situación por la que pasa aquel que viene a visitarnos. Hoy por hoy no hay demasiada gente con ganas de perder tiempo y dinero en algo imaginario. Quien acude a consulta lo hace porque tiene algo que le empuja a buscar remedio y es importante que sepamos entender su situación a la hora de plantear y dosificar el tratamiento.

¿Publicidad engañosa?, ¿ignorancia? o ¿tonto es el que dice tonterías?

2012-01-04T12:30:00.003+01:00

“Un gran poder conlleva una gran responsabilidad”. Un profesional tiene una serie de obligaciones para con su profesión, sus compañeros y sus clientes. En este caso, del mismo modo que el otro día hablábamos del trato con el paciente, de la empatía, hoy quiero hablar de la “competencia” o ese estúpido afán por pisar al que antaño fue “compañero” y ahora es un “rival de la competencia”.

Yo he crecido como profesional gracias a muchos compañeros que me han ido orientando, me han ayudado, me han enseñado... gracias a gente que ha compartido conmigo lo mucho o poco que sabía. Creo que es la base y enriquece a cualquier colectivo. Aquí en la clínica hemos tenido mucha gente en prácticas, cosa que muchas veces es un inconveniente (hablaremos sobre ello si queréis), simple y sencillamente porque si podemos aportar algo a nuestra profesión lo haremos. Y si conseguimos que X personas trabajen “mejor”, con más recursos, con más conocimientos, pues nos repercute a todos. Si la gente confunde al fisioterapeuta con el “pelagatos” o “friegaespaldas” porque hay mucha gente que se dedica única y exclusivamente a fregar espaldas sin ningún criterio, es lógico que la confusión exista. Si durante mi existencia me he topado con tres enfermeras y las tres han sido majísimas, puedo caer en la simple confusión de pensar que todas las enfermeras son majas (y creédme, hay muchas majísimas, como mi hermana, pero hay cada cardo por ahí... como en todo).

Soy un gran defensor de la inteligencia colectiva y esto del 2.0 me lo refuerza cada día. He tenido la gran fortuna de topar con un grupo de gente súper colaboradora y participativa. Así da gusto. Si todos los fisios fueran iguales la gente tendría la sensación de que el colectivo de fisioterapeutas es así. Por eso pienso que lo mejor es que unos y otros colaboremos en beneficio de todos. También pienso que no debería haber guerras y no existir el hambre... así que posiblemente “Heidi” me haya marcado demasiado en mi infancia y hay determinadas cosas que me “chocan frontalmente”.

Entiendo que el “marketing” en un negocio pase por intentar destacar sobre “la competencia”. Ahora parece que se lleva mucho lo “emocional” y todos tiramos del eslogan de “te sentirás a gusto, te sentirás bien”, “yes we can”, “impossible is nothing” y demás. Comprendo que uno en su web se diferencia apelando a lo que le decía a uno su abuela de pequeño respecto a que es “el más guapo, el más listo y el mejor del mundo mundial”. Uno tira de currículum y cual pavo real muestra sus cursos y fotos de sitios donde ha estado, porque parece que a la gente eso le gusta: “me trata el fisio del valdepeñas f.c”, “es el fisio del primo de la portera de la Estéban”...

Lo que no me parece ético, ni profesional, es el hecho de desprestigiar al otro con el típico recurso de “lo mío no solo es mejor, es mucho mejor que lo que hace fulanito, que no vale para nada”. Me enciendo conforme escribo... “¡Uno, dos y tres... cuatro, cinco y seis... yo me calmaré, todos lo veréis...!” (respiro). Mejor. Pues como iba diciendo, el otro día en twitter por medio de una compañera me llega la siguiente imagen:

Y ¿qué queréis que os diga? Me genera muchas reacciones diferentes. Por una parte, me causa cierta risa, porque me parece bastante ridícula e infantil una comparativa de ese estilo. Por otro lado siento lástima, porque me da pena que una persona pueda llegar a pensar así, porque demuestra un gran desconocimiento de lo que es la fisioterapia, y, que le pase a mi tía abuela, que la mujer tampoco tiene muy claro qué es un fontanero, lo entiendo, pero que le pase a un fisioterapeuta... ¡malo!

Hemos vivido durante mucho tiempo un enfrentamiento “interno” fisioterapeutas y fisioterapeutas que han cursado un postgrado en osteopatía. Y este problema muchas veces ha venido fruto de una especie de “complejo de divinidad” infundado en muchas escuelas de osteopatía que, entiendo que a lo mejor hace 10 años tenía “algo” de base porque efectivamente la diplomatura de fisioterapia no destacaba (hablo de mi experiencia) por su extensa formación en el abordaje de la terapia manual, no. Pero que hoy por hoy en un congreso un compañero hable de una maniobra de manipulación y le añada la coletilla “osteopática”, pues no lo acabo de asimilar.

Y mira que entiendo perfectamente que uno quiera amortizar su inversión. “Me he gastado X en formación y tengo que rentabilizarlo”. Correcto. Pero siguiendo con aquello de la “crisis de identidad”, creo que hoy por hoy el fisioterapeuta español no necesita a la osteopatía para poder llevar a cabo un buen trabajo. Ya hemos hablado del tema en otras entradas y en otros blogs así que no voy a repetirme.

Si volvéis a mirar la foto... “¡Uno, dos y tres... cuatro, cinco y seis... yo me calmaré, todos lo veréis...!” (respiro). Mejor (creo).Si volvéis a mirar la foto se esta dando una información engañosa al público. Se le esta dando a entender que el abordaje que realiza el osteópata es mejor, más efectivo. ¿En base a qué se hace esta afirmación? ¿Desconocimiento/ignorancia? ¿Estrategia de mercado ergo publicidad engañosa?

¿Yo trato a mis pacientes en grupos protocolizados? ¿Dedico apenas 10 minutos al paciente y mi tratamiento no es individualizado? ¿No uso mis manos?... ¿Pero con quién os estáis comparando? ¿Donde ponía Fisioterapia/RHB os referís a la que hacen en la parte más septentrional de Uganda? De verdad que alucino.

Pretendemos mejorar la identidad profesional. Intentamos mejorar la base de nuestro conocimiento. Queremos ofrecer una imagen de profesión sanitaria actualizada, de colectivo cohesionado... este tipo de imágenes deben ser anecdóticas. Esto no puede venderse en ninguna escuela de ninguna formación. Ese tipo de actitud no beneficia absolutamente a nadie. Seamos humildes, seamos profesionales y seamos colectivo.

Fisioterapia basada en la ciencia, ciencia basada en la evidencia y evidencia basada en ¿qué?

2012-01-02T08:54:00.003+01:00

“Penduleamos”. Tendemos a ir de un extremo al otro de la balanza con demasiada facilidad. Las modas nos arrastran, o mejor dicho, nos dejamos arrastrar por las modas. Y suele suceder que renunciamos a nuestro fuero para adaptarnos completamente a lo nuevo, hasta que, pasado un tiempo, poco a poco dejamos de lado el extremismo de lo nuevo y verdaderamente integramos el nuevo conocimiento en nuestra manera de proceder.

Esto sucede en todos los ámbitos. Pasa cuando realizamos una nueva formación y pasa cuando surge una nueva corriente de pensamiento. En esta entrada quiero hablar del proceso que vive la fisioterapia con la evidencia científica. La fisioterapia ha sido tachada por el resto de sectores sanitarios en muchas ocasiones como una pseudo-ciencia debido a la falta de aval científico en nuestro proceder. Recuerdo perfectamente unas Jornadas de Traumatología Deportiva en la Autoridad Portuaria de Valencia (hará ahora un par de años), donde se organizó una especie de mesa de debate entre traumatólogos deportivos y fisioterapeutas, donde se nos echó en cara la falta de rigor a la hora de aplicar los tratamientos, la falta de estudios que avalaran el uso de las técnicas y equipos que usamos en consulta, que fuéramos una profesión que se regía por el ensayo error y aplicábamos tratamientos que eran propios de la medicina y tomábamos como nuestros sin tener la capacidad de aplicarlos (en este caso hablaron en concreto de las infiltraciones). Nos soltaron alguna joya más como que necesitábamos una prescripción médica para poder aplicar el tratamiento que ellos pautaran y que por supuesto debía ir acompañado de un diagnóstico médico... (dejamos esto para otra entrada si os parece...).

El caso es que efectivamente la fisioterapia (hablo de la que yo conozco) durante demasiado tiempo se ha regido por el “a mi me funciona” y esto ha propiciado que hayan surgido cientos de cursos donde cualquier vendedor de motos con un poco de visión de mercado ha ideado una grandísima bola de humo que respalda lo que él considera que a él le funciona. No hay necesidad de demostrarle nada a nadie. Y es aquí donde aparece el primer problema. El fisioterapeuta “medio” no tiene la menor idea de evidencia científica. Se nos llena la boca cuando hablamos de “Fisioterapia basada en la evidencia” pero la mayoría no sabemos leer un estudio. No sabemos interpretarlo. No tenemos la menor idea de cuándo leemos algo de calidad y cuándo leemos “simplemente” poesía.

Y el cambio de paradigma es fundamental. Asumimos trabajar decidiendo en base a un uso racional, explícito, juicioso y actualizado de los mejores datos objetivos aplicados al tratamiento de cada paciente, es, obviamente el modelo a seguir. La medicina basada en la evidencia es un avance. Solo hay que mirar atrás y pensar en las “sangrías” que durante tantísimo tiempo fueron aplicadas en base a la creencia y no a la ciencia. La historia de la medicina actual esta plagada de situaciones que hoy nos parecen increíbles pero que hasta hace no demasiado eran el día a día. El uso de guantes en quirófano es de cerca de 1900, el hecho de lavarse las manos antes de atender un parto o una cirugía no llegó hasta pasado 1860...

Ahora es lógico que exijamos ciencia a nuestra manera de proceder. Ya no “todo vale” porque “a mi me funciona”. Hay que demostrar que la actuación terapéutica tiene un mecanismo de acción más allá del placebo. Para ello la evidencia científica cuenta con un sistema jerarquizado basado en las pruebas o estudios de investigación, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terapéutica.

Aquí viene el problema principal. Copio y pego de “Arco”, que pese a que es clínico y considera sus conocimientos en la materia como “nivel usuario”, tiene mucho que enseñarnos:

“El problema de la investigación en fisioterapia, parte principalmente de falta de muestras homogéneas para poder comparar abordajes, pero sobre todo de estudios que validen diagnósticos. Hay controversia hoy en día sobre si los RCT (estudios aleatorios controlados) son los apropiados para demostrar la eficacia de un tratamiento, o la superioridad con respecto a otro, precisamente por lo difícil de controlar lo alostático, a la par que lo homeostático.

Pero principalmente, el problema es ¿qué medimos? Si hay hasta 17 definiciones diferentes de lo que es un síndrome de cola de caballo, cómo vamos a hacer un estudio donde veamos las pruebas diagnósticas clínicas para ello? Si a día de hoy no está claro qué es una ciática (no hay un consenso), ¿cómo vamos a definir la población diana y por lo tanto conseguir una muestra? Si el síndrome del piramidal es algo de lo que se habla, pero tampoco hay ninguna evidencia científica sobre su diagnóstico, y la que hay niega lo que conocemos como signos de la misma?

[...] la técnica es lo de menos, es quién se beneficia de la misma, y esa pregunta a día de hoy no tienen respuesta. Hay reglas de predicción clínica que intentan reconocer esos tipos de pacientes que se puedan beneficiar de un ejercicio específico, de una manipulación o de establización, pero a día de hoy no han mostrado validez.”

[...] con mala investigación no me refiero a la metodología sino a lo que se investiga, a las premisas, a las muestras. Intentamos sobre todo investigar el efecto de una técnica específica en un problema inespecífico, e incluso comparar 2 técnicas específicas en una muestra heterogénea o en un problema inespecífico. Resultado, no concluyentes o no evidencia de. Eso es mala investigación, aunque la metodología sea excelente."

Es decir, debemos promover la investigación y basar nuestra actuaciones en métodos y técnicas que demuestren tener el mayor nivel de evidencia disponible pero existen muchas limitaciones a la hora de realizar investigación. Y no solo en cuanto a los grupos heterogéneos. Muchas veces se investiga acerca de una técnica X y el que realiza la investigación es un absoluto desconocedor de dicha técnica. ¿Podemos valorar de manera objetiva el uso de un tape “Y” sin no sabemos aplicarlo? ¿La punción? ¿La centralización en base a diez extensiones lumbares?

El estudio de casos clínicos creo que es una fuente interesante de conocimiento pese a tener un nivel de evidencia III (recomendación C, favorable pero no concluyente). Una figura de referencia para mi, el señor Bill Vicenzino, esta dotando de cuerpo sólido de conocimiento las movilizaciones con movimiento. Ha publicado en una revista como es el British journal of sports medicine, lo que viene a decir que se puede realizar investigación de calidad controlando correctamente las variables. En el caso de la epicondilalgia, las variables empleadas para formar parte del grupo de estudio están muy parametrizadas. No todo dolor lateral de codo es una epicondilalgia y eso permite valorar en qué grupo de pacientes funciona y de qué forma.

Insisto en que soy un absoluto ignorante en la materia. Una de mis tareas pendientes es realizar estudios de postgrado con la intención de acceder al tercer ciclo y poder conocer completamente ese mundo que es el de la investigación (y a poder ser, aportar mi granito de arena, quién sabe). El caso es que como siempre aprendo tanto con vuestras aportaciones he querido sacar el tema a la palestra para que hablemos al respecto. Sabed perdonar mis incoherencias o posibles errores al respecto. Una última reflexión a la que ya hice mención en una entrada por medio de un enlace pero que ahora pego aquí directamente. Es un comentario que se hizo en el blog "Fisioterapia y Salud-os" en la entrada "Osteopatía y fisioterapia o fisioterapia y osteopatía".

"La medicina basada en la evidencia tiene estas cosas. Se llama ciencia a cualquier idiotez. Es posible que muchos conozcáis la revisión Cochrane sobre el rezo intercesor (lo eficaz que es rezar por otro para que se cure). La evidencia es ciega. Últimamente hay interés, por ejemplo, en la utilización del TENS en el tibial posterior para tratar la incontinencia fecal. Se puede estudiar cualquier cosa: el padrenuestro frente al avemaría para el intestino irritable, la eficacia de contemplar atardeceres como tratamiento de la hepatitis crónica o dar palmadas como tratamiento del estrés. La evidencia es tonta. Por eso muchos tontos se apuntan a la evidencia, investigan tonterías y creen que hacen ciencia. Pero la ciencia es otra cosa. Puede haber Osteopatía basada en la evidencia pero nunca habrá Osteopatía basada en la ciencia."

Un saludo.

Hola Vicente soy tú... o ¡ya soy fisioterapeuta!, ¿y ahora qué?

2011-12-30T09:57:00.003+01:00

“Hola Vicente soy tú. Tú mismo dentro de diez años. Sí, sí, escúchame. No te agobies con los exámenes. Te va a ir bien y trabajarás en lo que te gusta. Y créeme, con el paso del tiempo, cada vez te gustará más. No te preocupes por esa sensación de no saber absolutamente nada. Los cursos de postgrado, el trato con el paciente y sobre todo la experiencia te irán haciendo sentir cada vez más seguro en consulta. La rama deportiva es muy interesante y como fue lo que te motivó a empezar esto, te recomiendo que pases por ahí, pero has de ser consciente que pocos pueden vivir del deporte de élite y que requiere mucho sacrificio: entrenamientos mañana y tarde, viajes fines de semana alternos, campeonatos... además, si lo que te gusta es el trato con la gente acaba siendo un poco “repetitivo”. Los mismos jugadores, las mismas bromas... pasa el tiempo, creces, cada vez te parecen más “críos” y la dinámica acaba cansando, pero has de vivirlo para darte cuenta que a ti no es lo que te llena.

El mercado laboral esta muy complicado. Las alternativas que se contemplan siempre en un primer momento son: Francia (y los dos sabemos que no nos apetece nada dejar atrás a la familia), montar una consulta (¿nada más acabar?... complicado) o buscar trabajo donde sea. Empezarás con lo primero y eso te permitirá conocer de primera mano cómo se trabaja en una mutua, una pequeña clínica privada y un equipo deportivo. Créeme si te digo que acabarás combinando el ámbito privado y el docente (tiempo al tiempo). La limitación de trabajar para otros es que no siempre te permiten “crecer” en el aspecto que te interesa: no puedes pinchar, no puedes usar esos ganchos...así que, emprendedor que es uno, acabarás a tu pesar con tu propia pequeña empresa. Siempre pensaste que el cocinero debe atender a los fogones y el metre el comedor... pues bien, no te quedará más remedio que hacer facturas y recortar gastos. Para ello, pese a que existe una grandísima saturación del mercado laboral y hay casi tantos centros de fisioterapia como bazares del todo a cien, si tienes claro lo que quieres no te va a quedar otra que arriesgar. Muchos, con el tiempo, te echarán en cara que ha sido gracias a los "papás" que te lo han pagado, pero eso es porque ahora los bancos ya no regalan el dinero como lo hacían antes y lo de que te avale el propio banco pues... como que ya no te avalan ni aportando más dinero del que quieres pedir... ¡aprovecha el momento!

La vida del autónomo no es fácil en absoluto pero la experiencia acumulada hasta la fecha será suficiente para que tengas soltura a la hora de tratar a los pacientes. Recuerda que nunca podrás dejar de hacer formación. No porque tengas que estar al día. Porque estás “enfermo” y no puedes dejar la fisioterapia ni para irte tranquilo a dormir. Tu cuñado, que se acabará licenciando en educación física (entre otras cosas) te hará la planificación de las carreras que vas a correr cada año (si hijo, al final correrás con asiduidad) y tú por tu parte tendrás tu planificación de congresos y cursos para el año... así de friki.

Hay muchísimos cursos en el mercado. La formación es un negocio y hay que saber escoger correctamente. Encontrarás centros donde se ofrece formación de mucha calidad como Forinfis (que desgraciadamente cerrará), Fortema y Zérapi. Harás cursos muy interesantes (como la formación Maitland, McKenzie, Mulligan...) pero también encontrarás cursos que te aportan más bien poco (Sohier, por ejemplo). Lo más importante es que te sientas cómodo con aquello que practicas puesto que vas a dedicarle muchas horas. Ojo al ADEIT de la UV que gracias a la gente de la SEFID vas a tener de nuevo formación de mucha calidad en Valencia.

Vivirás muchas “transiciones” como terapeuta y verás que durante diferentes etapas entrarás en una especie de bucle donde lo que dabas por sabido y entendías bien deja de tener mucho sentido, te sentirás confuso y comprobarás que cada día que pasa sabes un poco menos hasta que las piezas del puzzle encajan de nuevo. Es cíclico. Te acostumbrarás.

Una de las cosas que más te van a aportar a nivel tanto profesional como personal es internet. Gracias a él harás grandes amigos (océano-mar, c2rganchosforever) y conocerás nuevas formas de entender la salud. En concreto cuando después de leer “¿Por qué las cebras no tienen úlceras?” y conocer el “NOIgroup” y leer “Explain Pain” conozcas al Dr. Arturo Goicoechea (grandísimo hombre) sufrirás uno de esos debacles cerebrales de los que te he hablado antes. Tranquilo, te repondrás y muchas cosas empezarán a tener sentido. Prepárate para estudiar muchísimo el mundo de la neurociencia. Por cierto, acuérdate de grabar el documental ese del canal Odisea donde habla un neurocientífico indú del miembro fantasma que te hará falta para montar el puzzle (que lo habrás visto ya un par de veces pero sin el fenómeno “ajá”... ya me entenderás...).

Internet te dará a conocer también a un montón de compañeros que comparten de manera gratuita y sin complejos sus experiencias y pensamientos, su día a día gracias a sus blogs (tú también tendrás uno... intenta no descuidarlo demasiado). Atención especial a "Arturo Goicoechea", "Océano Mar", “Esto no tiene buena pinta”, “Fisioterapia y demás”, “Osteón Alaquàs”, “Fisioterapia en atención primaria”, “Moviment i salut”, "Fisioterapia y Salud-os", "Fisioterapia y fútbol" y muchos otros que irás conociendo con el tiempo. Allí aprenderás muchas cosas y mantendrás más viva si cabe esa llama incombustible (además de conocer proyectos muy interesante fruto del trabajo de la inteligencia colectiva).

Mi consejo es que ahora que empiezas te "peques" a gente que ya lleva tiempo en esto y te dejes guiar. La voz de la experiencia es siempre muy interesante de escuchar. Rodéate siempre de buenos profesionales y las cosa siempre te irán bien. No te agobies cuando oigas hablar de crisis. Entenderás a qué se refería Homer Simpson con eso de la "crisistunidad". Hay cabida para la fisioterapia en los centros deportivos. Habla con la gente de "Alfa fisioterapia" (¡qué grande esa gente!). Ya entenderas eso del espíritu de "superación".

¡Ah! España ganará el mundia, pero te importa un carajo porque el fútbol te la trae al pairo... eso no va a cambiar con los años.

Cosa de enfermos, enfermedades y sanitarios

2011-12-27T13:14:00.002+01:00

Me llama la atención que surjan “movimientos” pro-mejora de la atención del paciente. Y me llama la atención sencillamente porque creo que es algo que a día de hoy debería ser completamente innecesario. Sabiendo lo que sabemos, el profesional sanitario debería saber el efecto que produce, las expectativas que genera, las consecuencias que tiene lo que le dice al paciente, cómo se lo dice...

Trabajo en un ámbito de actuación con un marco diferente. En “la privada”, y más en clínicas pequeñas como la mía, somos un “restaurante familiar” y nuestro objetivo es que quien entra se sienta uno más en la mesa. Bajo un prisma profesional, intentamos que cada individuo se sienta ante todo cómodo y respetado, libre y a la vez partícipe. Procuramos que aquello que muchas veces se nos ha echado en cara de que un paciente no es “una rodilla” o “un hombro” sea completamente cierto.

Y es que en el ámbito sanitario una de las cosas más importantes es la empatía, que la RAE define como: “Identificación mental y afectiva de un sujeto con el estado de ánimo de otro.” Y que sería algo así como “poner en el pellejo del otro”. Y aquí otro punto de conflicto, puesto que el personal sanitario debe “escudarse” y no “entrometerse” en la vida del paciente puesto que de otro modo no sería sano ni objetivo en la toma de decisiones. Es cierto que muchos profesionales son incapaces de tratar a los miembros de su familia y prefieren que lo haga otro de su confianza. El hecho de que cada usuario se convierta en un familiar es algo metafórico (me adelanto a los comentarios), simbólico.

Yo, además de eterno estudiante de fisioterapia, soy “paciente crónico” con una minusvalía (“preciosa” palabra) del 41%. Eso significa que para llegar a un diagnóstico, en este caso “enfermo de Chron”, me han hecho muchas pruebas, he pasado por muchos profesionales diferentes y, durante el transcurso de “mi enfermedad”, me han ingresado casi una docena de veces (cirugía incluida). Y doy gracias por ello. Es fundamental conocer las dos caras de la moneda. Y yo he vivido de primera mano la diferencia sutil de quien te llama por tu nombre, o te saluda con una sonrisa después de estar 14 días asqueado en la cama de un hospital, a quien te pincha sin siquiera hablarte, enciende “los focos” que apuntan hacia la cara mientras duermes a las cuatro de la mañana para tomarte la temperatura.

Es importante conocer qué se siente al otro lado. El miedo, la incertidumbre, la indefensión. Cuando uno es desconocedor de qué le sucede, por qué le sucede, pone todas sus esperanzas en el señor/a con bata a la espera de obtener mejora, de sanar, de volver a la normalidad. Porque cuando uno se siente enfermo no puede hacer vida normal. Lo único que quiere es estar tumbado, tapado y en silencio. El programa enfermedad se activa para que los tejidos sanen y, del mismo modo que el sistema nervioso simpático actúa en el mecanismo de lucha-huída, el parasimpático se activa para dar lugar al reposo necesario para la correcta sanación de los tejidos. Al final es siempre lo mismo. Una amenaza potencial de daño consumado activa las alertas nociceptivas que activan el programa dolor.

Recuerdo a mis 17 años, absoluto desconocedor de qué demonios me sucedía jugando a fútbol en pleno “brote”, haciendo fuerza con el antebrazo para “sujetarme la pancha” y corriendo mientras me quejaba... pero sin dejar de jugar. Años después, en el momento que iba al baño y veía sangre en la taza del water, el mundo se me venía encima. Absoluto bajón. De nuevo enfermo. A pasar por todo otra vez. Entra en juego el factor “cultura”, experiencias aprendidas, mi pasado, los nuevos conocimientos respecto al tema... y entonces la manera de afrontarlo era diferente. Buscaba rápidamente a mi médico para que me medicara y me recetara cama hasta volver a la normalidad.

Me mandaron un tratamiento “de por vida” con inmunosupresores a los 25 años de edad. Una dosis tan baja que apenas hacía efecto según mi doctora, pero cuando intentaban subirla el hígado se sublevaba teniendo que bajarla al mes siguiente. Finalmente, tras una larga charla con mi doctora asumí dejar la medicación puesto que entendía que entre tomar una dosis “de mantenimiento” y no tomar nada tampoco había demasiado diferencia... ¿para qué entonces tener que tomarla?

Arturo en alguna ocasión ha categorizado el colón irritable como un proceso de sensibilización al igual que la migraña o la fibromialgia. Soy un completo desconocedor del tema, pero lo cierto es que “mi enfermedad” tiene muchísimo que ver con lo que él describe. Y con el tiempo he observado errores en los patrones de mi comportamiento que favorecían o facilitaban determinados desencadenantes y viceversa. Hoy puedo decir que me siento un sujeto total y completamente sano, pero que cuando en algún momento puntual siento algún “extraño” en “mi zona intervenida”, me acojono (disculpe el lector la expresión, pero es la que mejor define mi sensación). No trasciende más, pero cuando me cuesta levantarme de la cama por dolor, me hago pequeño y las cosas me cuestan mucho más. Y de nuevo agradezco esa sensación porque a veces se me olvida lo fácil que es “exigir” más esfuerzo a un paciente, enfadarme porque no ha entendido mi mensaje porque no he sabido explicárselo correctamente. Y no. No es solamente eso. Es que un sujeto enfermo no se siente como un sujeto sano, del mismo modo que un sujeto deprimido no se siente como un sujeto sano.

Y es cierto que el hecho de haber asumido ciertos cambios en la manera de interpretar mi afección han mejorado mucho mi calidad de vida. Y que con los avances en neurobiología he podido entender o dar base a muchas de las cosas que llevaba haciendo hace tiempo. Es importante que seamos conscientes que trabajamos con un sector de población muy particular, con gente que esta enferma. Y merecen, de nuevo, nuestro respecto, atención y profesionalidad, con un grado de empatía que nos permita saber cómo actuar y a qué se debe su miedo o su falta de movimiento.

Cuando viene algún estudiante a la clínica lo primero que quieren hacer el “pinchar”. Una de las técnicas posiblemente más atractivas para muchos sea la punción seca. Pues bien, para pinchar uno no debe olvidar la sensación de ser pinchado. Lo mismo con cualquier abordaje. Nosotros necesitamos saber si lo que siente nuestro paciente es o no normal.

Es fundamental empatizar en mayor o menor medida con quien tenemos enfrente para poder entendernos correctamente.

De límites, falta de consenso y el sistema de movimiento

2011-12-26T20:32:00.002+01:00

“La tragedia en la vida no consiste en no alcanzar tus metas. La tragedia en la vida consiste en no tener metas que alcanzar.”
Benjamin E. Mays

Uno de los problemas que veo yo en cuanto a la duda existencial del fisioterapeuta es la falta de definición de su parcela de trabajo o área de actuación. No esta claramente definida y ese “campo excesivamente abierto” da lugar al libre albedrío profesional. Cada uno se dedica a lo que más le apetece, porque, parece que tenemos claro que el nexo de unión es la sanidad. Somos profesionales sanitarios y como tales nos dedicamos a la promoción y recuperación de la salud de aquel que acude a nosotros. El problema viene a la hora de “aplicarlo” o llevar el concepto a la práctica. Esa falta de definición conlleva que uno trate al paciente mediante flores, brebajes, píldoras mágicas... cada uno en base a una verdad operativa inspirada por una corriente de pensamiento determinado. Sobre este tema hay una entrada sumamente recomendable de mi gran amigo y compañero océano mar y por tanto no voy a seguir en la misma línea argumental porque el se expresa mucho mejor que yo y hay que dejarle tiempo para que prosiga con su línea argumental. Pero sí que, aprovechando que Carlos va a hablar de un curso cuanto menos “misterioso”, quisiera intentar ubicar un poco nuestra desubicada cabeza.

Como absolutamente todo, nos movemos por las modas. En su momento la fisioterapia bebió de la osteopatía y la estructura predilecta fue la articulación. Luego el músculo volvió a ocupar un papel estelar que la fascia le arrebató posteriormente, la movilidad del sistema nervioso y ahora el cerebro y la red neuronal. Los “seguidores” entonces como técnica predilecta manipulaban, masajeaban, gancheaban, movilizaban, estiraban, inducían, pinchaban... y durante un tiempo “no hacían nada” (que diría José Mota). Hubo un breve lapso de tiempo en que algunos compañeros preconizaban el “hands-off” como estrategia de actuación ante determinado grupo de pacientes.

Estamos entendiendo e integrando el conocimiento sobre la red neuronal, sobre lo “BIO” que defiende Arturo incluyendo lo educacional, lo cultural, lo emocional además de lo estructural. Pese a que siempre hemos sido una profesión muy holística, lo hemos sido de una manera bastante mística y ahora parece que empezamos de verdad a incluir al individuo dentro de ese conjunto que parecía más una figura de “Lego” que un ser vivo. Y por ende, nuestros abordajes clínicos están evolucionando y cosas que antaño realizábamos en base a la intuición tienen ahora un sustrato teórico consistente basado en lo que la ciencia va evidenciando.

Pero creo que es necesario recalcar nuestro marco de actuación. Somos fisioterapeutas y nuestro cometido es el de restablecer/normalizar las alteraciones y disfunciones del movimiento. Y ese es nuestro sistema. Y eso implica muchísimas cosas porque el movimiento forma parte de la acción, que viene precedida por la percepción. Los sistemas se integran porque efectivamente somos un todo y no hay nada que no funcione bajo la incombustible batuta del cerebro. Pero no tratamos de manera exclusiva la percepción y evaluación del paciente, no nos dedicamos al ámbito emocional y no debemos extrapolar nuestra área de actuación en base a las modas. En breve saldrá a la televisión una serie donde un fisioterapeuta hará de peudo-para-psicólogo porque para mucha gente nuestra actuación es algo parecido a eso, porque verdaderamente hay fisioterapeutas que se dedican a eso.

Seguimos siendo parte de un conjunto (o deberíamos sentirnos parte de un conjunto). Seremos una pieza clave en la rehabilitación, pero nunca seremos los únicos (ni lo pretenderemos). Nuestra preocupación, de nuevo, la relacionada con la función, con la acción, en concreto, con el movimiento. Porque el fisioterapeuta no es ni debe ser el experto en dietas o en el uso de las mismas como herramienta terapéutica. Tampoco en la aplicación de fármacos (de los de verdad u homeopáticos), cristales, música...

Tenemos un sistema en el que centrarnos, unas herramientas diagnósticas válidas y un arsenal terapéutico amplio y cada vez más consensuado. Dicen que nos falta definirnos. Lo que falta es “conocimiento” y este debe promoverse desde las universidades. Lástima que allí hayan demasiados intereses creados (de los “crematísticos” que dice océano)... por suerte el colegio profesional no tiene de eso... (GLUP!)

Dependencia independentista pediente de independizarse (o locus de control interno)

2011-12-21T13:52:00.002+01:00

Uno de nuestros objetivos principales en consulta debe ser fomentar la autoeficacia, la autosuficiencia y la independencia respecto a la terapia y el terapeuta. Este es un tema “delicado” en el ámbito privado, puesto que afecta de manera más o menos directa al bolsillo a corto plazo.

La figura del especialista es controvertida. Lo hemos hablado en diferentes entradas y comentarios. “Los expertos”, como suele decir Arturo, son figuras de referencia en un campo. Pueden estar más o menos acertados, porque la ciencia avanza cada día y existen muchas corrientes de pensamiento diferentes respecto a un mismo asunto. Un individuo, cuando acude a un profesional sanitario en calidad de paciente, deposita en él su confianza y se dispone a seguir a “pies juntillas” el tratamiento (si encuentra, parafraseando a océano mar, respuesta satisfactoria en el mismo).

Existe un pensamiento generalizado de tratamiento mediante terapia pasiva, en la cual el paciente no tiene más que “dejarse hacer”. Este enfoque supone un grave error conceptual y ha sido favorecido en gran medida a consecuencia del “hermetismo” de la comunidad médica en general. No se solía dar apenas información al paciente y, por supuesto, era preferible que no hiciera nada más que lo que se le recomendase expresamente. De hecho, nuestro sistema sanitario suele recurrir, por falta de tiempo y muchas veces de recursos, a la “receta fácil”, farmacología y reposo.

Muchos casos clínicos están autolimitados y del mismo modo que han “aparecido” desaparecen sin dejar secuelas. El tiempo de evolución de cualquier patología es fundamental porque en poco tiempo se produce unas sensibilización periférica que acaba facilitando una sensibilización central. Hay cambios a las pocas horas de instauración y con el tiempo se van “complicando”.

Con el avance del conocimiento en el campo de las neurociencias hemos ido dando un sustrato teórico a algo que hacíamos por “coherencia” que era dotar de herramientas al paciente mediante ejercicios, explicarle nuestras hipótesis basadas en las verdades operativas para que fuera partícipe del tratamiento, que se hiciera responsable de su mejora.

Robert Sapolsky habla en su, para mi, genial libro, “¿Por qué las cebras no tienen úlceras?” de ensayos con ratas para medir el estrés y sus consecuencias en el organismo, de cómo varía el nivel de estrés en función de la “sensación” de poder ejercer algún tipo de control sobre tu situación. En concreto habla del caso de una jaula con el suelo electrificado en el cual dos ratas separadas por un muro, sufren descargas de manera aleatoria sin posibilidad de hacer nada al respecto. Posteriormente a una de las particiones de la jaula se le incluye una pequeña palanca que permite que al presionarla interrumpe el flujo de corriente en la totalidad de la jaula, es decir, ambas ratas dejan de sufrir de igual manera la dichosa corriente. Y en una tercera variante, desconectan el interruptor de manera que al presionarlo no sucede absolutamente nada.

 Pues bien, la rata que tiene la palanca en su parte de la celda tiene menos cambios fisiológicos debidos al estrés que la que no tiene posibilidad de interceder entre su destino y la corriente. De hecho, incluso cuando la palanca no tiene ningún efecto en la corriente, la rata que la presiona de manera desesperada intentando impedir que suceda lo inevitable muestra un nivel inferior de estrés que el autor relaciona con “¡Dios mío, si estoy padeciendo lo que estoy padeciendo pese a pulsar la dichosa palanquita, imagina la que me caería de no hacerlo!”.

Otros estudios de diferentes características se han llevado a cabo con pacientes que requieren altas dosis de analgésicos donde se les permite solicitarlos cuando los necesiten en lugar de tenerlos pautados y se ha observado que requieren menor cantidad de fármaco que los que lo tienen bajo orden médica.

Y ¿a dónde quiero llegar?. Pues quiero hablar del “locus de control interno”, que es lo contrario al “locus de control externo” donde esperamos (o damos por hecho) que alguien de fuera va a solucionar nuestro problema. Si explicamos correctamente y de manera que el paciente entienda qué es lo que vamos a hacerle y por qué, si le damos unas pautas y unas herramientas de trabajo y éste entiendo cómo y cuándo ha de realizarlas, en qué medida va a influir en su mejora, entonces conseguiremos que el paciente sea participativo, se sienta parte fundamental (que lo es) en su mejora, y fomentaremos una independencia que es de vital importancia.

Carlos en su última entrada hablaba de una hipotética conversación terapeuta-paciente haciendo mención expresamente (todo esto en base a lo que yo entendí, el autor puede tirar de mis orejas a gusto) al cambio necesario entre un paciente que “se deja hacer” y un terapeuta que quiere un tratamiento más eficaz que no se base en la aplicación de técnicas sin más, si no que incluya en primer lugar la pedagogía y participación de éste como pieza clave de su recuperación.

A mi me hizo pensar en la dependencia paciente-terapeuta. Hay paciente que pese a haber obtenido una completa mejoría insisten en una especie de “mantenimiento”, unas sesiones periódicas a modo de recordatorio, de “seguir estando bien”. Insisto en que al comienzo dije que es un tema polémico porque hay terapeutas que dicen que es bueno para el paciente y mejor para el bolsillo, pero, pese a que no debes negarle a un paciente la posibilidad de recibir tratamiento, uno debe dejar claro desde el comienzo y reforzarlo de manera periódica que lo mejor para una correcta evolución y evitar recidivas en el futuro es fomentar el automanejo, la autosuficiencia y la autoeficacia, bajo supervisión, pero sin dependencia.

Where is the limit? (¿Dónde está el límite?)

2011-12-14T02:51:00.002+01:00

En mi práctica clínica me he encontrado con muchísima gente diferente. Cada uno con sus creencias, actitudes, entorno, cultura... y con el tiempo he sabido valorar lo muchísimo (o “todísimo”) que influye en el sujeto. El hacer al paciente partícipe de su proceso de recuperación, dotarle no solo de herramientas, si no del control, es fundamental y demuestra mucho mejor resultado no solamente en padecientes de larga evolución si no en gente con patología de todo tipo.

He tenido la gran suerte de encontrar, gracias al “reto de cero a cien” a un grupo de gente con las ideas más claras de lo que puede parecer a simple vista, con los que comparto una misma filosofía de vida: ¿dónde está el límite?. ¿Hasta dónde somos capaces de llegar? ¿En qué momento podemos decir que hemos llegado a nuestro tope? “No, yo no soy capaz de...” ¿Por qué?

Si seguimos abordando de manera dual el binomio cuerpo-mente, podemos suponer que el límite viene marcado por nuestra “capacidad” para ejecutar una acción. Si no soy capaz de correr 80 kms. es porque mis articulaciones no están adaptadas a esa carga, mis músculos no soportarían hoy por hoy esa fatiga a la que los sometería, mi fisiología no ha sido previamente “enseñada” a responder ante ese tipo de situaciones. Pero... ¿y mi cabeza? Diariamente me encuentro con pacientes que me dicen: “no puedo correr más de cinco minutos...”. Cuando les preguntó que por qué, la mayoría no tienen un argumento razonable más allá del... “no se... simplemente no puedo”.

Con constancia, un entrenamiento bien guiado y supervisado por un profesional que nos planifique nuestra actividad en base a nuestros objetivos, podemos preparar nuestro andamiaje para cuantas “perrerías” nos propongamos. Además hace falta conocimiento. Uno debe ser consciente de que el límite lo marca uno mismo. Que lo que más dificulta nuestro avance son las zancadillas que nos ponemos nosotros mismos.

Cuando profundicé en el estudio de la pedagogía del dolor, en el área de la neurociencia, llegué a planteamientos y conclusiones muy similares a los que ésta gente se plantea. ¿Dónde esta el límite? Yo no se donde está el mío... pienso averiguarlo. Y tú, paciente, compañero o amigo se consciente de que tu límite solo lo fijas tú y seguro que con el trabajo adecuado eres capaz de superarlo.

Para la gente que quiera unirse al club, hoy miércoles 14 de diciembre tenemos previsto hacer una salida aquí en Valencia, desde el Saler (polideportivo de el Saler, nada que ver con el centro comercial de el Saler) a las 20.00. Estáis todos invitados. Lo único que se necesita es motivación y equipamiento (zapatillas, cortaviento que hará frío y un frontal porque no hay luz).

¿Sabes dónde está tu límite?

Objetivar resultados (o mediciones objetivas)

2011-12-09T12:59:00.009+01:00

Cuando empecé a correr, hacer 8 kms. era todo un “desafío”. Mis rodajes se fueron haciendo progresivamente más largos y finalmente, como dije hace poco, terminé mis primeros 42 kms. Cuando me pregunta algún paciente o me comenta algún amigo, muchos dicen: “¡qué barbaridad! ¡esa distancia es una locura! ¡demasiado tiempo para estar corriendo!”. Claro que luego veo las pruebas que llevan a cabo otros corredores, o nadadores, o ciclistas, o todo junto, y pienso “¡si eso no es nada!”. El sábado un grupo de apasionados se embarcó en un doble ironman clandestino: 7.600 m a nado, 360 kms. de bici y 84 kms. corriendo...

 Y esto quiero simplemente plasmarlo a modo de introducción para enlazarlo a colación del caso clínico con el que empecé hace dos entradas. No voy a extenderme ahora con el "relativismo", pero sí con la importancia capital de la objetivación relativa. Me gustaría hacer una reflexión acerca de la objetivación de mediciones. Es importante primero recordar el concepto de "verdad operativa" y "verdad verdadera" del que ya hablamos aquí. La hipótesis ("mi" hipótesis en base a la pruebas realizadas y los resultados obtenidos) es "alteración femoro-patelar". La forma de llegar a esa conclusión es: cuando testo la articulación F/P provoco sus síntomas, lo identifica como su dolor, la medición de la posición de la rótula me indica que existe una desviación lateral significativa, la EMG evidencia un "imbalance" VM-VL y, lo más importante para mi, el hecho de provocar cambios a nivel F/P por medio de movilización primero y tape posteriormente, condiciona una mejora en la clínica de mi paciente.

Creo que es importante que tratemos de objetivar nuestras valoraciones. Cuando hice el curso de "tratamiento de la epicondilalgia" con Vicenzino, éste usaba un dinamómetro de presión para cuantificar el PFG ("pain free grip" o presa libre de dolor). La finalidad, al igual con el resto de MWM (movilizaciones con movimiento) era comprobar que la maniobra provocaba cambios objetivables. Si al realizar mi maniobra consigo una mejora significativa objetivable, podemos cuantificarla y no basarnos solamente en la VAS.

Una de las cosas que la "nueva" fisioterapia debe ir incorporando progresivamente en su manera de proceder es objetividad. La ciencia mediante la evidencia nos provee de cuestionarios y test objetivables. En no mucho tiempo llegarán los cuestionarios dinámicos: aplicaciones para tablet, ordenador y móvil con cuestionarios que en base a las respuestas del paciente plantee nuevas cuestiones seleccionadas a modo de diagrama de flujo. Si nuestros abordajes se basan en mediciones objetivas además de pruebas objetivas y cuestionarios objetivos, nuestro tratamiento será más "verdadero" y seguro llegaremos mejor a conclusiones similiares.

Si por ejemplo, ante un paciente que en la valoración nos dice que tiene dolor en la rodilla, que el hecho de estar mucho tiempo sentado le incomoda, que necesita mover las piernas, que actividades con carga incrementan su dolor, que esta localizado en la cara anterior de la rodilla, que descarta, al menos desde la teoría, implicaciones de cadera o espalda, nos llevan a sospechar que una de las posibles fuentes de su dolor es la articulación F/P, deberíamos de proceder de manera similar, en base a lo que la evidencia hoy por hoy nos ofrece.

Tras la estática valoro la marcha, squat bipodal, unipodal, escalón, salto... todo dependiendo de si consigo o no reproducir los síntomas del paciente. Si necesita correr X tiempo antes suelo mandarle a correr antes de venir a consulta... depende.
Ya en la camilla test dinámicos para valorar ROM y añadir sobrepresión. Test accesorios
(con leve flexión de rodilla) presión antero-posterior de la rótula, desplazamientos laterales. EMG. Palpación de partes blandas. Creo que poco más.

Lo ideal seguir un protocolo de actuación validado. Siempre he sido un "renegado" de la protocolización, pero lo cierto es que hay que entender esto dentro de un contexto. No se trata de trabajar de la misma forma con todo el mundo, pero hay que intentar seguir un "modus operandi" e individualizarlo al máximo. Creo que va siendo hora de pulir aquello de "arte" que tanta confusión genera dentro de nuestra definición como profesión.

¿Y tú? ¿Sueles objetivar resultados?

A propósito del caso de la entrada anterior (o seguimos para bingo)

2011-12-05T11:56:00.003+01:00

Bueno, sigo con el caso clínico que propuse el otro día en la historia. Como dije en los comentarios, es algo que hace tiempo quería hacer. De hecho, en futuras ocasiones lo que haré será colgar historias incompletas o tratamientos abiertos para tratar de llegar a algún tipo de consenso.

En el caso que nos ocupa, cuando el paciente me marca su área de dolor en el “mapa corporal” (donde descarto que no tenga dolor en resto de áreas), una de las primeras hipótesis que surgen en mi cabeza es la posibilidad de un “dolor anterior de rodilla”. Cuando empiezo con el comportamiento 24 horas y le pregunto por las actividades que producen dolor o lo incrementan y me dice lo de la necesidad de mover las piernas cuando esta sentado, pienso en el “movie-goer’s sign” o “síndrome del espectador de cine” (así lo conozco yo), y pienso en una alteración femoro-patelar. Lo dejo “detrás en mi cabeza” y seguimos para bingo.

Su dolor tiene un comportamiento muy “mecánico” y determinadas actividades, especialmente la carrera, incrementan su dolor hasta tener que abandonar la actividad. En el cuadro de componentes que pueden provocar dolor en su mapa corporal me equivoqué al poner L5 (tenía que haber puesto L3, pese a que una radiculopatía por encima de L4 no suele ser muy frecuente). También falta incluir Lx (lumbar) como posible fuente.

En la inspección estática presenta características que me pueden hacer sospechar un mal reparto de presiones en la rótula y seguro condicionarán la dinámica. Tendencia a valgo de tobillo, rodilla, rotación interna de cadera. El recurvatum en rodillas quiero ver si tiene relación con una posible falta de dorsiflexión en tobillo, valorar la extensión de la cadera, la actividad de glúteo medio.

Cuando comenzamos con las pruebas dinámicas efectivamente su marcha puede influir negativamente en su articulación patelofemoral. Tiene mal control motor a nivel de rodilla y cadera con una posible debilidad de glúteo medio.

Realizo medición del posicionamiento de la rótula con una aparente lateralización de más de 2 centímetros. El tejido me ofrece resistencia al tratar de medializarla y por tanto con mi primera maniobra trato de “elastificar” ese tejido medializando la rótula hasta el final del rango de movimiento y permaneciendo cerca del final del recorrido (sin salir completamente) durante unos tres minutos. Dice notar una leve mejora en la sentadilla unipodal (un punto menos según EVA). Tras valorar debilidad en glúteo medio enseño ejercicio de activación y mejora el control motor en cadera pero no cambios en dolor. “Fijo” entonces con tape la rótula a medial (entended las comillas) y revaloro squat siendo ahora asintomático y con mejora en el control motor de la rodilla.

Segunda sesión:

Pregunto por cambios en el comportamiento 24 horas. No ha salido a correr (ha seguido mi recomendación) y dice que con el vendaje (se lo dejé puesto) nota menos molestias en las AVD. Valoro squat unipodal 4/10 y control motor en cadera mejor pero no en rodilla.

Screening test para incluir o excluir la cadera en el tratamiento. Negativo. Valoro relación lumbar. Negativo. Sigo con mi valoración.

Realizo EMG para medir el timing vasto medial (VM)-vasto lateral (VL). Adjunto imagen del mismo (asi como imagen en miembro contralateral).

Se observa un leve retraso en la activación del vasto medial con una disminución de la cantidad de activación respecto al vasto lateral aunque el tiempo de contracción es similar en ambos canales. Con el EMG conectado buscamos un gesto que provoque más activación en vasto medial. El squat unipodal resulta doloroso por lo que pongo tape para medializar la rótula y reintentamos squat unipodal de manera indolora. Añadimos supinación del pie y empuje con cadera contralateral (rotación externa) para mantener una contracción de aductores ipsilateral evitando la rotación de cadera. En ese gesto hay más activación de VM respecto a VL, por lo que se le pauta para trabajarlo en casa.

A la palpación dolor en PG1 y PG2 de vasto medial. Tratamiento con punción seca y estiramiento post-punción. En prono valoración posición de cuatro y tratamiento “elastificar” estructuras anterior de cadera. Valoración activación glúteo mayor. Trabajo control motor.

Dejamos para la tercera sesión el estudio de la mecánica de carrera. Según evolución comenzaremos a planificar actividad deportiva. Refuerzo explicación día anterior (hablamos de carga y capacidad de carga, de las “twin peaks” de “Explain Pain”...) y recuerdo pauta autotratamiento. Próxima cita la semana que viene (con equipamiento deportivo inclusive).

Y hasta aquí puedo leer (de momento). Estoy completamente abierto a críticas y lapidaciones públicas. ¿Hay algo que hubieras/no hubieras hecho? ¡Manifestaos, oh bienaventurados comentaristas!

¡Un abrazote!

Historia clínica (o desafío 2.0 aceptado)

2011-12-02T18:08:00.002+01:00

Señores, me uno (o inicio... con esto del 2.0 no se si hablar en presente o en pasado porque pasan muchas cosas al mismo tiempo) a la propuesta de subir nuestras historias al blog. El propósito es comprobar lo que proponía “anónimo” acerca de la falta de consenso en esta entrada del blog de Carlos López Cubas. Cito textualmente:

“¿Te atreverías a dejar por escrito tu valoración y tratamiento de un paciente concreto para que lo viera otro colega y lo comentase según su punto de vista? ¿Crees que alguien estaría de acuerdo contigo o cada fisioterapeuta haría algo distinto para el mismo paciente?”.

Os cuelgo una historia de un paciente que ha venido esta mañana. No digo nada. Me gustaría que en los comentarios habláramos al respecto. Quien no entienda la letra, que pregunte. Quien no entienda algo, no este de acuerdo, o simplemente tenga cualquier cosa que decir, que comente.

Primer desafío cumplido

2011-12-01T14:05:00.003+01:00

Quiero narrar la evolución de un proyecto que comenzó hace ocho meses. Para entonces ya habíamos puesto en marcha en nuestras instalaciones, dentro del complejo deportivo municipal Abastos, un programa de fisioterapia acuática donde creamos un grupo para pacientes con dolor de larga evolución. Los grupos son reducidos y previamente y de manera individual cada participante, después de la valoración y cumplidos los criterios de inclusión, comenzaba a realizar actividades muy suaves en el agua bajo supervisión y con una constante enseñanza en conceptos básicos relacionados con el dolor. Buscábamos que el paciente fuera consciente de qué es lo que le pasa, a qué se debe su situación y de qué manera puede influir en ello.

Como comenzamos con un grupo de “prueba”, fuimos aplicando lo que íbamos aprendiendo en cursos, leyendo en artículos e incorporando de nuestra propia cosecha en base a lo que nos dictaba la lógica. Así pues, cuando las actividades en la piscina fueron cada vez más “largas” (la gente aguantaba cada vez más tiempo, habituación), probamos a añadir actividades fuera de la piscina. Al principio eran pequeños paseos, que poco a poco iban alargándose, siempre teniendo presente la distracción como herramienta fundamental en nuestra progresión. Las rutas siempre incluían lugares con mucha saturación de estímulos visuales, auditivos, olfativos... el mercado central de Valencia pasó a ser parte de nuestro escenario “terapéutico” habitual.

Los paseos comenzaron a convertirse en “marchas” donde, con algunas pacientes, además de caminar dedicábamos un rato a trotar a un ritmo muy suave. Y así fue que cada vez nos exigíamos más lo unos y los otros. Habían momentos emocionantes donde el girar la cabeza atrás y observar en primera persona los progresos conseguidos suponían una fuerte dosis de motivación. Otros en los cuales la sensación de “mi cuerpo no da más de sí” era tan habituales que las salidas se convertían en una verdadera cuesta arriba difícil de vencer. ¿Estaba exigiendo demasiado?
 Torear desde la barrera es muy fácil. En España todos sabemos de todo y cualquiera podría dirigir al Real Madrid o el Barcelona, gobernar este país o cualquier otra cosa que nos planteemos (parafraseando a Leónidas... “¡¡¡Esto es España!!!”). Así que me planteé poner en práctica la teoría aprendida en mi mismo. Comencé a correr con la intención de realizar el 100 k, un ultramaratón de montaña. Y como todo tiene un proceso, la primera prueba de fuego vino el 27 de noviembre de 2011 con la maratón de Valencia. Por lo que contaban mis pacientes corredores, los últimos diez kilómetros no entienden de “cuerpo”, porque las piernas hace unos cuantos kilómetros que dejaron de responder. Ahí comienza la lucha interna del “yo puedo”. No quiero imaginar qué sucede en el kilómetro 83...

Y así se inició el reto de cero a cien del que ya hablé en una entrada. Y a ese desafío se sumó Nuria, que pese a la etiqueta limitadora que portaba en su expediente, se atrevió a plantarle cara a 10 preciosos kilómetro por Valencia paralelos a la maratón el mismo 27 de noviembre de 2011. Creo que puedo contar nuestra peripecia en nombre de los dos porque pasamos por algo parecido.

Los primeros veinte kilómetros fueron cómodos porque es la distancia a la que estoy acostumbrado, es lo que más he entrenado. El problema vino cuando pasé el 27. He de reconocer que el entrenamiento decayó después de julio y mi constancia a la hora de entrenar ha dejado mucho que desear. Me enfrentaba a una situación novedosa y era consciente que iba a pasarme factura. Dolor en los vastos mediales de ambas piernas. Sensación de rampa. Esperaba el “hasta aquí hemos llegado” porque con cada zancada iba agudizándose. Parece que en el 29 el dolor se “estabiliza”. Me dificulta correr. Me apetece caminar pero soy consciente que después volver a correr iba a ser algo prácticamente imposible. En el 35 el dolor aprieta más y en el 39 voy apretando los dientes porque comienza a hacerme plantearme hasta dónde voy a poder aguantar. Me rió pensando en la carrera de los 100 k... y entonces aparece la gente. ¡Cuanta gente! Animando, vitoreando, gritando tu nombre, corriendo a tu lado... y aprieto no solo los dientes, también el ritmo. Sin darme cuenta estoy cerca del 41 donde me espera mi familia. Mi novia, mi madre, mi hermana, mis suegros, padres de mi cuñado... todos gritando. Me emociono. Subo la intensidad y me acerco a los últimos metros. Bajo al río. Increíble la cantidad de gente animando. Veo a amigos fisio, pacientes, Nuria con su novio animando. Me crezco. Subo más la intensidad y empiezo a cruzar la pasarela habilitada sobre el “lago” en la Ciudad de las Ciencias. ¡Menudo espectáculo! Cruzo el arco de meta, satisfecho y dolorido y me dispongo a caminar hacia el guardarropa. ¿Caminar? Mis piernas son dos bloques de hormigón. Me desplazo, pero eso, caminar, no es exactamente caminar.

Esa tarde y el día de después quedan en lo puramente anecdótico, pero la experiencia sumamente gratificante. Más el saber que Nuria entró dentro del tiempo que concedía la organización para finalizar el 10 k. Su “calvario” se inició en el 8, pero no cesó en el empeño y alcanzó la meta. Al día siguiente agujetas pero nada raro. Ella ha aprendido a ignorar lo irrelevante. Ya no hay alarmismo y su cerebro es cauto a la hora de encender las alarmas. Hace deporte tres días por semana cuando antes apenas podía dar un paseo largo. Hemos cumplido el objetivo y entiendo un poco mejor por dónde ha pasado (salvando las distancias obviamente, se trata de una metáfora que nada tiene que ver con su realidad).

¡Mi más sincera enhorabuena y muchísimas gracias por lo que he aprendido y disfrutado de la experiencia!

Sobre osteopatía (o la novia fea...)

2011-12-01T10:13:00.003+01:00

He estado leyendo unas cuantas entradas de compañeros blogers respecto a la osteopatía y me ha apetecido aportar algo de mi cosecha de manera breve y superficial (y polémica, claro...).

Siempre que “debatimos” al respecto a quien salta porque se siente ofendido y me parece lógico y normal. Es importante recalcar que cuando hablamos de osteopatía no se pretende hacer una crítica al fisioterapeuta que ha invertido mucho tiempo y dinero es formarse para seguir creciendo como profesional. Hay que respetar los gustos y creencias de cada uno mientras éstas no resulten ofensivas para los demás. Pero insisto, entiendo que esto siempre se lleva al terreno de lo personal. Para mi, la osteopatía hoy es la novia “fea” del fisioterapeuta. Permitidme que lo exponga.

Hace ya mucho tiempo uno de los amigos de la “pandilla”, cansado de nuestras “niñerías” emprendió un nuevo camino intentando llenar ese vacío que la amistad no era capaz de ofrecerle y se buscó una novia. Una novia resultona novia que le complementaba y le hacía sentir más hombre. Se encontraba más completo gracias a ella. Y lógicamente dejó de venir con nosotros porque para entonces no se sentía identificado con el resto del grupo.

Con el tiempo el resto de miembros de la pandilla fuimos haciendo nuestras vidas sin perder el contacto. Nos fuimos casando y en todas las bodas siempre estaba la mesa de “la pandilla”, juntos.

¿Os acordáis de las series de televisión de los 70-80? Pues así quedó la novia del primero que se fue de la pandilla. Con calentadores, pelo cardado y ropa ancha y floreada. ¿Desfasada? Y claro, cuando alguna vez hemos quedado con este amigo y alguno le ha dicho que su novia, antaño resultona, ahora era “hortera”, “anticuada” o directamente “fea”, pues éste se ofende.

Ahora un poco más en serio, no creo que la “osteopatía” y pongo el entrecomillado para resaltar que hablo de la osteopatía desde un marco conceptual puramente teórico, sea algo del pasado, pero sí creo que sus principios teóricos, su base de sustentación tiene poca cabida en el ámbito científico sanitario actual.

Yo personalmente creo que mezclar agua y aceite supone intentar juntar dos elementos que van por separado en un mismo contenedor. Lo mismo sucede con la fisioterapia y la osteopatía. Se pretende unir algo que no tiene punto de unión, porque el principio del que parte la osteopatía no tiene nada que ver con el marco teórico en el que se debe desarrollarse la fisioterapia.

Creo que en el pasado la una se benefició de la otra y viceversa, en nuestra historia particular, en España. También creo que a la osteopatía le interesa seguir vinculada a la fisioterapia española por el mercado que le ofrece y el amparo universitario, pero que actualmente a la fisioterapia la osteopatía no le beneficia en absoluto.

Detrás de todo esto, más allá de una lucha de bandas lo que hay es un interés económico muy grande. La osteopatía ha conseguido infiltrarse en el programa de grado de fisioterapia en la mayoría de universidades y se confunde al formando introduciéndole conceptos tales como “terapia manual osteopática” y “maninpulación osteopática” que le dan a entender que la única terapia manual que existe es la que “inventó” la osteopatía.

Por tanto, entiendo que el fisioterapeuta que se ha formado en osteopatía se sienta ofendido cuando insultan a su novia, pero éste debe entender que esto sucede porque para los demás, su novia es fea. O si lo prefieren, su novia no es guapa. O no nos resulta agradable a la vista.

Me quedo con un comentario anónimo del blog Fisioterapia y Salud-os respecto a la “ciencia basada en la evidencia” y el amparo que se hace de ella para justificar tratamientos tales como la terapia craneosacra y la manipulación visceral:

Anónimo dijo...
La medicina basada en la evidencia tiene estas cosas. Se llama ciencia a cualquier idiotez. Es posible que muchos conozcáis la revisión Cochrane sobre el rezo intercesor (lo eficaz que es rezar por otro para que se cure). La evidencia es ciega. Últimamente hay interés, por ejemplo, en la utilización del TENS en el tibial posterior para tratar la incontinencia fecal. Se puede estudiar cualquier cosa: el padrenuestro frente al avemaría para el intestino irritable, la eficacia de contemplar atardeceres como tratamiento de la hepatitis crónica o dar palmadas como tratamiento del estrés. La evidencia es tonta. Por eso muchos tontos se apuntan a la evidencia, investigan tonterías y creen que hacen ciencia. Pero la ciencia es otra cosa. Puede haber Osteopatía basada en la evidencia pero nunca habrá Osteopatía basada en la ciencia.

Kamasutra cerebral (o abajo-arriba, arriba-abajo)

2011-11-24T09:16:00.004+01:00

El fenómeno perceptivo sucede muy a grosso modo de la siguiente forma:
Tú, espectador, estás tranquilamente apoyado en la barra de un bar cuando, repentinamente, aparece en escena una vistosa “rubia” (o rubio) que te obliga a girar la cabeza cual la niña del exorcista. Este suceso implica los siguientes procesos:

En primer lugar un la estimulación ambiental. Nos sometemos a un constante bombardeo de bits de información. Nuestro cerebro desecha todo lo que considera irrelevante y centra nuestra atención en lo que considera interesante, lo que produce la estimulación de los receptores. En este caso nuestros ojos proyectan sobre los receptores de la retina una imagen que se transduce en señales eléctricas. La transducción es el fenómeno de conversión energética. En este caso el patrón de luz creado por la “rubia” en nuestracretina se transforma en señales eléctricas en cientos de miles de los receptores visuales.

Un ejemplo más sencillo sería el que se produce cuando sacamos dinero de un cajero. La presión de nuestro dedo se transduce en energía eléctrica que, a su vez, se transduce encenergía mecánica que expulsa el dinero del cajero como resultado de nuestra interactuación.

Pues bien, esa energía eléctrica es conducida por el nervio óptico a la red neuronal para su procesado, suma del trabajo conjunto de las diferentes áreas cerebrales relacionadas con la vista (más de 30). La siguiente etapa del proceso: la percepción, que es la experiencia sensorial consciente (¡rubia a la vista!). Entre esta etapa y la de procesamiento entra en juego el conocimiento. Para reconocer a un humano primero debemos comparar lo que tenemos delante con el concepto de humano que guardamos en la memoria. Por tanto la categorización es fruto del aprendizaje y la experiencia. Esto provoca que giremos la cabeza: acción. Esta espiral no es un proceso cerrado ya que nuestro entorno constantemente provoca la “estimulación” de los receptores por lo que sería algo así como un bucle.

Existe un experimento curioso al que os invito a participar a continuación. Debéis observar la imagen de abajo (1), cerrarla, abrir la imagen (2) y cerrarla e intentar reconocer qué aparece en la imagen (no susto, prometido).

Bien, no hay duda que la imagen es la de una rata. Pero si repetimos el experimento con otra persona enseñándole primero la imagen (3) y posteriormente la imagen (2), verá en ambas una cara. Es decir, el conocimiento inﬂuye directamente en el proceso perceptivo, modiﬁcando nuestro reconocimiento. Pongamos un ejemplo: un farmacéutico que intenta “adivinar” lo que el médico ha recetado en forma de garabato recurre tanto a experiencias pasadas descifrando otras recetas de ese mismo facultativo como a su conocimiento de los nombres de fármacos para poder llegar a reconocerlo en la receta. Es decir, no partimos de una computadora en blanco que opera solamente en base a los inputs que introducimos si no que el conocimiento modiﬁca y sesga nuestra percepció (y por tanto nuestra realidad).

Dicho de otro modo, el sistema actúa por inﬂujos de abajo-arriba, pero también de arriba-abajo. El procesamiento que comienza con la información recibida de los receptores recibe el nombre de procesamiento abajo-arriba, que consiste en hacer un
seguimiento del proceso perceptivo desde el estímulo de los receptores hasta la transducción y el procesamiento neuronal. El procesamiento que comienza teniendo en cuenta el efecto que tienen sobre la percepción los conocimientos que una persona incorpora a dicha situación recibe el nombre de procesamiento arriba-abajo.

Y aqui es donde quiero quedarme. Durante mucho tiempo nos hemos centrado en el efecto de nuestros tratamientos en la mecánica articular, los husos musculares, el estado de la ﬁbra, la tensión del nervio... cuando comenzamos a escuchar hablar de un paradigma biopsicosocial vimos que los pacientes con dolor de larga evolución no respondían al tratamiento estructural como esperábamos y entonces surgió esa dicotomía de la que hablamos en la entrada anterior entre dos tipos de pacientes que precisaban dos tipos de tratamientos. En unos, con proceso agudo, daño estructural, disfunción articular, alteración del movimiento... en otros, una sensibilización central con mala salud representacional, kinesiofobia... para unos terapia manual y para otros tratamientos “hands off” (cosa que siempre me creó un conﬂicto interior irresoluble hasta la fecha).

Y cuanto más sabíamos sobre el segundo grupo, más lo aplicábamos a los del primero con muy buenos resultados. Comenzamos entonces a concluir que un paciente con dolor es un paciente con dolor. Y que el dolor es el resultado de una evaluación consciente que pasa por una serie de ﬁltros de algo que nuestro cerebro considera potencialmente dañino. Volvemos al diagrama del principio. El dolor mantenido provoca cambios ﬁsiológicos que facilitan ciertos procesos relacionados con cambios en la modulación de la señal nociceptiva que conlleva una inhibición de las vías inhibitorias descendentes, alteraciones de la percepción, cambios en el estado emocional... entraremos con mayor detalle en otra entrada.

Ahora, poco a poco, entendemos el porqué. Podemos actuar de abajo-arriba y de arriba- abajo. En ambos casos conseguimos modular la percepción. En uno actuamos sobre los receptores y estos interactúan con el “cerebro”. En otros sucede lo contrario. Pero modulamos respuestas.

Si actuamos mejorando el movimiento, rompemos el condicionamiento “me muevo, me duele”, superamos kinesiofobias, eliminamos hipervigilancias e hiperprotecciones, promovemos la autosuﬁciencia, locus de control interno, adaptamos progresivamente... y además mejoramos el troﬁsmo, cesamos el desacondicionamiento, facilitamos la liberación de endorﬁnas, mejoramos la circulación, facilitamos la eliminación de sustancias de desecho, mejoramos movilidades segmentarias, accesorias, la ﬂexibilidad, el tono... inyecciones de movimiento.

Ese es el motivo por el que el Patrick Wall apostaba por el ﬁsioterapeuta como la ﬁgura ideal en el tratamiento del dolor. Por eso nuestro paradigma del movimiento casa perfectamente con los últimos avances en neurociencia.

Por eso nuestras actuaciones han ido siempre acompañadas de explicaciones, consejos y ejercicios, porque aunque lo “desconocíamos” estábamos inﬂuyendo en el “arriba-abajo” intentando provocar más cambios que los que conseguíamos solo con la aplicación de nuestras manos.

Por eso cada vez entiendo e integro mejor mis todavía escasos conocimientos en ﬁsiología en mi abordaje terapéutico, porque como dice Arturo todo pertenece a lo bio y nosotros no actuamos como psicólogos o pedagogos “hands-off”. Somos ﬁsioterapeutas y nuestro campo de trabajo es el de normalizar y corregir las alteraciones del movimiento (y obviamente su repercusión en las actividades de la vida diaria).

P.D- ¿Alguien se extraña de que seamos una de las profesiones más gratificantes?

REFLEXIONES POST-CONGRESO (O REFLEXIONES ENTRE CERVEZA Y CERVEZA)

2011-11-19T01:33:00.002+01:00

La fisioterapia esta avanzando y nosotros con ella como profesionales. Y viceversa. Creo que lo que más me ha aportado de este encuentro ha sido poder reflexionar, debatir, preguntar a gente con las mismas curiosidades, el mismo interés y la misma ilusión. El proceso de “interiorización” en el que llevo posiblemente demasiado tiempo metido, la falta de continuidad vienen propiciados por la misma razón, necesito madurar mis ideas. Aunque animado por Manuel, voy a intentar madurarlas en voz alta, abierto siempre a las impagables aportaciones que hacéis los que seguís este muy humilde blog.

Cuando empecé a intentar integrar, desde un punto de vista intelectual, el abordaje de pacientes con “dolor de larga evolución”, veía esta “new age” como una dicotomía clara entre un tipo y otro de paciente. A los que sí tienen un daño tisular, un proceso agudo, un mecanismo nociceptivo subyacente al dolor que padece, le aplicamos lo que veníamos haciendo hasta ahora: análisis estático, dinámico, terapia manual, ejercicio terapéutico... al que venía con un componente “central”, donde no había una clara relación “on-off”, entonces entrábamos (como podíamos) en la pedagogía, imaginería, etc.
 Es decir, había dos tipos de pacientes a los que podía tratar con dos abordajes diferentes. Y no acababan del ser del todo compatibles. O era uno, o era otro. Ya comenté en una entrada que mis dudas e incertidumbres vinieron propiciadas tras conocer el concepto Mulligan, donde, desafiando en muchas ocasiones a la “biomecánica” obteníamos mejoras muy evidentes tras añadir un movimiento accesorio a un movimiento fisiológico realizado por el paciente. Es decir, que en un proceso “agudo”, con daño tisular evidente, limitación clara de la actividad y mucho dolor, conseguíamos un movimiento libre de dolor pese a que los tejidos permanecían invariables.

Ahora, con algo más de experiencia, muchas horas de lectura y más todavía de reflexión, entiendo que posiblemente andaba desencaminado. El acercamiento a la neurociencia no debía realizarse como un nuevo abordaje, como un concepto encaminado a tratar a un determinado tipo de paciente. Éste acercamiento debía producirse como la asunción un “nuevo” marco conceptual. Y pongo el entrecomillado porque hace ya tiempo que intentábamos explicar a nuestros pacientes el porqué de nuestras actuaciones e intentábamos hacerles partícipes de las mismas, intentábamos deshabituarles, distraerles y reentrenarles en la normalidad del movimiento, pero sin tener sólidos conocimientos sobre los que construir nuestra actuación.

Entiendo un poco mejor los procesos cerebrales pese a que sigo estando en pañales. Leo, leo y releo una y otra vez los procesos perceptivos, la acción, la fisiología “básica” detrás de la “neuro”. Las cosas empiezan a tener mucho más sentido y empiezo a ver cierta luz entre la niebla.

No tratamos dos tipos de pacientes. Tratamos pacientes que potencialmente pueden sufrir un proceso de sensibilización que se complica más de lo que debiera y provoca cambios en sus sistemas. La función principal será la de identificarlo y evitar que esto suceda. Cuando el proceso esta instaurado, además de nuestros análisis y tratamientos debemos reforzar la pérdida de miedo, las conductas alarmistas y catrastofistas... todo lo que ya sabéis desde un marco perfectamente teórico.

Y ahora toca llevar todo esto a la práctica de una manera segura y eficaz con garantía de éxito. Vamos a ir desgranando algunos aspectos a tener en cuenta con la intención de conseguir desarrollar una metodología de trabajo con las aportaciones de todos. A ver si para febrero conseguimos integrar en la práctica clínica del fisioterapeuta nuestro paradigma del movimiento con el marco conceptual que nos ofrece la neurociencia.

La estructura gobierna la función (pero la función condiciona la estructura)

2011-06-13T05:40:00.007+02:00

Esta es la primera de una serie de entradas dedicadas a valorar el congreso nacional de SETRADE de Valladolid 2011 al cual asistí la semana pasada.

En primer lugar felicitar a los responsables de la organización. Las jornadas se hicieron intentando contar con un verdadero equipo multidisciplinar. Habían mesas simultáneamente para traumatólogos deportivos, fisioterapeutas, readaptadores funcionales y médicos deportivos, junto con alguna mesa de puesta en común donde había representantes de cada una de las diferentes disciplinas.

La primera reflexión después del congreso es lo excesivamente “estructuralistas” que somos. El discurso del traumatólogo sigue en su línea pero ahora con la novedad de que reconoce no saber qué produce el dolor y por qué duele, por ejemplo, una rodilla artrósica pero no la contralateral que se encuentra en la misma situación.

En una mesa redonda sobre la patología de cadera en el deporte, uno de los ponentes citó la frase “la estructura gobierna la función, aunque la función condiciona la estructura”. Error. Durante muchísimos años se pensó que la Tierra era el centro del universo y que el sol orbitaba alrededor de ésta. Parece que sucede lo mismo con el rol de la red neuronal. El sistema de movimiento es para muchos un sistema descerebrado. Es todo una cuestión de palancas y poleas.

No quiero extenderme al respecto. Creo que una imagen vale más que mil palabras.

El reto de cero a cien

2011-03-15T10:43:00.002+01:00

Reto: Objetivo o empeño difícil de llevar a cabo, y que constituye por ello un estímulo y un desafío para quien lo afronta. Otra definición sería:Provocación o citación al duelo o desafío.

Cuando me “invitaron” al “reto de cero a cien”, francamente pensé que era una locura. No que fuera difícil de llevar a cabo, que era imposible hacerlo en el tiempo que tenían previsto. Pasar del “sedentarismo” (llevo más tiempo del que debería sin hacer prácticamente nada) a hacer un ultramaratón. Una carrera de cien kilómetros en una sola etapa. Imposible.

Tengo la gran suerte de tener un trabajo en el que conozco a muchísima gente. Cada uno con sus gustos, sus aficiones y sus excentricidades. Los “deportistas” tienen unas peculiaridades que les son propias. Dentro de ese “grupo”, los corredores posiblemente se llevan la palma.

He tratado muchos corredores de fondo, de larga distancia. Nunca he entendido lo de intentar superar la barrera de un maratón. ¿No son suficientes 42’195 kilómetros? Me parece insano. Una agresión al cuerpo completamente innecesaria... hasta que acepté el desafío.

Y ahora me gustaría hacer ciertas reflexiones en voz alta. El planteamiento del reto esta muy bien hecho. Antes de nada hemos pasado por la consulta de un médico deportivo, nos hemos sometido a analíticas, electrocardiogramas y pruebas de esfuerzo para descartar cualquier complicación que contraindicara el objetivo que nos hemos marcado.

Nos ha visto un endocrino y una nutricionista (nos quedamos sin duda con la última). Tenemos una dieta personalizada. Un podólogo le hizo unas plantillas a Víctor ya que necesitaba hacer una corrección en su marcha, y al menos una vez por semana estamos acudiendo a fisioterapia.

Llevamos un calzado cómodo y con suficiente amortiguación. Vamos equipados en función del entrenamiento previsto. Para los rodajes largos salimos con un “Camel bag” para ir siempre bien hidratados. En base al requerimiento energético del entrenamiento nos avituallamos en consecuencia.

Toda la planificación ha sido elaborada por dos licenciados en educación física y semanalmente se adapta, en la medida de lo posible, a las sensaciones que tenemos después de cada revisión.

No hay ningún objetivo de marcas. Entrenamos en base a la frecuencia cardiaca. Siempre respetando al corazón, de manera progresiva, con un buen calentamiento antes y con sesión de estiramientos después. Combinando los rodajes con entrenamientos específicos en el gimnasio.

Una de las cosas que he aprendido trabajando con tantos pacientes con patología crónica es la capacidad de superación. Creer en uno mismo, sin autolimitaciones. Marcándonos pequeñas metas, observando el resultado del trabajo bien hecho día a día. Desoyendo a los “no puedo” que nos decimos nosotros mismos.

¿Es una locura? Lo es hacer este tipo de carreras con frecuencia, entrenar al límite de nuestras capacidades, hacer algo como esto sin supervisión, sin planificación, sin idea...
Creo que lo que vamos a hacer es simplemente un reto. Un reto a nosotros mismos. A nuestras mentes. A los tópicos... ¿imposible? ¡Ay, amigo mío! Que poco nos conoces...

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Subjetiva objetividad subjetivada ¿al sujeto?

2010-12-24T10:56:00.003+01:00

Hablando de subjetividad querría compartir con vosotros una anécdota que me sucedió hace muy poco. Tomando una cerveza con un colega, éste me pedía consejo respecto al tratamiento de un paciente al que había visto en dos ocasiones y con el que no había conseguido obtener mejoría alguna.

- "... y el dolor es en el borde cubital de la mano derecha. Le duele especialmente al apoyarse en el reposabrazos de la silla para levantarse. Cuando empuja cualquier cosa nota su dolor. Creo que existe una alteración neurodinámica en el nervio cubital".

- "¿Cómo has llegado a esa conclusión?

- "Al realizar el ULNT3 (test para valorar la posible implicación neurodinámica del nervio cubital) parece que hay algo".

- "¿Perdón?"

- "..."

En la entrada anterior hablaba, entre varios temas, de la subjetividad con la que como pacientes escogemos el cuadro clínico que padecemos en internet. La mecánica es igualmente aplicable como terapeutas. No valoramos de manera objetiva y tendemos a buscar lo que queremos encontrar.

Después de haber realizado una formación determinada, como por ejemplo "neurodinámica", es fácil encontrar en consulta, casualmente, muchos pacientes que padecen dolor a consecuencia de una alteración de éste tipo. Lo mismo sucede con puntos gatillo miofasciales, patología articular, muscular...

Recuerdo que cuando conocí el abordaje que McConnell propone para el dolor anterior de rodilla esperaba (deseaba) que mis pacientes tuvieran una clara desalineación patelofemoral. Esto condiciona más que suficientemente para, a la hora de hacer una medición teóricamente objetiva, inclinarte hacía donde no debes para "falsear" el resultado:

- "¡Voilà! Lo que le sucede es que tiene una desalineación en la articulación femoropatelar que..."

- "¡Voilà! Lo que le sucede es que tiene una alteración relacionada con las propiedas biomecánicas del sistema nervioso que...

""¡Voilà! Lo que me encantaría que sucediera es...

Este suceso responde al término de "verdad operativa" y hace referencia a la hipótesis sobre la que trabajamos (correcta o no). O asi debería de serlo. No podemos llegar a la verdad ("verdad verdadera" que decía océano_mar) pero podemos dedicarnos a la resolución del problema por medio de las "verdades operativas", eso sí, fundamentadas.

Volvemos al asunto del criterio. Si mi paciente muestras unos signos y síntomas sobre los que influyo, tengo que intentar determinar de qué forma estoy influyendo sobre ellos, intentar acotar sobre qué estructuras estoy trabajando... "la compresión sobre el húmero aumenta la sintomatología mientras que la tracción la disminuye, luego podría tratarse de un problema intraarticular...".

- "Duele en la cara anterior del hombro, especialmente en abducción y rotación externa. Duele más cuando el paciente realiza movimientos "sin preparación". Cuando carga mucho peso nota que el hombro "se le sale": ¡Voilà! Voy a pinchar el supraespinoso que me encanta eso de la punción...

La "verdad operativa", lejos de la "verdad verdadera", debe ser una verdad. Si mi paciente muestra en la valoración claros signos de inestabilidad lo lógico es que intente validar dicha hipótesis en el exámen físico realizando los tests específicos para ello. Efectivamente, cuando hago una maniobra en rotación externa más abducción duele. Si hago un pequeño empuje con mi pulgar en dirección postero-anterior sobre la cabeza del húmero el dolor aumenta y el paciente tiene sensación de que se le va a salir el hombro. Revalidemos. Misma maniobra en supino. Dolor. Ahora intento hacer un empuje antero.posterior para intentar "frenar" la anteriorización de la cabeza humeral. No dolor. Perfecto, seguimos con el planteamiento inicial. Seguimos revalidando. Trato y revaloro. ¿Mejora? ¿No mejora?...

- "... y el dolor es en el borde cubital de la mano derecha. Me duele especialmente al apoyarme en el reposabrazos de la silla para levantarme. Cuando empujo cualquier cosa noto mi dolor".

- "Creo que existe una alteración neurodinámica en el nervio cubital. Vamos a valorarlo. ULNT3 y efectivamente aparece algo parecido a su dolor en X rango de movimiento. Aumento tensión neural (obviamente antes he hecho una planificación del exámen físico quedando claro la irritabilidad del paciente, hasta donde puede testar, las veces que puedo testar, etc.) alejándome del area sintomática que puede tener implicación directa (articular, partes blandas...) con su dolor y observo qué sucede. El dolor aumenta. Disminuyo tensión neural y el dolor disminuye. Aparentemente mi hipótesis es correcta. Proseguimos. Decido tratar con deslizamiento lateral ("side glide") cervical y retesto ULNT3 intentando objetivar si ha habido algún cambio post-tratamiento. Aparece tensión en un rango X+3, pero no dolor. Entonces parece que sí puede existir una implicación neural en el problema de mi paciente pero no puedo decir que ese sea "su problema". Falta incluir/desestimar otras estructuras que pueden reproducir la sintomatología del paciente, por lo que en la siguiente sesión tras valorar los gestos dolorosos e intentar objetivarlos trataré de incluir/excluir otra estructura viendo si influye o no sobre la sintomatología. En caso afirmativo trataré y veré si provoco una mejora del cuadro sintomático. De ser asi pasará a formar parte de mi hipótesis y mi tratamiento".

Las "verdades operativas" nunca estarán exentas de subjetividad, pero deben de ser ser una "subjetividad objetiva". Debemos intentar buscar sin pretender encontrar algo concreto. Nuestra formación y experiencia condiciona esa búsqueda hacia "nuestro terreno". La salud no esta exenta de modas. Las tendencias condicionan de sobremanera las patologías que padecen los pacientes por ambas partes. Por parte del paciente porque, como hablamos en la entrada anterior, las búsquedas en internet responden a la demanda del usuario. Por lo que hablamos en esta.

En su momento todo lo que tratábamos en clínica eran contracturas y problemas de la fascia. Después todo tenía un origen articular. Llegaron las alteraciones del movimiento y lo que acudían a consulta lo hacían por una inestabilidad en algún sitio. Y ahora los avances en el estudio del dolor pueden facilitar que perdamos la objetividad (o el norte) en alguna ocasión.

Tenemos que intentar "objetivar la subjetividad" para encontrar sin condicionar la búsqueda, y apoyarnos en nuestros estudios y experiencias intentando no condicionar en exceso la "verdad operativa", perse a que, sea como fuere, esta debe ser una siempre "verdad", por mucho que diste de la "verdad verdadera".

Dicho esto, ¡FELICES FIESTAS Y UN FUERTE ABRAZO A TODOS!

Internet, red de redes para merluzos frescos

2010-12-20T17:19:00.004+01:00

Se escribe mucho acerca de los “peligros de internet”, lo fácil que es acudir al Dr. Google y encontrar cientos de páginas (miles, más bien) repletas de información, accesible para cualquiera que acuda a ellas. ¿Cualquiera? Sí, en parte. Para ello solo necesitas conexión a internet (propia o del vecino) y un ordenador, o un móvil, o una televisión, o una nevera... y algo de criterio. ¿Y qué es eso del criterio? En este supuesto viene a ser algo así como la capacidad crítica de separar el grano de la paja.

A pesar de la opinión del venerado Homer Simpson, no todo lo que dice la televisión es cierto y, por extensión, tampoco lo es todo lo que ofrece internet. En la red podemos encontrar “aberraciones” de todo tipo, algunas muy bien presentadas, en un portal con apariencia seria y bajo el nombre de algún tipo de asociación, fundación u organización. Para muestra un botón.

En esta web, la gente de la fundación Kovacs (a quien prometo dedicar una entrada) se encarga de promocionar, por ejemplo, la neuroreflejoterapia a costa de “ningunear” cualquier otra actuación terapéutica en base a la evidencia científica actual...
(Si alguien quiere evidencia científica de calidad que no dude en navegar por la web del Instituto McKenzie).

Los foros (y los blogs) tampoco son el mejor lugar “para aprender” porque no existe ningún filtro a la hora de controlar quién escribe (un servidor, sin ir más lejos), por lo que podemos estar leyendo los consejos del mejor especialista de la región pero también los del chamán inca de turno.

Los pacientes que comparten sus experiencias abiertamente pueden muchas veces contribuir involuntariamente a aumentar nuestros miedos e incertidumbres más que a ayudarnos con su testimonio. “Después de tres años con periostitis tibial he tenido que dejar de correr porque no existe tratamiento posible...” leyó hace poco un paciente que acudió consulta en un foro de corredores. Y vino porque le obligó su pareja, a la cual había tratado anteriormente, porque, obviamente, para él, no había más solución que dejar de correr...

Y ¿qué buscamos en internet? Mucha gente se dedica a buscar lo que quiere encontrar. Intentaré explicarme: muchas veces, cuando pedimos consejo, esperamos que alguien nos diga lo que queremos escuchar. En caso contrario seguiremos buscando otro consejero mejor. Sucede lo mismo a la hora de realizar una búsqueda por la red de redes, que no buscamos con objetividad (ni criterio) porque nuestra objetividad no existe. Intentamos encontrar lo que nosotros consideramos que tenemos (o queremos tener). Y luego esta gente acude a consulta para obtener una confirmación de “su” diagnóstico (y más vale que así sea...).

Leí hace ya cierto tiempo, en un libro que para mi es imprescindible, "¿Por qué las cebras no tienen úlceras?", de Robert M. Sapolsky, la relación entre ansiedad y locus de control por medio de una serie de experimentos. Creo recordar uno en el que a dos ratas separadas en dos jaulas, se les administraba pequeñas descargas eléctricas a través del suelo de manera aleatoria, sin un patrón definido, puro azar. Una de las dos ratas tenía en su jaula una palanca a modo de interruptor, que si pulsaba durante una de las descargas, conseguía que esta se detuviera en las dos jaulas(las ratas aprenden rápido a usar palancas e interruptores, especialmente cuando son recompensadas con comida al hacerlo). Podía influir activamente en la causa de su malestar y el de su compañera. Al realizar una autopsia a las dos ratas sujetos del experimento se observó que la que tenía la palanca en su celda tenía menos estrés en sangre pese a que ambas habían sufrido del mismo modo.

Así pués se decidió realizar un segundo experimento, igual al anterior, con la diferencia de que una vez aprendido el funcionamiento de la palanca, se desconectaba el interruptor, por lo que el hecho de pulsar la palanca no producía ninguna acción sobre la corriente. En este caso, de nuevo, la rata que tenía la palanca en su jaula tenía menos estrés en sangre a la hora de realizar la autopsia. Ahora no existía un mecanismo activo de control sobre el malestar, pero, según comentaba el autor, parece que el razonamiento de la rata sería algo asi como "si pulsando la palanca estoy recibiendo los chispazos que estoy recibiendo, ¡imagina qué pasaría si no la pulsase!".

El hecho de que crea que puede influir de algún modo en la situación parece que en cierto modo le quita hierro al asunto.

La búsqueda en internet pretende ser esa palanca desconectada, el encontrar respuestas a mi dolor, conocer los testimonios de gente que ha pasado por donde estoy pasando yo (sin tener muy en cuenta que solo hay un "yo"). El problema es que estamos trabajando con un arma de doble filo.

Cuando empezamos nuestra andadura profesional y acudimos a nuestro primer congreso, no tenemos suficiente bagaje como para discriminar qué información es válida, qué cursos son buenos, quién nos esta vendiendo simple y llano humo... Hace un año, creo recordar, tres amigos y compañeros fisioterapeutas acudieron a un "Congreso de terapia manual" en el que, por ejemplo, uno de los ponentes se sacó de la manga que haciendo el "test de Lassegue" podíamos distinguir el nivel lumbar en el cual existía la disfunción según los grados de flexión de la cadera libres de dolor. La gente copiaba sin más hasta que, un molesto (y grandioso) "espectador" preguntó por la evidencia que respaldaba dicho comentario, a lo que otro ponente, compañero de mesa, le hizo recurrir al Kapandji para dar por resulta dicha impertinencia...

Si no tenemos unos conocimientos báscios a la hora de interpretar la información que internet nos ofrece, podemos salir escaldados porque en lugar de obtener ese locus de control interno, ese "puedo influir en mis síntomas", nos podemos encontrar con ese "tienes una enfermedad crónica para la cual no existe tratamiento... deja el deporte, deja el trabajo, mira a ver si te contratan de tertuliano en un programa del corazón, y toma pastillas, atibórrate a pastillas azules...

Cuando visiten al Dr. Google no olviden que pueden encontrar perlas como ésta pero sin clave de humor... a menos que te haga gracia el quiroprácito inka... (a mi me da más bien miedo...).

"Una de masaje y dos coca-colas, por favor"

2010-11-05T11:52:00.006+01:00

Creo que es muy importante tener claro el motivo por el cual un paciente acude a consulta:

- "¿Qué es lo que le pasa y cual es su objetivo al venir aqui?"

La respuesta común suele ser: "me duele X y quiero que deje de dolerme". Pero en otras ocasiones, mucha gente lo que quiere es saber qué es lo que le pasa, una segunda opinión, jugar un partido en tal fecha...

En la comunicación sanitario-paciente (como en el resto de comunicaciones) es muy importante "sintonizar". De lo contrario, corremos el riesgo que el paciente empiece a construir un impenetrable muro entre nuestros cerebros. Es una especie de barrera protectora similar a la que construimos cuando somos pequeños y nos dicen algo que no queremos escuchar, solo que en el "adulterio" (cuando somos adultos, creo) no esta bien visto que nos tapemos los oídos y nos pongamos a cantar...

Mucha gente viene a consulta con la intención de escuchar la canción que tantas veces han oído (tanto que le han acabado "cogiendo el gustito", como suele hacer la radio cuando tiene que promocionar una canción determinada que por aburrimiento gusta). Y no quieren que le cantes una melodía diferente. "Yo tengo una contractura/una protusión/un pinzamiento... Me han dicho que las "friegas" van bien para lo mio. Quiero un masaje."

Y aqui viene el problema. Y digo problema porque esto debe estudiarse desde varios puntos de vista. Entiendo que el paciente, ferviente creyente de "su patología", tenga reparos a escuchar algo que se aleja de su criterio:

Cliente: "Buenos días, vengo a almorzar y querría algo "light" porque estoy haciendo dieta para adelgazar, ya que entre otras cosas, tengo el colesterol por las nubes...

Camarero: "Muy bien, pues voy a ponerle una tapa de morro de cerdo, un barra de pan con longanizas, chorizos y morcillas (con manteca, obvio), una jarra de cerveza bien fresquita y un kilo de helado de chocolate de postre (además un café, con sacarina, claro).

Si nosotros, "expertos" contradecimos la opnión de otro "experto" (aunque sea la opnión "difundida" por la vecina de la amiga de la portera del que nos vende el periódico), si nos enfrentamos a las creencias de nuestro paciente (además en frío), podemos crear un conflicto nada beneficioso para ninguna de las partes: muro de ladrillos:

"¿Cuando quiere que le vuelva a citar?". "Nunca".

Para el profesional, no deja de ser una situación difícil. Muchas veces el paciente viene con su diagnóstico y su tratamiento. No quiere alternativas.

Paciente: "Tengo una tendinitis en el hombro, vengo por ultrasonidos".
Sanitario: "Las pruebas realizadas confirman que su problema se debe a una inestabilidad. El tratamiento pasa por reentrenar la musculatura para mejorar "la sujección" de su hombro en los movimientos en los que ahora tiene dolor".
Paciente: "¡Quiero mis ultrasonidos!

La consideración que un día leí en el blog de Arturo (si no recuerdo mal) me parece sumamente importante: "¿viene usted por tabaco o a dejar de fumar?"

Si no tenemos claro cuál es el objetivo del paciente, es difícil que satisfagamos sus necesidades. Ahora bien, no debemos olvidar nunca nuestro objetivo.

En el centro donde trabajo (Fisioactiu Valencia) hacemos masajes. No soy de esos fisioterapeutas que se ponen a la defensiva cuando le mencionan la palabra masaje. Creo que es una técnica útil y necesaria en los casos en los que se necesita, del mismo modo que la punción, el tratamiento neurodinámico, etc. Las técnicas bien ejecutadas cuando son realmente necesarias, son muy efectivas.

Cuando alguien acude a mi por dolor, y quieren que yo, como profesional, les ayude en el alivio de su dolor, tengo claro cual es mi objetivo y le digo a mi paciente cuál es el camino que creo conveniente seguir para llegar hasta el mismo. Si el objetivo de mi paciente y el mío son distintos, es bastante inútil que queramos partir juntos, porque nuestros caminos van por vias separadas. Y es fundamental que el tratamiento lo elabore el profesional junto con el paciente (en base a sus expectativas, actitudes, creencias... y elección en el abanico de opciones, porque obviamente él siempre debe tener la última palabra).

-"No quiero que me pinches, ni que me toques, ni que hagamos ejercicios. Quiero que me friegues el hombro para quitarme el dolor".
-"Disculpe pero creo que tenemos un problema".

Nutricionista: No ha perdido usted ni un gramo de peso. Es más, ¡ha engordado cuatro kilos! ¿Esta siguiendo la dieta que le recomendé?
Cliente: En absoluto. Estoy comiendo cuanto me viene en gana. ¿Por qué no adelgazo?

Hay un exceso de información (buena y mala). La gente no tiene más que sentarse delante del ordenador y leer hasta aburrirse cuadros clínicos, pruebas informadas, casos de otros pacientes. Y como hay una total y absoluta falta de consenso en medicina, cada vez que acude a rebicir información de un profesional, cada uno le cuenta una película diferente: "Es una contractura/tendinitis/pinzamiento/hernia/subluxación... Lo mejor es...".

Antaño, el paciente, desconocedor de patologías y profano de internet, creía a pies juntillos el criterio del profesional que lo atendía. Esto no es beneficioso si el profesional no dota de información suficiente al paciente para conocer qué le pasa y qué puede hacer él al respecto, porque no tiene donde acudir (excepto buscar una segunda opinión).

Los criterios, las técnicas, las tendencias, como la moda, cambian. Lo que hoy es válido mañana puede dejar de serlo (anoche descubrí que la "y griega" pasa a llamarse "ye" y que "guión" deja de llevar tílde en la "o"... !!nada esta a salvo de los cambios¡¡).

Cuando estudiaba en la universidad un profesor nos enseñó un abordaje de la "escoliosis" desde el campo de la fisioterapia. No nos dió bibliografía, tan solo el nombre del autor. Cuando busqué algún libro al respecto, no encontré nada. Pregunté a varios compañeros médicos y fisioterapeutas y nadie conocía al susodicho autor. Finalmente topé con él. Sus libros hacía 10 años que habían caído en el mundo de lo obsoleto. Estaba aprendiendo algo que ya estaba desfasado...

Hasta hace muy poco, el campo de la neurobiología no tenía cabida en el mundo de la fisioterapia. Los "fisios" somos mecánicos. Nos dedicamos a arreglar palancas y poleas. No había cabida para mecanismos centrales, procesamiento de la información...

El mundo de la medicina avanza a pasos agigantados, es nuestra obligación estar al día en cuanto a opciones de tratamientos para, en base a la efectividad clínica de los mismos, poder presentárselos al paciente y juntos poder confeccionar un programa de tratamiento, dejando que sea el profesional el que "recomiende" el camino por el que empezar a transcurrir.

En base a sus objetivos, sus expectativas, sus creencias, sus actitudes...

Memoria del dolor y principios básicos

2010-09-15T10:49:00.005+02:00

Hace poco un colega me contó una "historia curiosa" que había vivido con un paciente suyo. Llevaba varios meses con intenso dolor en la rodilla derecha. Hace ya varios años tuvo una lesión previa en esa rodilla, diagnosticada como "esguince de rodilla" y el traumatólogo le prohibió hacer actividad física, por lo que estuvo mucho tiempo en reposo hasta que años después volvió a hacer deporte con normalidad. Actualmente juega al baloncesto.

El caso es que el hermano de su paciente, que entrenan con él, sufre un giro brusco en la rodilla y le diagnostican "esguince de rodilla". Pues bien, su paciente comienza a tener también dolor cuando acaba de entrenar.

Es como la historia esa “del pez araña” me dice. Ha desarrollado un dolor como respuesta defensiva de algo que considera amenazante. Años atrás tuvo un episodio traumático y hoy su cerebro temeroso de la necrosis del tejido prevé dicho suceso advirtiéndole del peligro de la situación.

Estuvo explicándole con todo lujo de detalles la pedagogía del dolor. La diferencia entre dolor y daño, el proceso evaluativo tras la respuesta dolorosa, los filtros por los que pasa la información… y le prescribió un trabajo de readaptación funcional donde tenía que hacer actividades de baja carga con ejercicios de “distracción”.

Después de cinco sesiones de fisioterapia no hay una mejora en el cuadro de dolor por lo que el paciente, angustiado le pregunta a mi colega si no puede ser que tenga algo “roto” o “dañado”. Mi colega vuelve a explicarle nociones sobre el cuerpo virtual, el daño imaginado… pero su paciente no esta muy satisfecho con la explicación que recibe, motivo por el cual pide cita con su traumatólogo que inmediatamente le pide una RMN.

“Hay gente que no quiere curarse…”. “Si el paciente no pone de su parte no hay absolutamente nada que yo pueda hacer”. “Yo puedo mostrarle el camino, pero es usted quien tiene que andarlo”.

Resumen del informe del radiólogo: Rotura del ligamento cruzado anterior.

Para bien o para mal, no es oro todo lo que reluce. Siempre he dado vueltas a la misma temática (el problema de repetir tanto la misma cantinela es que tenemos altas probabilidades de “rallarnos”), es fundamental conocer e integrar todo el conocimiento en el campo de la neurociencia, la pedagogía del dolor, el rol fundamental del cerebro (no solo en el campo del dolor, esencial en el de las disfunciones del movimiento, sin él, como bien dice Edu, los músculos no son más que un filetón de carne), sin perder el norte.

Hay cosas que deben ser básicas como el uso del lenguaje en consulta, evitar crear miedos infundados e innecesarios, tener en cuenta el componente biopsicosocial, pero también la valoración del paciente objetivamente, sin ideas preconcebidas, sin juicios previos… el problema de llevar un martillo en la mano es que todo lo que vemos son clavos. Después de realizar una formación como puede ser “neurodinámica” vemos muchísimos pacientes con lesiones neurodinámicas inmediatamente después en consulta. “¡Qué casualidad!”.

Es fundamental una buena exploración, clasificar el comportamiento de la sintomatología del paciente como mecánico o no mecánico, buscar banderas amarillas, banderas rojas, factores conctribuyentes… integrando todos nuestros conocimientos, pero sin querer buscar algo concreto. Hay muchas causas de dolor en la rodilla. La memoria del dolor puede ser una de ellas pero, ¿hemos valorado antes la rodilla, la cadera, la zona lumbar, musculatura, componente neural? ¿o empezamos directamente con el daño imaginado sin tratar ningún otro componente que pudiera producir una respuesta dolorosa?

El cazador de mitos y el destructor de ilusiones

2010-07-24T11:13:00.003+02:00

Situación 1:

Imagine el lector la siguiente situación: Unos jóvenes e inexpertos padres acuden felices e ilusionados, con su hijo Néstor, de siete años, a entregar una carta a los Reyes Magos de Oriente. Néstor apenas puede contener la emoción cuando frente a él y detrás de una larguísima fila de niños, vislumbra el brillo de las coronas, el dorado de los tronos, el blanco de las canas de tan honorables majestades.

Ambiente navideño, villancicos de fondo y unas bellas y dulces pajes que acompañan al niño a entregar en mano la lista de regalos que espera obtener por haber sido bueno y responsable durante todo el año. Por fin llega la merecida recompensa. Es el momento de conversar con Melchor (que es “su rey”). Se sienta sobre su regazo y antes de que le de tiempo a decir nada, este afable abuelete le propina una súbita cachetada en la mejilla y le espeta: “Eres tonto. Todo esto es una mentira. Los Reyes Magos no existen. Yo solo soy un “actor” al que pagan por hacer su papel. No pierdas el tiempo y no me lo hagas perder a mi”.

No es necesario que invite al lector a ponerse en la piel del pobre niño que, abatido, se retira donde sus padres sin consuelo alguno. Da igual que le traigan lo que ha pedido… todo es mentira, o mejor dicho, todo es “diferente” a como él lo imaginaba. Dura confrontación con la realidad.

Situación 2:

Intente imaginar ahora la siguiente situación: Un paciente (padeciente), Néstor, acude al “especialista” (no me refiero a Stallone) acompañado de una interminable batería de resultados de pruebas diagnósticas, para ver si puede ayudarle (por fin) con su problema. Un dolor (insufrible en determinados momentos), de demasiado tiempo de evolución, que se ha ido agravando con el tiempo, que ha estado tratando casi desde el principio con medicación (que apenas ha ayudado a mitigar la sintomatología). El paciente además ha recibido fisioterapia, chi kung, acupuntura, quiropraxia. Le han masajeado, “enchufado”, frotado, pinchado y crujido. Ha tomado pastillas de todas las formas y colores. Ampollas bebibles e inyectables. Ha consultado médicos de cabecera, traumatólogos, reumatólogos, neurólogos y psicólogos. Ha comentado con compañeros de trabajo y vecinos, y pese a que nadie es capaz de encontrar la solución, no pierde la esperanza en que alguien por fin de con la tecla mágica que resuelva el enigma.

Néstor entra temeroso en la consulta del especialista que, afable, le pide que se siente y le relate con calma el motivo de la consulta. Tras una minuciosa exposición, el terapeuta comienza su discurso: “Empecemos por el material que aporta. No me dice nada. Tiene usted hernias, ¿y quién no? Desgaste ¿qué esperaba? Envejecemos, es algo natural. No lo tome como algo malo. Sus imágenes son como deberían ser. No hay ninguna alteración digna de mención…”

“¡Zas! ¡En toda la boca!. ¿Cómo que no hay alteración digna de mención si tengo más teclas que un piano? Reducción del espacio foraminosequé con prolapsos Duracell y artrosis, ¡ARTROSIS! de las facetas cuchufletas… ¡cómo puede decir que no hay nada!”
Y pasa lo mismo que en la primera situación. Dura confrontación con la realidad, porque la realidad del paciente (padeciente) y la del terapeuta son “diferentes”.
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Yo mismo, no hace demasiado tiempo, empecé a vivir una confrontación con esa realidad “diferente”. No sabía nada sobre el dolor (más allá del modelo de Descartes). Todo era demasiado nuevo y la situación me superaba. ¿Cómo puede un humilde fisioterapeuta tratar un paciente con dolor regional complejo, miembro fantasma o fibromialgia? ¿Por qué la patología de larga evolución no mejora con el mismo tratamiento en distintos pacientes?

De hecho, asaltaba con mis dudas a compañeros y maestros (especialmente océano-mar y Arturo Goicoechea) ¿Era nuestro campo el del dolor crónico? Creo que parcelar la “salud” es equiparable a parcelar el océano. El agua no deja de fluir y en el cuerpo existe una conexión entre todos los circuitos. Trabajar con piezas es útil para los “Lego”, pero es más difícil cuando hablamos de individuos

El campo del dolor es un campo de todos. A todos nos debe interesar por igual y debemos conocer las posibilidades y también las “limitaciones”. Posiblemente una de las más importantes, es que “Néstor” es “inocente” y la información que le damos puede suponer un choque frontal con sus creencias e ideas. La pedagogía del dolor se plantea como fundamental a la hora de abordar un cuadro doloroso, pero debemos ser conscientes de con quien estamos hablando, qué estamos sugiriendo, qué impacto tienen nuestras palabras sobre dicha persona, si nos sigue, si no quiere seguirnos…
Dicen que no hay peor ciego que el que no quiere ver. Ciego es aquel que no puede ver, bien sea porque su sistema visual no funciona correctamente o porque el área que procesa la información visual en el cerebro no funciona correctamente. Sea cual sea la alteración, el resultado es la ausencia de visión (consciente al menos). No se trata solo de no querer ver, se trata no de saber, y poner un flexo en la cara a modo de interrogatorio lo único que puede propiciar es que el sujeto se sienta incómodo o incluso atacado. ¡Intentan desmoronar mis principios!

A veces escucho a compañeros cansados de pelear, que han intentado por todos los medios llegar a conectar con ese paciente que no quiere escuchar, que no esta dispuesto a cambiar sus ideas preconcebidas sobre cómo funciona su cuerpo por las del “supuesto experto”. “¡¿Qué sabrá él sobre mi?!”. Leo “post” de enfado, de abatimiento… “pacientes ignorantes”…

Simplemente intentar animaros. El camino es largo y difícil pero muchas veces, tras mucho caminar, uno encuentra lo que busca. No siempre sucede pero vale la pena intentarlo, porque ayudar a alguien con su sufrimiento es algo que realmente no tiene precio. Nosotros, gente de vocación, luchamos cada día por ello. No bajéis la guardia, no desistáis, tened en cuenta a la persona que tenéis delante y empatizar, poneos en su lugar, recordad lo poco que os gustó saber que no existían los “Reyes Magos”, o al menos no como nosotros imaginábamos. Evitad la confrontación y fluid.

Un fuerte abrazo.

Resurgir

2010-06-29T01:29:00.002+02:00

El mundo no es exactamente tal y como lo percibimos nosotros. Toda la información que captamos del exterior pasa por unos filtros. Dotamos de subjetividad a todo proceso consciente. El mundo es del color del cristal a través del cual lo miramos.

Uno de esos cristales se llama ACTITUD. No voy a dedicar una entrada al pensamiento positivo porque no “creo” en él. No creo que haya una aspecto positivo en todo suceso. Sí es cierto que ante un suceso podemos adoptar diferentes actitudes, y que nuestros pensamientos pueden jugar a nuestro favor o en nuestra contra.

Hace apenas tres meses que falleció mi padre, una de las personas más importantes de mi vida. Supone un cambio muy importante. Un gran vacío. Su marcha fue inesperada pero angustiosa. Mi familia recibió el apoyo de todos nuestros amigos. Nos sentimos arropados, abrazados, acompañados. El entierro supuso para mi una gran mezcla de sensaciones contradictorias porque era uno de los momentos más tristes de mi vida y a la vez una demostración de cariño increíble.

En todo momento me sentí acompañado. Había mucha gente que no conocía a mi padre. Otra con la que hacía mucho tiempo que no hablaba, e incluso con la que yo había perdido la relación por alguna discusión, pero estuvieron apoyándome en ese difícil momento.

Pretendía aprovechar ciertos aspectos de ese día para ejemplificar la importancia de la actitud ante cualquier situación. De como la indefensión no hace si no agrandar el problema... pero creo que por hoy acabo aquí mi entrada, agradeciendo a todos las muestras de cariño y afecto que han tenido conmigo y con los míos. Muchas gracias.

Intentaré acabar la entrada por donde la empecé. De momento, mi intención es seguir para adelante. Resurgir cual fénix y volver poco a poco a mis hábitos, entre ellos, el de dar vida a este blog.

Un abrazo grande a todos.

"Soy una persona con una hernia y tres protusiones"

2010-05-25T19:22:00.003+02:00

No es el encabezado de mi currículum. Esta célebre frase pertenece a una paciente que llamó a mi consulta para pedir cita y comenzó la conversación con dicha presentación. Me hubiera gustado verme desde fuera, observar mi cara, que seguro fue de sorpresa. Curiosa forma de describirse. O mejor, curiosa forma de "entenderse".

Nunca me han hecho presentarme en diez palabras, pero seguro que mi estado de salud no entraría dentro de la descripción. "Hola, soy un enfermo de Chron". Me recuerda a la película de "El club de la lucha": "Soy el cólon de Jack".

¿Tanto condiciona una etiqueta? ¿Tanto nos limita, nos afecta? Sentirse enfermo es un problema. Lo es porque realmente ayudamos al "programa enfermedad" para que cumpla su cometido: defendernos. Si no estamos en condiciones de salir a la calle, de trabajar, de realizar las tareas diarias, porque eso puede suponer una "verdadera" amenaza para aquello a lo que tanto tememos, entonces la misión de nuestro siempre prevacido cerebro va a ser la de activar todas las alarmas y dejarnos "fuera de combate". ¿Quién ha tenido una gripe común, con mucha fiebre, y ha tenido ganas de trabajar (o de salir, o de practicar deporte...)?

"Yo soy yo". No soy un enfermo. Me han diagnosticado una enfermedad que en algún momento puntual me hace la puñeta y con la que intento colaborar lo menos posible. No suelo contribuir con aquello con lo que no estoy de acuerdo. ¿Por qué iba a hacer una excepción con esto?

"Su dolor no tiene por qué tener una relación directa con la imagen que me enseña". "El hecho de que en una resonancia aparezcan tres protusiones discales no nos dice realmente nada". "¿Estaban esas protusiones antes de su episodio "esporádico" de dolor?". "¿Han dejado de estar después de que ese dolor "puntual" desapareciera?

"Yo soy yo y mis circunstancias". Todo lo que interacciona conmigo tiene una repercusión en mi, más o menos importante en función, entre otras cosas, de lo relevante que para mi sean. No es lo mismo un corte en un dedo para un fontanero en plena faena que para un violinista profesional antes de una importante prueba.

"Perdone, ¿cómo se llama?"

Protecciones para desprotegernos de aquello de lo que no hay por qué protegerse

2010-04-07T23:03:00.003+02:00

Recuerdo que una vez, en un episodio de “Cosas de casa” (la serie donde brillaba con luz propia Steven Hurkel), Carl le contaba a su mujer una especie de fábula. Trataba de una morsa, que queriendo mantener a salvo del frío (y demás peligros) a sus pequeños hijos, acabó aplastándolos.
Y es que la sobreprotección es peligrosa. La película de “Buscando a Nemo” tiene un principio parecido. Un padre sobreprotector que intenta mantener a su pequeño fuera de todo peligro.

Todo esto me hace pensar en nuestro cerebro. Él, como en los casos anteriores, busca nuestra integridad, mantenernos alejados de todo aquello que pueda dañarnos. Como un buen padre, nos mantiene alerta ante posibles amenazas. Así pues, no es necesario que alguien me asalte, navaja en mano, para crear en mí una respuesta de lucha-huída. En el momento en que ando por una calle oscura, a horas de poco tránsito, el hecho de escuchar los pasos acelerados de alguien viniendo hacia mí, posiblemente hagan que mi organismo reaccione.

Además es un sistema de valores que tiende a la alza. Si algo aparentemente inofensivo puede resultar ser potencialmente peligroso, nuestro cerebro nos pone en la peor situación para evitarnos un susto. Se ve mucho más sencillo con un ejemplo:

Paseando por el monte observamos una figura que en un primer momento identificamos como algún tipo de serpiente. Saltamos hacia atrás y, entonces, nos damos cuenta de que realmente es una rama. Sobresalto innecesario si en un primer momento hubiésemos reconocido aquella forma como la de algo inofensivo. Pero si el caso fuera a la inversa y, cuando nos parece estar contemplando una rama, en realidad se tratara de una serpiente, el tiempo de reacción estaría mermado por lo que sería más fácil que pudiera mordernos. Hay que estar alerta.

¿Hay que estar alerta? Muchos de los problemas de salud actuales tienen que ver con nuestro estilo de vida. De hecho nuestro estilo de vida influye directamente en nuestro estado de salud. Vivimos en una sociedad hiperprotectora, donde las amenazas han sido reducidas a su mínima expresión (no así las creadas por el propio ser humano).

Las condiciones higiénicas se han ido mejorando con el paso del tiempo. Vivimos cada vez más asépticos, menos expuestos, lo que a su vez nos vuelve más indefensos. Nuestra sociedad hiperprotectora potencia a nuestro cerebro sobreprotector para que huya de todo aquello potencialmente dañino y perjudicial.

Desgraciadamente la salud es un negocio. Y si hablamos de negocios, el más rentable es el del miedo. Asustar a la gente para que consuma determinados productos, determinados medicamentos, determinadas terapias… El marketing de lo milagroso.

Así pues, la sociedad satura a nuestro asustadizo cerebro con todo aquello de lo que debe huir. Además, le propone cientos de atractivos productos que, por arte de magia, mejoran el equilibrio, reducen grasa, quitan dolores, mejoran el estado de ánimo, depuran los pulmones…

La educación, la cultura, influyen enormemente en nuestra forma de entender el mundo. Si alimentamos a nuestro cerebro con miedos e inseguridades propiciamos conductas de evitación nada deseables. Un ejemplo claro podemos verlo en la falta de movimiento, la “no actividad” ante un dolor. Cuando nos duele algo tendemos a “inmovilizarnos”, a guardar reposo con la intención de obtener una mejoría de ese dolor. Si no acabamos de encontrar la mejora que deseamos, alargamos muchas veces ese reposo, llegando incluso a evitar movimientos o gestos que incluyan la activación de dicha zona dolorosa. Y el miedo se apodera de nuestro temeroso cerebro, activando la señal dolorosa (encendiendo la alarma) ante la tentativa de movimiento (por si hubiera una amenaza). No es necesario ni siquiera ver humo antes de pensar en que hay un fuego. Por lo que pudiera pasar salimos de casa con extintor bajo el brazo.

Y eso me recuerda de nuevo a la fábula de mamá morsa…

Maldito dolor bendito

2010-04-07T00:19:00.003+02:00

La gran mayoría de los pacientes que atiendo en consulta acuden a mi porque tienen dolor. Acudimos al médico cuando nos duele algo. Huimos del dolor. Es una experiencia desagradable que nos incapacita para seguir nuestro ritmo diario. Somos incapaces de continuar con nuestras actividades, practicar nuestro deporte… El dolor puede paralizarnos.

¿Qué sentido tiene que la evolución nos haya dotado de tan sofisticado sistema de tortura?

En verdad hay que estar agradecidos. Este complejo sistema nos ayuda a sobrevivir. De hecho es el que nos mantiene alejados de todos los peligros potenciales para nuestra integridad. Si cada vez que hiciera algo dañino o perjudicial para mi integridad se encendiera una luz roja muy intensa en mi nariz, podría omitir dicho aviso, pero es difícil (o imposible) omitir una señal dolorosa de mucha intensidad. Puede dar fe de ello cualquiera que haya sufrido una fractura o una fisura ósea. Seguir con lo que estábamos haciendo antes de lesionarnos se plantea como muy difícil (o imposible).

El dolor intenta mantenernos alejados del peligro potencial. Intenta mantenernos con vida. Estamos “cubiertos” de receptores nociceptivos, que se encargan de recibir los estímulos nociceptivos y transmitirlos al cerebro, donde se procesa la señal dolorosa. Es importante este concepto. El dolor no se produce en el lugar de donde parte el estímulo. Es una respuesta que ha pasado previamente por varios filtros. Depende de muchos factores. De las circunstancias.

Como es un sistema diseñado para la supervivencia, tenemos una “memoria del dolor” que se basa en experiencias previas vividas o aprendidas. La cultura influye enormemente en la percepción del dolor. Un ejemplo de esto es el parto. No hace falta haber sido madre para hacerse una idea de lo horriblemente dolorosa que debe ser la experiencia. Al menos así es como la mayoría de la gente lo concibe. De hecho el número de partos con epidural se ha incrementado en los últimos tiempos ya que las madres de hoy en día, existiendo como existen medios para evitar el sufrimiento innecesario, solicitan de antemano anestesia para amenizar en la medida de lo posible el doloroso trance por el que tienen que pasar para poder alumbrar a sus retoños.

Así pues, no es necesario pasar por un proceso traumático para querer evitarlo en el futuro. El que nuestros vecinos, amigos y medios de comunicación nos adviertan de posibles peligros (las mordeduras de serpiente, la mayonesa en mal estado...) nos hace estar alerta. De hecho incluso pueden condicionar nuestra respuesta.

Se oye mucho hablar del efecto placebo. Cómo algo que en principio no tiene un efecto terapéutico nos ayuda con nuestro dolor (o enfermedad) por el hecho de que nosotros creemos que nos va a ir bien. Somos conscientes (o debemos serlo) que nuestras creencias influyen en nuestra experiencia dolorosa, tanto para bien como para mal. El efecto nocebo sería la antítesis. Algo que en principio no tiene por qué provocarnos dolor, pero debido a influencias externas, a creencias, nos produce una respuesta dolorosa. Existen estudios donde se ha comprobado que el hecho de decirle a un paciente que una determinada prueba o técnica va a resultarle dolorosa, respecto a no decirlo, incrementa la respuesta dolorosa a dicha prueba o técnica.

La respuesta dolorosa es el resultado de un complejo intrincado de interacciones que se producen entre distintas áreas del cerebro. La evaluación de la situación, experiencias previas, actitudes, creencias, cultura… condicionan la respuesta dolorosa.

Existe una extraña enfermedad conocida con el nombre de CIPA en la cual dichos enfermos son incapaces de sentir dolor (además de no poder sentir frío o calor. Son “atérmicos”). Lo que en un principio alguien podría pensar que es una ventaja, convierte su existencia en un verdadero infierno. De hecho son pacientes que suele morir bastante jóvenes. Cualquier pequeña herida o lesión puede complicarse sin que el paciente sienta nada. Imaginen una apendicitis. Es parecido a los procesos tumorales. Cuando suelen presentar sintomatología suele ser tarde. De hecho su detección se debe en muchos casos al hallazgo casual.

Es importante poder contar con un sistema que nos informa de que algo no va bien. Al final ese es el mensaje principal que nos comunica la respuesta dolorosa. Existe un daño potencial en algún tejido y hay que hacer algo. Muchas veces, cuando acudimos a la consulta del dentista, de urgencias, debido a un dolor insoportable de muelas, basta con que entremos a la sala de espera para que notemos un gran alivio. Nuestro cerebro ha hecho sus deberes y ahora puede “tomarse un respiro”. Vamos a poner fin a dicha amenaza.

Esto que hemos visto hasta ahora supone ciertas “complicaciones”. En primer lugar porque, como he dicho, hay que ser conscientes de que no tiene por qué existir una relación directa entre dolor y daño. Asociamos que nos duele algo a que tenemos algo mal y esto no es del todo cierto. Nuestro cerebro evalúa la información de la que dispone y decide activar el sistema de alerta nociceptiva si considera que existe la posibilidad real de daño en el tejido antes de que se produzca.

Si por ejemplo tenemos una idea preconcebida de lo malo que es padecer dolor en las rodillas, especialmente si practicamos deporte, porque puede suponer tener que pasar por quirófano (nuestros conocimientos se basan en la opinión de los expertos) como mi futbolista favorito, que estuvo apartado de los terrenos de juego durante más de medio año por un dolor en la rodilla debido a un gesto parecido al que he sufrido yo, obviamente voy a activar todos los sistemas a la espera de no empeorar mi cuadro doloroso.

La respuesta “normal” ante un proceso doloroso es la de reposo e inactividad. La intensidad del dolor nos aparta de nuestros quehaceres y nuestro cerebro “desconecta” determinados grupos musculares con la intención de reforzar ese reposo tan necesario muchas veces para una buena recuperación.

Con el refuerzo de lo que dicen en la tele, lo que le pasó a un primo de mi vecino, que tuvo que intervenirse más de tres veces y que cinco años después sigue padeciendo dolor, mis sistemas se ven condicionados. Paro de jugar. De hecho interrumpo toda actividad con la intención de recuperarme lo antes posible. Muchas veces el reposo puede ayudarnos, pero otras muchas veces, el reposo no nos beneficia en absoluto. De hecho reforzamos las creencias de miedo al movimiento. Mi cerebro hipervigilante vela por mi seguridad y activa la respuesta dolorosa ante la amenaza de daño de mi rodilla. Posiblemente sean los meniscos o los ligamentos (que es lo que dicen en la tele siempre). El hecho de andar posiblemente perjudique más todavía mi dañada rodilla así que adapto mi marcha con una especia de “cojeo molón” que me destroza la cadera de mi otra pierna.

Dolor no es lo mismo que daño. Dolor y daño no tienen por qué ir unidos. Podemos tener dolor en ausencia de daño y podemos tener daño en anuncia de dolor. Un corte con una hoja de papel entre los dedos apenas supone una mínima lesión, pero provoca mucho dolor. En cambio, muchos veteranos de guerra han sufrido amputaciones o heridas de bala de las que apenas se percataron.

Es más, en los pacientes que padecen miembro fantasma, existe dolor en una extremidad que ya no existe. Un amputado por encima del codo puede sentir dolor en su mano, ahora asuente. Por tanto, el proceso doloroso no tiene por qué tener una relación directa con un daño en el área donde se padece. El dolor es una respuesta real que se produce en el cerebro.

El dolor es una respuesta real que se produce en el cerebro a un complejo proceso evaluativo. Se modula la información nociceptiva a través de una serie de filtros y el resultado de dicho proceso es lo que percibimos como respuesta dolorosa, condicionada por creencias, actitudes, situaciones, aprendizaje…

Necesitamos el dolor para sobrevivir, para hacer algo contra eso que nos amenaza. El dolor útil que nos informa de un peligro potencial y intenta mantener a salvo. El problema viene cuando el dolor deja de ser útil. Cuando alguien agoniza por un cáncer terminal cuando no hay nada que se pueda hacer por él. Cuando no existe una verdadera amenaza de daño pero nuestro cerebro nos intenta defender de algo que él considera peligroso, incapacitándonos para salir de casa.

Hablaremos de ello en la próxima entrada.

Una vida de aprendizaje

2010-01-19T00:44:00.005+01:00

La vida es un aprendizaje constante. Creo que nunca dejamos de aprender, y cada día debe suponernos una nueva lección. Según la cultura, creencias e ideologías particulares de cada sujeto, cada piedra en el camino tiene su por qué. Dios nos pone a prueba. O el obstáculo no está ahí para detenernos si no para probar cuánto queremos las cosas.

Me queda mucho por aprender, pero parto de una muy buena base. He aprendido lo fundamental, no para sobrevivir, si no para disfrutar de cada día. Sin ni siquiera merecerlo, mis padres me dotaron de cuanto necesitaba para ser feliz: todo su amor. Y bajo ese cálido abrigo protector he ido creciendo como persona y disfrutando de cada minuto de vida.

Me resulta fascinante aprender. Siempre me he hecho preguntas “trascendentales” de las que creo que todo el mundo se hace. ¿Para qué estoy aquí? ¿Cual es mi cometido, si es que tengo alguno?... pero hasta hace poco no me he interesado por lo que ahora me parece más relevante: ¿por qué me hago ese tipo de preguntas? es más, ¿cómo es que soy capaz de hacerlas?. Y entonces empecé a interesarme cada vez más por la “neurociencia”.

Ahí conocí el papel de las “neuronas espejo”. Me resulta curioso el papel dominante que la sociedad le da a la genética. Me parezco a mi padre por los genes. Pero no físicamente. Mis posturas, mi hábitos, mis gestos... ¿vienen condicionados genéticamente?. No exactamente. Mi aprendizaje “primario” viene de la observación e imitación. Cuando vemos a alguien hacer algo, una parte de nuestro cerebro se activa, “interpreta” qué esta haciendo el otro como si fuéramos nosotros quienes lo hacemos.
En gran parte soy lo que soy gracias a aquellos a quienes he imitado.

Una de las cosas que he aprendido de mi todavía corta (pero no menos valiosa) experiencia, es que la vida es presente. Y creo que es la lección más importante que puedo compartir. Yo mismo he criticado a la sociedad del “yo y ahora”. Y lo sigo pensando, pero desde un punto de vista “consumista”. Como en la película Wall-e, pienso que la sociedad se dedica a satisfacer “necesidades” autoimpuestas a golpe de talonario hipotecando para ello nuestro futuro. Pero no creo que la sociedad actual viva el presente.

Todos vivimos la vida pensando en el mañana. Nuestra vida es futura. Cuando llegue a... cuando tenga... cuando pueda... pero nunca hoy. Nunca ahora. “La vida es eso que pasa mientras tú haces otros planes”.

Sabemos que cual yogur, tenemos fecha de caducidad, pero parece ser que en nuestra sociedad es un tema tabú en el que es mejor no pensar (curioso teniendo en cuenta que nuestra sociedad bebe del catolicismo y la muerte supone el inicio de la vida eterna). Todos tememos a la muerte. Como en la tele, ante una muerte inminente intentaríamos hacer realidad nuestros sueños. ¿Es que nadie es consciente de que todos vamos a morir? ¿Por qué no intentar cumplirlos cada día? “Yo no le tengo miedo a la muerte; tengo miedo a morirme”.
¿Realmente disfrutamos con lo que hacemos cada día? ¿Disfrutamos nuestro día?

En segundo lugar, he aprendido a perseverar. Me han enseñado que debo superarme, porque en esta sociedad sobrevive el más “fuerte” (ha cambiado el concepto pero la definición parece ser la misma que desde el comienzo de las especies).

Pero he aprendido que mi meta no es competir con los demás. Debo superarme a mi mismo cada día. Ser mi mejor yo. Y eso no significa tener más éxito laboral o mejor reconocimiento social. Significa que ante toda circunstancia hay que salir adelante. Que por muchas piedras, obstáculos o pruebas, tenemos que seguir dando lo mejor que podemos ofrecer.

A veces el camino es gélido, pero tenemos la gran suerte de poder contar con ese cálido abrigo protector, que en mi caso es mi familia. Ante cualquier circunstancia, ante cualquier evento por difícil que parezca, seguiremos adelante disfrutando del camino, de nuestro camino, acompañados por los nuestros y arropados por su amor.

Doy gracias por cuanto soy, por cuanto he aprendido y por cuanto tengo.

Gracias mamá. Gracias papá.

Disfrutaremos juntos el camino.

P.D- Adjunto un vídeo que vale la pena ver de vez en cuando: "Discurso de Steve Jobs en la Universidad de Stanford".

Historias para no dormir (de otro fisioterapeuta)

2010-01-08T10:30:00.003+01:00

Hoy posteo una entrada que "no me pertenece". El autor de la misma es un jóven fisioterapeuta, Ismael Soler Roselló, con quien la suerte de aprender cada día:

"Cuando por fin has aprendido todas las longitudes de onda a las que actúa el laser y has memorizado en que situaciones es adecuado utilizar cada una; es entonces cuando te das cuenta que todos los conceptos que flotan en la superficie de tu subconsciente no sirven para nada.
Es cierto, el principal problema de un fisioterapeuta recién nacido, es que no sabe qué cosas puede tratar con efectividad; no me refiero a lo que le han dicho que debe tratar o a lo que no debe, sino a lo que realmente somos capaces de abarcar como profesión.

Desde siempre he creído que lo podemos todo, es poco modesto admitirlo pero siempre he pensado así; lógicamente no me refiero a temas tales como neoplasias sino a aspectos físicos. Pero ahora me encuentro en una nueva encrucijada en la que espero y creo que todos los compañeros os halláis encontrado alguna vez.

Voy a tratar de plasmarlo en un ejemplo: Un día decido comprar una casa y con ella viene incluido un campo de maíz; supongamos que yo no tengo ni idea de lo que es el maíz, más aún no sé ni para qué sirve un campo. Entonces pasan los días y una mañana aparece frente a mi puerta una maquina recolectora de maíz, yo sigo sin saber que es el maíz pero sé que tengo algo que sirve para recogerlo (porque lleva un cartel). A la mañana siguiente aparece un hombre muy simpático y me explica que es el maíz y que además sirve para comer y que me ayudará a eliminar el hambre así que me enseña a cultivarlo y con eso vivo feliz el resto de mi vida.

Es una metáfora extraña, pero hagamos unos cambios, sustituid maíz por problema funcional, maquina recolectora por técnicas fisioterápicas, hambre por dolor y por ultimo transformad al hombre simpático en cada uno de los profesores o especialistas que os han instruido en fisioterapia.

Me encuentro pues con un paciente que tiene un problema funcional que genera dolor y según lo que muchos hombres simpáticos me han dicho a lo largo de mi formación realizo una serie de técnicas que se y que se demuestra que eliminan ese dolor; ahora bien ¿Por qué ese dolor o problema o disfunción o compensación o rigidez aparece? Tenemos muchas formas de eliminar el dolor, desde integraciones biopsicosociales hasta neurofisiología del dolor pero ¿qué pasa cuando tratas de montar un castillo de naipes muy rápido? Pues que si los cimientos no son sólidos todo se te derrumba.

Es decir, ¿cuál de todos los maestros tiene la razón? y más acojonante todavía ¿existe alguna razón? Un dolor en la cara anterior de la rodilla con gesto doloroso al subir escaleras ¿Por qué duele? ¿Ligamento lateral, rama infrapatelar nerviosa, banda tensa muscular, mala alineación? Entonces ¿porque si todas las pruebas me llevan a pensar en que el problema (supongamos que es femoropatelar) posteriorizo el peroné (o mejor dicho las estructuras de todo tipo que hay por esa zona) y el dolor desaparece?

Quiero creer que todo tiene que ver con inputs cerebrales y que al fin y al cabo como dice Arturo Goicoechea el cerebro es en última instancia el director de la orquesta y si el director levanta la batuta más de la cuenta puede que una nota, en nuestro caso una sensación somática, suene estridente y molesta.
Resumiendo, ¿conseguiríamos eliminar el dolor si trabajásemos únicamente a nivel neurofisiológico o es la integración de nuestro hardware y software lo que hace que nuestro MacBook interno funcione? ¿Qué fue antes el huevo o la gallina?

La conclusión de todo esto es que no concluye, que al final para que no nos pase como a Descartes tenemos que aceptar alguna explicación del porque trabajar de una manera y no de otra, de porque hoy es el ligamento lateral interno y como eso no ha funcionado mi hipótesis nueva es que tu problema es referido por un punto gatillo y si ya nada consigue mantener tu dolor a raya independientemente que la inflamación y edema hayan desaparecido empiezo a pensar que tu problema es una mala integración sensitiva o una sensibilización central.

La línea que separa el ser profesionales objetivos de ser hechiceros con conjuros que realmente funcionan es más fina de lo que queremos creer y para ello la única solución es lo que mis padres me han dicho toda la vida “estudia hijo, estudia, no vaya a ser que el día de mañana alguien pueda tomarte el pelo”

PD: ¿Estoy loco?."

El poso de la taza

2009-12-26T00:02:00.005+01:00

El conocimiento es tan solo un acercamiento a “la verdad”. Con cada avance que se produce en la ciencia intentamos situarnos más cerca de ese concepto “ideal”. Cada nuevo aporte supone un poco más de luz, que en determinadas ocasiones, puede llegar a cegarnos, o cuanto menos, deslumbrarnos.

Para un servidor, uno de los aportes/avances más trascendentes o relevantes en el campo de la “medicina” (de las ciencias de la salud) es el de la inclusión de la “red neuronal”. El tener en cuenta el “rol” del sistema neuroinmune. El dejar de obviarlos.

Hasta no hace demasiado no había considerado la relevancia y el significado de “miembro fantasma” (y desconocía completamente la linea de trabajo del grandísimo V. Ramachandran y el “relevo” y posterior avance llevado a cabo por el NOI group de la mano de David Butler y Lorimer Moseley). Conocía, de haberlo leído, el abordaje biopsicosocial. Intuía la relevancia del aspecto psicológico, pero desconocía cuánto se sabe actualmente de neurociencia y obviamente la relación con el dolor.

Se trata de eso. En fisioterapia trabajamos “contra” la incapacidad, y el dolor es uno de los motivos más incapacitantes. Comenzamos a entender la naturaleza del dolor (la fisiología de los procesos implicados en el dolor) y entonces comprendemos la importancia capital de dichos procesos desde un punto de vista “global”, entendiendo por global la interacción de los diferentes sistemas de los que se “compone” el individuo.

Durante demasiado tiempo la fisioterapia ha sido una ciencia excesivamente mecanicista que tan solo entendía de anatomía y biomecánica. El enfoque de muchos terapeutas se ha limitado a músculos, articulaciones y cadenas miofasciales.

Somos una ciencia joven y es importante tenerlo presente para entender muchos de los errores en los que solemos incurrir por ese ímpetu “adolescente”. Uno de los más frecuentes es el del “totalitarismo”. Pasamos del todo a la nada y viceversa sin demasiada dificultad, y eso puede ser un problema. Es necesario algo de criterio, y eso solo puede obtenerse como fruto de la experiencia.

Debemos intentar situarnos, contextualizarnos. La fisioterapia puede ser una herramienta sumamente útil en el manejo del dolor. Tenemos una posición privilegiada por el contacto directo que tenemos con el paciente. Podemos romper con mitos y antiguas creencias erróneas sobre la enfermedad, la salud y el proceder de la medicina. Podemos dotar de conocimiento al paciente, de herramientas pedagógicas fundamentales para su evolución.
 Sin embargo, como es lógico, no debemos excluir de nuestro proceder abordajes o enfoques que no solo dan han demostrado buenos resultados a nivel clínico si no que además tienen el respaldo de la evidencia científica.

No vamos a olvidar ahora la anatomía, la biomecánica, la importancia de la alineación. No se trata de relegar a un segundo plano lo relacionado con el “cuerpo” para ocuparnos ahora solo de la “mente”. Creo que ni siquiera deberíamos considerar esta dualidad, porque solo puede confundirnos.

El aprendizaje requiere asimilación. Necesitamos que los nuevos conocimientos sedimenten. Es bueno que pensemos y recapacitemos sobre los aportes que los diferentes conceptos, autores y planteamientos han hecho en pro de la fisioterapia, y que intentemos integrarlos. Que sumemos y crezcamos en pro del paciente.

La compleja simpleza o la simple complejidad

2009-12-08T03:08:00.002+01:00

Cuadro clínico. Un concepto que me pareció interesante en su momento. Sustituía el diagnóstico, con su “sentencia cerrada”, por una serie de signos y síntomas que se repiten en diferentes pacientes, orientándote a pensar en un determinado componente y un posible tratamiento.

No deja de ser otra etiqueta, pero más “abierta”. Pasamos de “pieza de ropa, concretamente pantalón vaquero azul de la talla 46” a “posible prenda para las piernas”. Menos específica y con menos margen de error, puesto que no se trata de “nombrar” problemas, si no de intentar solucionarlos.

Seguía faltando una pieza en el puzzle. Continuaba siendo demasiado “impersonal”. Le faltaba el contexto. A mis cuadros clínicos les faltaba “el paciente”. No se trata de una sucesión de signos y síntomas. Son los signos y síntomas que presenta mi paciente y cómo éste los interpreta, los explica y los vive.

Parece que durante mucho tiempo ha existido una dicotomía entre “cuerpo” y “mente”, entre lo biomédico y psicosocial. Esto es señal de que vamos dejando atrás absurdas trifulcas partidistas y estamos adaptándonos a nuevas formas de pensar.
 Todo aprendizaje lleva un proceso de asimilación. Durante el mismo es fácil confundirse.

Creo que he estado confuso durante mucho tiempo. No se trata de dos variables con las que operar. No es una mezcla de dos sustancias. No son dos partes de un puzzle que hay que tener en cuenta del mismo modo. No es 50%-50%.

El individuo no es la simple suma de las partes. Es un todo. El abordaje biopsicosocial entiende el todo, y dentro del todo, obviamente, podemos dividir, para su comprensión y estudio, diferentes componentes, sin olvidar que hablamos de un todo indivisible.

-¿Cuánto de “anatómico” presenta mi paciente X? ¿Cuánto de psicosocial?...

“No lo se. No me importa”.

Es cierto que tendemos a compartimentarlo todo, o al menos lo intentamos. El problema es que posiblemente no lo hagamos correctamente y eso no lleve a error (intentamos “compartimentar la felicidad”...).

No somos componentes diferenciados. No somos solo varios sistemas interactuando.

Somos “simplemente” complejos individuos con un determinado contexto, en un determinado entorno y con unas determinadas circunstancias.

Una “dolencia” concreta no dice nada en ausencia de un “dolorido”. Del mismo modo, un diagnóstico, un cuadro clínico, carece de significado descontextualizado del paciente que lo presenta.

Partiendo de esa base, podemos plantear un tratamiento.

¿Diagnóstico? indiferencial

2009-12-04T09:30:00.001+01:00

Ya en segundo de carrera me preguntaba por qué el fisioterapeuta no podía diagnosticar. En otros países el fisioterapeuta podía solicitar radiografías, empleaba ecógrafos... estudiamos patología del aparato locomotor, afecciones del sistema nervioso... ¿cómo podían pretender que, cuando viera a un paciente, que acudía a mi consulta por una aparente rotura fibrilar, no le diagnosticara una rotura fibrilar?

Gracias a Dios, el tiempo y la experiencia nos va concediendo ciertas virtudes de las que carecemos en el ímpetu de la juventud. Hoy repito hasta la saciedad, a quien quiere escucharme (o leerme), que los fisioterapeuta ni pueden ni saben diagnosticar. De hecho cada vez creo menos en el diagnóstico (en el campo en el que me muevo).

No creo en el diagnóstico del mismo modo que no creo en el psicoanálisis. Me parece que lo de psicoanalizar la lesión es cuanto menos relativo. Además, me parece atrevido “acusar” un determinado componente como culpable. Pueden existir colaboradores. Un dolor X puede tener múltiples implicaciones. Y eso es lo que yo puedo valorar en consulta.

Puedo valorar diferentes implicaciones, ver la relación que tienen con respecto al dolor que presenta el paciente, tratarlas y tratar de producir cambios. Eso demostraría que un determinado componente Z parece tener cierta implicación en la sintomatología de mi paciente, luego voy a tenerlo en cuenta a la hora del tratamiento (y autotratamiento), para favorecer cambios. Sin etiquetas. Sin pretender crear nuevos miedos e incertidumbres en mi paciente.
 Se trata de influir sobre la clínica del paciente. No se trata de poner etiquetas. No es nuestro cometido. Etiquetar supone cribar una serie de factores y circunstancias que creo que a día de hoy no se puede llevar a cabo de manera selectiva. No podemos obviar el papel fundamental del cerebro, de la información así como de la desinformación que presenta nuestra sociedad en materia de salud.

No trato articulaciones, no trato músculos, trato personas. Sujetos aquejados de un dolor, que muchas veces les incapacita para seguir con su día a día. Las etiquetas no me aportan toda la información que necesito. Además, como fisioterapeuta, mi campo de actuación se centra en las disfunciones del movimiento. Ahí “destaco” y ahí debo destacar. Como la grandísima señora Sahrmann soy partidario de que el fisioterapeuta debe ser “oficialmente” el especialista en la exploración, valoración y tratamiento de las disfunciones del movimiento, y su campo de trabajo, el sistema del movimiento (con todas sus implicaciones).

Podemos valorar la implicación de diferentes componentes en un movimiento doloroso, tratar de diferenciar las estructuras con mayor implicación en el dolor (o limitación del movimiento si fuera el caso) en caso necesario, y tratarlas para influir sobre ellas y por ende sobre la clínica del paciente (junto con el siempre aspecto fundamental del manejo de la información. Hay que convertir al paciente en el centro del tratamiento. Dotarle de conocimientos y herramientas de control, descontextualizar su dolor...

Nunca debemos descuidar los aspectos teóricos que subyacen a la práctica clínica, pero no deben guiar nuestras acciones terapéuticas. Deben influir. Otra vez hablamos de contribuciones. La teoría contribuye a la práctica, puede tratar de orientarle, pero no puede limitarle. El campo es tan amplio, tantos factores a tener en cuenta, y sobre todo, el individuo es tan individual, que tratar de encasillarlo se convierte en una ardua tarea, como pretender delimitar el océano.

Que la rodilla duela no significa que la rodilla este dañada. Tampoco que la rodilla sea fuente de dolor. Hay que tener en cuenta otras estructuras y otros sistemas. Puede existir un dolor referido. Puede existir una alerta nociceptiva.
 ¿Cómo se diagnostica eso?

Blanco Vs. Negro o ¿por qué no podemos ser amigos?

2009-11-25T16:03:00.005+01:00

Es una relación sumamente lógica. Me duele algo "ergo" algo funciona mal. Mi dolor "proviene de la rodilla" ergo la rodilla funciona mal.

Es de cajón. ¿Cómo iba a ser de otra forma?. Donde esta el dolor esta el mal. Ahora falta saber si es por los meniscos, por los ligamentos, por el cartílago o por la edad (si la persona tiene más de cuarenta años). La radiografía dice que no es de hueso pero me han mandado unas pastillas para regenerar el cartílago. Falta la confirmación de la resonancia y ya casi tenemos la sentencia de quirófano, porque si en las pruebas finalmente no aparece ningún dato revelador, lo mejor es ver la rodilla desde dentro mediante una artroscopia, que apenas es invasiva.

Confuso, el paciente decide visitar a un fisioterapeuta antes de pasar por la mesa de operaciones, por si tuviera un punto de vista diferente y pudiera mandarle algún ejercicio o hacerle algún masaje que redujera el dolor. Por suerte para este paciente, le atiende un fisioterapeuta "moderno", adoctrinado en el abordaje biopsicosocial, que le hace todo tipo de preguntas y comienza por explicarle que tras cuatro meses de evolución, su dolor no tiene relación con su daño. De hecho no existe daño aparentemente puesto que ninguna de las pruebas que le han realizado hasta el momento demuestra que exista ningún daño en ninguna estructura.

Nuestro amigo fisioterapeuta le pone una presentación en powerpoint al intrigado paciente, que acaba de descubrir que lo que él consideraba un problema de la rodilla resultaba no serlo, y lo que él pensaba que hacía un fisioterapeuta (masajes y ejercicios) resultaba que tampoco. Tras una larga "charla" y un par de consejos, el paciente vuelve a casa.

El proceso de razonamiento seguido por el traumatógo que lo atendió, obviamente se basaba en la teoría, en este caso concreto, biomédica o anatomopatológica. El dolor del paciente era fruto de un daño estructural. Al menos en teoría. El problema viene a la hora de intentar "practicar teorías".

Finalmente este caso se resolvió después de que el paciente, cansado de fisiología y powerpoint, rebotó en otro terapeuta que, además de preguntarle, le valoró los diferentes componentes que, a nivel teórico, podían contribuir en ese dolor. Y así incluyó en su estudio, además de la rodilla, cadera, columna lumbar, estructuras neurales, valoración de la "pisada"... y mejoró un 100% en cuatro sesiones de tratamiento. No fue necesaria la intervención quirúrgica (en otras ocasiones imprescindible).

Las posturas encontradas son más escasas que las enfrentadas. Es difícil adaptarse a los cambios, pero necesario. El saber que además de “continente” (cuerpo físico) tenemos “contenido” (“cerebro”), que el dolor no siempre implica daño, que los filtros que procesan la información son fundamentales en la modulación del dolor, etc. no implica que debamos rasgarnos las vestiduras y renunciar a todo el conocimiento previo. Para evolucionar debemos integrar e incluir. Sumar y no sustituir.

Seguiré defendiendo que el fisioterapeuta trabaja con sus manos. Nuestro contacto físico con el paciente es una herramienta de trabajo. Podemos facilitar cambios en la percepción del cuerpo virtual de nuestro paciente. Podemos facilitar movimientos, eliminar el componente doloroso del mismo...

Podemos hacer que nuestro paciente se involucre en el proceso de tratamiento. Podemos enseñarle cómo funciona el cuerpo, por qué creemos que tiene dolor, el proceso fisiológico que subyace al mismo. Podemos darle confianza, podemos estimularle con ejercicio terapéutico...

Tenemos un abanico terapéutico amplio y cada vez con mayor respaldo científico.

Sigamos sumando (sin perder el norte...).

Herramientas de control

2009-11-19T21:10:00.003+01:00

Creo que es importante ser crítico con uno mismo. Puede ayudarnos a evolucionar como personas y terapeutas. Como no disfruto de una memoria envidiable, siempre voy haciendo anotaciones en un “cuaderno”. Una de las cosas que me “gusta” registrar son los “fracasos terapéuticos”: gente que desiste seguir con el tratamiento (conmigo) porque no mejora y piensan que no hay posibilidades de hacerlo.

He de decir que no tengo demasiados casos guardados, principalmente, porque la gente que abandona el tratamiento no suele avisarte. Deja de venir y punto. Pero claro, mucha gente que mejora, deja de venir y punto, por lo que tampoco se puede llevar un buen control de éxito o fracaso terapéutico.

El caso es que estaba esta mañana repasando el último caso que tengo anotado. Un paciente con un problema de dolor en un hombro. Cuando hace pesas es cuando más le molesta y lleva ya un tiempo preocupado por qué puede estar sucediéndole. Acude a mi (hace un tiempo), le valoro, le trato y mejora. Pero cuando vuelve a hacer la actividad, vuelve a notar dolor. Vuelve y se repite la historia. Le recomiendo “ejercicios” para hacer en casa a modo de progresión del tratamiento. El objetivo es dotarle de herramientas para que pueda seguir con el tratamiento además del rato que esta conmigo.

Mi paciente continua teniendo dolor al hacer pesas, por lo que visita a un colega mío, muy de su confianza, y le cuenta su problema. Mi colega le manda hacer una actividad, previa al gesto doloroso, que evita que padezca dolor mientras hace el ejercicio (una corrección en la postura a nivel cervical). Si no lo hace, duele. De hecho sigue molestando en otras actividades cotidianas, pero al menos no en el gesto que tanto le preocupaba.

Y ahí vamos. ¿Ha solucionado mi colega el problema de mi paciente? En realidad no porque sigue teniendo dolor. ¿Ha quedado satisfecho mi paciente con el “tratamiento” (apenas tuvo tiempo para atenderle, consulta más bien) propuesto por mi colega? Sumamente satisfecho. ¿Por qué? Porque le ha dotado de herramientas de control. ¿Ein?

El problema principal de mi paciente no es tanto que un gesto concreto le origina dolor. El problema, para él es el miedo y la inseguridad que le genera el que en un gesto concreto tenga dolor. ¿Qué me pasa se pregunta? ¿Qué tengo mal? “No lo se, -le responde mi colega- pero ahora sabemos que haciendo esa corrección no te duele”.
 Y le da lo mismo que el dolor sea el mismo y tenga la misma intensidad en el resto de actividades de su día a día, porque tiene algo con lo que puede hacerle frente.
 El planteamiento del trabajo que le propuse iba orientado a mejorar el patrón de activación de la musculatura escápulo-torácica. Mi objetivo era obtener un gesto no doloroso con cantidad y calidad del movimiento. Pero no le dote de herramientas de control. No le demostré que él era capaz de provocar cambios en su dolor. Error.

Es fundamental dotar al paciente de herramientas de control suficientes, tanto en el plano “físico” (cantidad y calidad de movimiento...) como en el plano “emocional” (control de la situación, descontextualización del gesto doloroso...). Y es todavía más importante comprender que estos dos planos en realidad es uno solo. Que seguimos haciendo una distinción “cuerpo-mente” cuando en realidad todo es lo mismo.

Dotar de control de la situación, de control de la sintomatología, de control del problema. Hacer al paciente no solo partícipe del tratamiento si no convertirle en el protagonista del mismo.

Siento no estar a la altura de las demandas de todos mis pacientes e intento que pase las menos veces posible, pero agradezco este tipo de situaciones para poder aprender de mis errores.

Control. Necesitamos recuperar el control.

El cuerpo virtual

2009-11-17T12:45:00.010+01:00

Como fisioterapeuta “especializado” en las disfunciones del movimiento, mi telón de fondo siempre ha sido el sistema neuro-músculo-esquelético. El lienzo sobre el que trabajamos se compone de palancas, engranajes y poleas. El paradigma en el que nos basamos: cómo estas “piezas” interactuan entre sí para originar movimiento.
 La mía es una ciencia mecánica. Una aparente ventaja para alguien que empezó estudiando ingeniería técnica industrial especializada en mecánica. O al menos eso pensaba antes. Como siempre las cosas no son tan complicadas y mucho menos tan sencillas.

Cuando hice la formación del “Concepto Mulligan” hubo una maniobra concreta que me hizo reflexionar largo y tendido sobre alguno de mis principios (o “dogmas”). Concretamente la maniobra para el “esguince de tobillo en inversión”.

¿Cómo podíamos “eliminar” el dolor en un caso tan agudo, con edema, inflamación e incapacidad funcional? ¿Qué pasa con la distensión ligamentosa o la cápsula articular? ¿Es que nadie ha pensado en la anatomía? ¡¿Qué le estamos haciendo a la anatomía?! (nunca olvidaré la famosa frase de Edu: “¡A tomar por culo la biomecánica!”. Curioso efecto el del “agua de Valencia”).
 
Carole, la profesora, nos contaba que había visto varias cirugías para “retensar” las estructuras laterales del tobillo en pacientes con esguince recidivante crónico, y era muy difícil diferenciar cápsula de ligamentos. Eran “parte de lo mismo”.
La teoría inicial era que, el mecanismo de inversión, que provoca el esguince de las estructuras laterales, también provoca una alteración biomecánica en el peroné, posicionándolo antero-inferiormente. Por medio de la maniobra y el vendaje, “resposicionas” el peroné corrigiendo la disfunción biomecánica y eliminando así el dolor.

Esto me llevó a ahondar en el campo de la neurofisiología del dolor y de la neurociencia. La primera explicación vino de mano de Vicenzino, que hablaba de “inputs” y de cómo se estimulaba la modulación inhibidora de la generación y conducción de la señal nociceptiva (la sustancia gris periacueductal (PAG) y la porción rostral de la formación ventromedial bulbar (RVM)).
 A grosso modo el planteamiento es que mediante un estímulo biomecánico (como puede ser el que generamos en el borde lateral del tobillo con la maniobra del vídeo del enlace) provocamos estímulos neurofisiológicos.

A nuestro lienzo “mecanicista” le damos un sustrato fisiológico neural. Ya no es solo qué le pasa a la anatomía. La experiencia dolorosa se ve influenciada por una serie de filtros. La amenaza de daño es motivo suficiente para activar la alerta nociceptiva y generar dolor e incapacidad funcional. Entran en juego muchos factores “poco conocidos” para nosotros .

Uno de ellos es el de cuerpo virtual. Ese lienzo no lo tenemos tan en cuenta, o al menos no de manera consciente. El cuerpo virtual es la representación que nuestro cerebro tiene de nuestro cuerpo. Vimos algo de esto por medio de Penfield y su homúnculo.

 Gracias a los avances en el estudio y conocimiento del “miembro fantasma”, podemos mejorar nuestra concepción de cuerpo virtual. Podemos entender el por qué del “fantasma” y extrapolar esa fuente de conocimiento a otras parcelas “afines” como puede ser la de la patología crónica. Si a esto le sumamos las incertidumbres que conlleva la representación especulativa de nuestro “medio interno”, podemos predecir las probabilidades de error evaluativo en las interpretaciones (e imaginaciones) sensoriales.

“¿Cómo podemos tratar el dolor en una parte del cuerpo que no existe?”- se preguntó Ramachandran a mediadios de los años 90.

Nosotros nos seguimos haciendo la misma pregunta: ¿Cómo se trata un área dolorosa donde no existe daño?

En el caso expuesto por la maniobra de Mulligan, ¿existe daño en el tejido? ¿es ese daño la fuente de dolor? ¿cómo podemos aliviar el dolor si continúa existiendo daño?. Esto nos lleva a plantearnos: ¿es el daño nuestra principal preocupación? ¿o lo es el dolor?.

Pero con pacientes de larga evolución, donde los tratamientos “convencionales” han fracasado y existe la duda razonable de si realmente hay daño en el tejido, el planteamiento es más “sencillo”. Nuestra preocupación es el dolor. El paciente quiere dejar de sentir dolor en un área donde aparentemente no existe daño.

Copio literalmente del libro del señor “R” (por no desgastarle el nombre...):
“En la mayoría de los pacientes el brazo fantasma se siente “paralizado”, “congelado”, “escayolado” o “completamente inmóvil”. A menudo la mano fantasma sufre dolorosos espamos involuntarios cerrando el puño o se queda fijan en una posición incómoda y dolorosa que el paciente es incapaz de cambiar. “... Tal vez, cuando el brazo estaba intacto pero paralizado, cada vez que la parte frontal del cerebro enviaba una orden al brazo diciéndole “muévete”, ricibía retro-alimentación visual que decía “no, no se mueve”. De algún modo esa retroalimentación quedó impresa en el circuito del lóbulo parietal o en algún otro lugar del cerebro (lo llamamos “parálisis aprendida”) ¿Cómo podíamos poner poner a prueba esta idea tan altamente especulativa? Si la respuesta visual indicara al paciente que el fantasma está obedeciendo las ordenes del cerebro, la parálisis aprendida podría “desaprenderse””.

Se ha extrapolado esta fuente de conocimiento de “estimulación visual” al campo de la patología crónica y se están llevando a cabo interesantes investigaciones al respecto. Por ejemplo hay estudios donde se demuestra que el hecho de ver cómo te tocan el miembro afecto provoca dolor incluso cuando realmente no lo tocan (Acerra N, Moseley GL. Dysynchiria: Watching the mirror image of the unaffected limb elicits pain on the affected side. Neurol. 2005;65:751-753).

En otros se prueba que el simple hecho de imaginar movimiento en el miembro afecto provoca dolor e hinchazón (Moseley GL, Zalucki N, Birklein F, Marinus J, Hilten JJv, Luomajoki H. Thinking about movement hurts: The effect of motor imagery on pain and swelling in people with chronic are pain. Arthritis Care Res. 2008;59:623-631). (Moseley GL. Imagined movements cause pain and swelling in a patient with complex regional pain syndrome. Neurol. 2004;62:1644).

Esto nos abre las puertas hacia algo sobre lo que vengo hablando en las última entradas: un universo de posibilidades (además del trabajo que hasta ahora realizamos, no hay que perder nunca el norte). Hay un estudio donde se induce la ilusión de que el miembro afecto es más pequeño de lo que realmente es reduce el dolor e hinchazón provocados por el movimiento del miembro (Moseley GL, Parsons TJ, Spence C. Visual distortion of a limb modulates the pain and swelling evoked by movement. Curr Biol. 2008;18:R1047-R1048).
Además de otras muchas investigaciones sobre “feedback visual con espejos” e imágenes impresas en tarjetas o en el ordenador (McCabe CS, Haigh RC, Blake DR. Mirror visual feedback for the treatment of complex regional pain syndrome (Type 1). Curr Pain Headache Rep 2008;12:103–7). (Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomized controlled trial. Pain. 2004;108:192-198).

Tenemos que plantearnos seriamente que el lienzo es mucho más que un trozo de tela en blanco y, por tanto, las posibilidades, posiblemente "ilimitadas".

"La oveja diferente o el principio de creatividad"

2009-11-15T19:36:00.004+01:00

Somos un colectivo peculiar. Tenemos muchas etiquetas que nos diferencian según el camino que tomamos a la hora de abordar los problemas de nuestros pacientes. Nos vemos desbordados por la cantidad de conocimientos que inunda el mercado formativo y nos lanzamos a cursar ingentes cantidades de seminarios y monográficos en búsqueda de la “felicidad” (debe ser algo así como llegar a un estado de confianza plena en uno mismo por conocer todo cuanto existe en el campo de la fisioterapia).

Me educaron con normas y leyes. Respeto las normas e intento no quebrantarlas. Soy un fiel seguidor del “método”. Como buen perfeccionista intento depurar la técnica, ampliar el conocimiento... pero siguiendo unos principios.

Pese a que el individuo es uno solo, lo dividimos en multitud de sistemas para facilitar su aprendizaje. Tenemos por una parte la anatomía. Por otra la fisiología. Fundamental la biomecánica...

Es importante conocer cada uno de los sistemas por separado, pero más importante todavía conocer cómo interactuan. Acercarnos al total del individuo mediante la suma de las partes (sin olvidar que esto no es más que un modelo teórico de estudio).

En consulta muchas veces nos hemos visto condicionados por respetar las normas que rigen determinado sistema. Hasta que no conocimos el razonamiento clínico y la importancia capital de los aspectos clínicos por encima de los teóricos, algunos éramos incapaces de contradecir “al sistema”.

Ahora, conocedores (en potencia) del rol “cerebral” sobre el resto de sistemas (incluido el sistema de movimiento), sabemos que existen normas que podemos quebrantar. No todo son huesos y músculos. No todas las respuestas se generan solo en esos sistemas. No solo nos interesa crear cambios a nivel “anatómico”. Se abre un mundo de posibilidades terapéuticas.

La caja espejo (“mirror box”) es solo una de esas muchas posibilidades. El trabajar con estímulos visuales me parece algo fascinante. Algo que solo podía ocurrírsele a un genio. Aplicar la integración entre cuerpo y mente de modo práctico es un reto apasionante. Ante nosotros se abre una puerta hacia una nueva forma de trabajo (sin perder nunca el norte, insisto e insistiré siempre en ello. El fisioterapeuta tiene una figura cada vez más definida y esto no debería ayudar a diluirla).

Con ilusión y conocimiento nos adentraremos en un universo de recursos que deberán mostrar su validez terapéutica con estudios y ensayos. Tenemos que empezar a potenciar la investigación además de la divulgación.

Y desde aquí, aprovecho para librarme, en la medida de lo posible, de ciertas normas y convencionalismos que tanta veces me han atado contra mi voluntad. Abandono mi “blanco ovejil” para disfrutar de los múltiples tonos que nos ofrece la vida (“con color no hay dolor” que dice Butler).

No quisiera despedirme sin dedicar esta entrada a dos grandes amigos y fisioterapeutas innovadores, que año tras año me han mostrado la importancia de la creatividad.

Gracias Edu e Iván.

¿Ver es creer o creer es ver?

2009-11-13T17:04:00.001+01:00

Cada vez me apasiona más el tema de la neurociencia. Me parece un avance a la hora de entender el cuerpo humano. Integramos en el abordaje el rol de los “filtros” a la hora de interpretar el dolor. Las creencias, actitudes, educación... todo influye a la hora de procesar el “me duele”.
 Parece ser que existen ciertas discrepancias a la hora definir categóricamente un paciente con dolor agudo de uno con dolor crónico. Últimamente cuando se habla de paciente crónico se habla de paciente con dolor en ausencia de daño. ¿Es así en todos los casos? ¿Es diferente en los pacientes agudos? ¿Podemos o debemos hacer realmente una diferenciación tan evidente entre dos tipos de pacientes?

Todo proceso doloroso provoca cambios. Miedos, creencias, actitudes. Incapacidad motora, alteraciones en el control motor, cambios en la neuroplasticidad. ¿A partir de qué momento dejamos de considerar a un paciente como A para considerarlo B? Porque por “definición”, un proceso crónico es aquel que dura más tiempo del previamente considerado o establecido... ¡Sumamente ambiguo!
 Porque existen factores que pueden entrar en juego, tiempo después, que pueden considerarse “dañinos”, como perpetuación de puntos gatillo, alteraciones en la movilidad del sistema nervioso (con la consiguiente sensibilización), alteraciones en el patrón motor debido a compensaciones y maladaptaciones... ¿cuándo es demasiado? ¿Ahora?. ¿Ahora?. ¿Ahora?

El proceso de integración del que tanto hablo creo que debe pasar por un proceso de integración a la hora de entender al paciente. El otorgar una importancia capital al rol del cerebro, del YO, debe serlo de la misma manera para todos y cada uno de nuestros pacientes. ¿No es el cerebro el que regula los procesos dolorosos? ¿Cómo íbamos a dejarlo de lado?

Una de las “técnicas” o “concepto” que empleamos en consulta con muy buen resultado, corresponden al “Concepto Mulligan”. Vienen a ser maniobras donde a un movimiento fisiológico se le aplica un movimiento accesorio. Un ejemplo de esto sería flexionar el hombro mientras el fisioterapeuta aplica un deslizamiento antero-posterior de la cabeza humeral.

¿A qué se debe que variando levemente la posición biomecánica, el paciente sea capaz de realizar un gesto, hasta entonces muy doloroso o limitado, libre de dolor?

Cuando un paciente, con miembro fantasma, trabaja con la “caja espejo” empleada por Ramachandran, es capaz de controlar su miembro fantasma, de sentir el movimiento, de dejar de percibir dolor...

¿Una ilusión óptica libra de un dolor constante de años de evolución?

Hablamos en todo momento de lo mismo. No solamente es importante considerar la naturaleza del daño tisular, el daño estructural. Somos conscientes de la existencia de pacientes con daño sin dolor del mismo modo que los hay con dolor sin daño. Es de importancia capital entender cómo funciona nuestro sistema neuro-inmune, saber de qué medios dispone para “ayudarnos” y cómo puede alterarse todo su funcionamiento. Saber de qué modo podemos contribuir a “alterarlo” y cómo “serenarlo”.

La fisioterapia tiene por delante un campo prometedor, porque, del mismo modo que Ramachandran titula el segundo capítulo del libro que estoy leyendo, “creer el ver”, pero nosotros además de “educar”, de la labor pedagógica tan importante que podemos desarrollar, podemos “demostrar”. Podemos provocar cambios, y tenemos que dar herramientas de control al paciente para que entienda que esos cambios no son milagro nuestro. Podemos hacerle ver y entender que podemos mejorar su dolor, mejorar su calidad de vida.
 Debemos mostrar resultados en la medida de lo posible para hacerles partícipes del tratamiento, otorgándole herramientas de control con el feedback positivo de que funcionan y no las hará por gusto nuestro... si conseguimos que llegue el mensaje.

Génesis de una fisioterapia integradora

2009-11-12T15:44:00.002+01:00

En varias ocasiones he dudado sobre si la fisioterapia es o no la mejor disciplina para el abordaje de pacientes con “patología crónica”. He hablado con compañeros que llevaban ya tiempo tratando este tipo de pacientes desde otros prismas que apenas conocía, a profesionales y colegas de otras ramas de la medicina que tanto me aportan en este y otros blogs, etc. Con el tiempo intento madurar estas y otras ideas, profundizar en este tema, asentar los cimientos...

Como pone claramente en este blog, solo soy un eterno aprendiz. Necesito asentar unos principios teóricos en mi cabeza para poder construir sobre dichos cimientos la base de nuevas ideas y principios. Me parece fundamental la integración de la neurociencia en el ámbito de la fisioterapia. Estoy absolutamente convencido de la importancia capital que la fisioterapia puede tener para este tipo de dolencias.

Necesito un principio. Atar cabos. Llegar a un modelo de integración.

Si bien el blog http://arturogoicoechea.blogspot.com/ supuso una gran motivación para empezar a profundizar en este campo, actualmente disfruto de la lectura de otro neurólogo, V.S Ramachandran. Parece ser que gracias al estudio del “miembro fantasma”, se empezó a considerar la posibilidad de que en el cerebro adulto existieran cambios adaptativos: neuroplasticidad.

A partir de un caso clínico, este autor encontró que se producían alteraciones sensitivas provocadas por cambios a nivel neuronal. Una especie de “reorganización”. Las áreas correspondientes al miembro amputado, ávidas de sensaciones, participan en la de sus “vecinas”. En el caso clínico expuesto, el paciente notaba sensaciones en su mano fantasma cuando le estimulaban ciertas áreas de la cara.

Es curioso comprobar que para que esto se lleve a cabo no es necesario que pase demasiado tiempo. De hecho, en “Los laberintos del cerebro” el autor afirma encontrar cambios en la plasticidad neuronal de pacientes 24 horas después de producirse el suceso. Esto debe dar mucho que pensar.

Hasta ahora el abordaje de pacientes con dolor se ha diferenciado en si el dolor es agudo y por tanto de origen anatomopatológico (nociceptivo), o bien crónico y por tanto relacionado con las vías del dolor más que con la estructura en sí. Pienso que parte fundamental en el proceso de integración del “rol cerebral” en fisioterapia, pasa por considerarlo no solo dentro del abordaje del “paciente crónico”.

Pienso que existen evidencias suficientes como para no diferenciar “cuerpo” y “cerebro” como entes separados. Es interesante profundizar en la investigación con herramientas hasta ahora reservadas para pacientes neurológicos y “pacientes crónicos” como puede ser la “caja espejo”, además del abordaje pedagógico tan en boga en los últimos tiempos (sin descuidar nunca el sistema del movimiento, piedra angular a mi parecer de la fisioterapia contemporánea).

Tenemos frente a nosotros un nuevo universo de conocimiento, y por tanto, de posibilidades. Es muy interesante profundizar e integrar todas estas nuevas ideas a nuestro campo de actuación. Si bien, ya hay gente que lleva tiempo poniendo en práctica esta nueva forma de hacer fisioterapia (como la gente del “NOI group”), es necesario llevar a cabo investigación que respalde y sustente los principios sobre los que debe basarse nuestro trabajo.
 Tenemos un largo y apasionante camino por delante

Les Troyans (o la guerra de guerrillas)

2009-11-08T11:21:00.003+01:00

No me gusta faltar a mi cita puntual para con este blog, pero (aunque no deje de ser una excusa) he tenido un invitado de excepción en casa y he dejado todas las obligaciones a un lado para atenderlo como se merece. La visita de Iván supone un "avance" en mis reflexiones sobre "la nueva fisioterapia", puesto que viene de conocer a David Butler en Pontevedra y son muy interesantes las reflexiones que de allí extrajo. Querría tener tiempo para desarrollarlas con más calma, por lo que las reservo en el tintero momentáneamente.

Uno de los eventos no programados en la agenda de este fin de semana, fue acudir a la ópera a disfrutar de "Les Troyans". Una "adaptación" a la obra original, que comienza con el asalto a Troya por las tropas de Aquiles gracias al famoso caballo ideado por Ulises (u Odiseo). Al tratarse de una adaptación "escenográfica", respetaban música y texto original, pero "La Fura dels Baus" plasmó un concepto futurista del evento. El caballo de Troya era algo así como un virus informático que eliminaba a los hombres (al menos eso ponía en el libreto, porque si es por la representación escénica...).

Esto me dió que pensar. Mucho nos quejamos de lo difícil que es hacerse un hueco dentro del sistema sanitario "tradicional". No hay lugar a propuestas tan revolucionarias dentro del paradigma actual de conocimiento. Los planes de estudio universitarios están demasiado bien arraigados y no van a ceder terreno (siempre es un tema económico) a una propuesta que vulnera algunos de sus principales dogmas de fe.

Proponer la importancia capital del cerebro en los "asuntos de dolor" no es plato de buen gusto para todos los comensales, básicamente, porque es negar la importancia capital de la vertebra, el músculo o la estructura X como fuente principal de dolor. No digo que haya que desterrar o relegar a un segundo plano el concepto tradicional de fisioterapia. Insisto en que hay que integrar perfectamente los avances en neurociencia. Tarea ardua y difícil en cierto modo, pero que como todo, consiste en estudiar y trabajar.

¿Cómo ideamos nuestro caballo de Troya? ¿De qué forma podemos intentar entrar en las impenetrables murallas de Troya?

Vacunas para el movimiento

2009-11-04T15:55:00.003+01:00

En los últimos tiempos, en el campo de la investigación en fisioterapia, se está hablando más de neurofisiología y "menos" de biomecánica. Se busca el mecanismo fisiológico subyacente a la aplicación de X técnica, especialmente, su relación con el programa de dolor.

Desde una perspectiva más simplista, podríamos entender que nuestro campo de actuación (la fisioterapia) se centra en el movimiento y la relación que este tiene con los programas de dolor. Dentro de la respuesta de daño, existe una inhibición motora, con la finalidad de "acotar" el daño y "facilitar" su reparación.

En la alerta nociceptiva también encontramos una inhibición motora. Ahora no necesariamente tenemos daño y por tanto no hay una activación de los procesos de "curación-regeneración", pero la orden de inhibición motora es la misma.

Y cuando hablamos de inhibición motora no es que seamos completamente incapaces de mover X estructura. Lo que sucede es que el "fino" patrón de control motor se ve alterado. Entran en juego compensaciones, adaptaciones, hipomovilidades, hipermovilidades...

Es parte de nuestro trabajo reeducar el movimiento. Corregir las alteraciones, reentrenar musculatura, activar, inhibir... Intentamos facilitar el patrón motor SIN DOLOR. Mejoramos la calidad y la cantidad de movimiento. Le "demostramos" a ese cerebro en alerta (sensibilizado?) que no hay por qué alarmarse. El agente ante el que se defiende no es tan nocivo como había previsto. Posiblemente ha habido una confusión, una mala interpretación de algo potencialmente amenzador y parece que no es tanto...

"Inyectamos" pequeñas cantidades de agente nocivo para "desensibilizar" un sistema hipervigilante. "Vacunamos" al cuerpo con el mismo agente ante el que se defiende: el movimiento.

La "nueva" medicina

2009-11-03T14:17:00.001+01:00

Hablamos mucho de la necesidad de nuevos aires en la medicina. Es lógico y necesario evolucionar en todas las áreas del conocimiento. Las ciencias de la salud lo hacen constantemente. Cambian los paradigmas, cambian los tratamientos. El incluir los procesos neuro-inmunes, el abordar los aspectos psico-sociales, suponen una auténtica revolución a la hora de entender el modelo clásico de salud.

Hasta no hace demasiado, la principal preocupación de la sanidad era la de evitar la muerte. Nuestra calidad de vida ha mejorado considerablemente en un tiempo relativamente reciente. Nuevos tiempos, nuevas fórmulas de envejecer, nuevas formas de morir. Nuestro final es ahora “degenerativo”. Nos desgastamos. Nuestros órganos envejecen con nosotros. Nuestra funciones caducan paulatina y progresivamente. Todo esto es “nuevo”.

Hace no mucho que corríamos tras nuestra “comida”. Estábamos sometidos al medio. Debíamos adaptarnos a él y nuestros esfuerzos fisiológicos se centraban en la supervivencia. No existía la existencia futura. Existía el ahora.

Hemos sometido al medio. Hemos adaptado el entorno a nuestras “necesidades” (lo de necesidades habría que estudiarlo más a fondo...). Hemos cambiado los patrones de enfermedad. Hemos cambiado las causas de muerte. Hemos “evolucionado” (muy entre comillas).

Del mismo modo, hemos cambiado la forma de entender la enfermedad, de percibirla. Ahora somos conscientes que la misma enfermedad no actúa del mismo modo en dos sujetos distintos. Empezamos a incorporar la interacción cuerpo-mente, la relación entra la biología, las emociones y el entorno (bio-psico-social).

Por eso todavía estamos en pañales a la hora de entender muchas “patologías”, porque no todos los profesionales sanitarios hemos integrado en nuestra formación la importancia entre las interacciones de los distintos “planos” del ser con la “enfermedad”.
 Seguimos obcecados, muchas veces, en centrarnos en el reconocimiento de síntomas para etiquetar de un determinado modo a un paciente, aplicarle el tratamiento terapéutico X (físico, farmacológico) a la espera de que evolucione correctamente. El problema viene si no lo hace como esperábamos.

Tenemos la posibilidad de habernos equivocado en la elección del tratamiento, tenemos la posibilidad de habernos equivocado en la elección de la etiqueta, pero también tenemos la posibilidad de habernos equivocado en el planteamiento. El paciente es más complejo que un número de signos y síntomas que se repiten de manera más o menos parecida.

Puede que obviemos la complejidad del individuo y sigamos centrados en lo que queremos ver. Puede que estemos dejando de lado aspectos fundamentales implicados con la patología más allá de lo puramente biológico.
 Por suerte, la medicina avanza y además de reconocer la necesidad de un nuevo paradigma donde se tenga en cuenta al individuo en toda su plenitud, progresivamente lo vamos implementando en nuestras intervenciones clínicas.

Llevemos la teoría a la práctica y démonos tiempo para integrar las nuevas aportaciones de la neurofisiología al respecto.

Hacia un modelo integrador y convergente ¿sin perder la identidad?

2009-11-01T19:07:00.002+01:00

La fisioterapia debe actualizarse. La medicina debe actualizarse. Es absurdo pretender seguir adelante con un planteamiento que desprecia el papel del cerebro en cualquier interacción fisiológica, patológica o no. Es necesario integrar los avances en la neurofisiología del dolor, el abordaje bio-neuro-psico-social (Maimai, paténtalo rápido que me lo quedo), el paradigma del movimiento. Creo que es muy interesante intentar unificar criterios en lugar de seguir planteando el asunto desde dos frentes claramente diferenciados.

Tengo un paciente con un dolor en el lateral del tobillo reciente: paciente agudo. Tratamiento: terapia manual para el dolor y movilidad, vendaje funcional, ejercicios propioceptivos... Pero si el paciente presenta dolor en el lateral del tobillo de mucho tiempo de evolución: paciente crónico: terapia “hands-off”, terapia cognitivo-conductual, reentrenamiento con espejos...

¿Debe ser blanco o negro? No sabemos a qué se debe el dolor en el lateral del tobillo. Sabemos que el dolor es una experiencia que se produce en el cerebro. Sabemos que puede ser consecuencia de un proceso de daño en el tejido (respuesta de daño local) o de un proceso de daño imaginado (alerta nociceptiva).

En consulta muchas veces el mejor resultado en pacientes con dolor de larga evolución ha sido tras un proceso de readaptación funcional. Para mi este proceso ha consistido en demostrar “al cerebro” del paciente lo que es capaz de hacer, de manera progresiva, su “supuesta articulación dañada”. Un proceso donde intento enseñarles de una manera comprensible, cómo funciona “el dolor”.
 Este mismo trabajo lo realizo con pacientes con patología aguda para tratar de mejorar la funcionalidad y reentrenar la propiocepción. Así mismo, intento explicar qué hago en consulta y por qué lo hago (hasta donde yo se...).

Creo que debemos integrar ambos “abordajes”. No es beneficioso pensar en blanco o pensar en negro. Hay una riquísima variedad de grises por el camino. Digo esto porque últimamente hablando con varios compañeros centrados en el paradigma del tratamiento del dolor crónico, parece que la terapia “convencional” ya no funciona. Ya no es importante “la rodilla” porque todo está en el cerebro. Lo importante es evitar por todos los medios la sensibilización. Para ello la primera consulta es “hablada”, “docente”. Más adelante pasaremos a abordar los otros aspectos del dolor.

Negro. Muy negro. Al igual que no creo en la etiquetas, no creo en “los colores”. No soy un valencianista acérrimo, tampoco soy “agudista o cronicista”. Si ves el mundo desde un cristal verde, todo es verde. Si buscas implicaciones neurodinámicas, las encuentras. El cerebro es parte relevante en todo proceso doloroso, porque sin él no hay proceso doloroso, pero no hay que olvidar que el tobillo, en mayor o menor medida, puede tener un papel importante en el dolor, la disfunción, incapacidad...

Y como alguna vez he discutido con compañeros de esta y otras disciplinas, nuestro campo de actuación parte de la terapia manual y el movimiento. No debemos perder la perspectiva y la mejor solución es integrar en lugar de sustituir.

El pez araña, la memoria del dolor o la letra con sangre entra...

2009-10-31T00:27:00.004+01:00

A finales de agosto estábamos disfrutando de nuestro último día de playa dándonos un chapuzón en la costa mediterránea cuando de pronto Marta, mi novia, notó una fuerte punzada en el pie. Como si se hubiera clavado algo. Salimos a la posta sanitaria y, efectivamente, había pisado "un pez araña" y le había inoculado su veneno. Yo he vivido esa experiencia. Es un dolor muy desagradable. Una sensación de quemazón muy intensa. El dolor puede perdurar un mes, con menor intensidad, pero con un malestar considerable. Es una experiencia no recomendable.

Cuando llegamos a casa Marta se puso a buscar en internet la "cara" del culpable de su dolor. Y lo encontró fácilmente y creyó recordar haberlo visto justo después del pinchazo. Tuvo sensación dolorosa de más o menos 40 días de evolución. Notaba molestias en la zona de la picadura tiempo después pero solo haciendo determinados gestos con los dedos.

Hoy, mucho tiempo después, hemos visto una imagen en televisión de un pez sumamente parecido al culpable de esta entrada. Esto ha provocado que, por unos segundos, Marta tuviera una sensación desagradable en la zona donde tuvo la picadura. Apenas ha sido nada, pero era sumamente parecida, según me contaba, a lo que notaba tiempo después en gestos concretos.

Es muy interesante este comportamiento. Creo que elaboramos un historial de sucesos dañinos para intentar prevenirlos en el futuro. Si reconocemos al pez araña y recordamos lo desagradable que es un encuentro fortuito con él, podemos evitar que la historia se repita. Mi cerebro me ayuda a que sobreviva. El problema viene cuando mi cerebro, ávido por ayudar, me avisa de un posible peligro (amenaza potencial) frente a un pez payaso (Nemo). Si la asociación en mi red neuronal concluye activando el programa de alerta nociceptiva frente a un estímulo no peligroso, mi cerebro no me ayuda.

El hecho de que Marta note picor o escozor en un área de su cuerpo no sometida a ningún daño por el mero hecho de observar una imagen en un televisor es bastante significativo. Nuestro cerebro es capaz de sensibilizar una determinada zona por una imagen que evoca un recuerdo. Un recuerdo, un recuerdo doloroso. Un estímulo inocuo que genera dolor. Un pensamiento peligroso. Tenemos una memoria nociceptiva creada en base a recuerdos propios(experiencias vividas), ajenos (experiencias aprendidas) e intuiciones (experiencias supuestas). Lo que supone una ventaja es a su vez un inconveniente. Lo que nos protege anticipándonos a un peligro nos lleva a experimentar dolor, en muchas ocasiones, innecesario. ¿Era la imagen de la televisión dañina para Marta?

Si a esto le sumamos lo fácil que es que confundamos dolor con daño... ¿somos el pez araña que se muerde la cola?

Somos lo que comemos, somos nosotros y nuestras circunstancias y somos tan complejos como “simples”...

2009-10-30T12:07:00.002+01:00

Nuestra realidad se nutre de nuestra percepción. No somos una película virgen sobre la que proyectamos imágenes. Tenemos unos filtros que procesan toda la información, externa e interna. Podemos interpretar erróneamente la información. Hace no mucho tiempo vi un documental sobre la percepción en el que se observaba una escena, un hombre tras a una mujer que llora (no es exactamente así, pero no lo encuentro por ningún lado). Se proyectaba la escena con una música de fondo “tensa”. Después se pedía a los espectadores que transmitieran lo que habían interpretado que sucedía en la escena. Posteriormente, con otro grupo de espectadores, proyectaban la misma escena pero esta vez con una melodía “romántica”. La acción era narrada de manera completamente diferente por los primeros y segundos espectadores. Para unos era el preámbulo de una violación. Para otros, una escena de desamor...

Según el contexto podemos entender de diferente manera una misma información. Sapolsky en su libro “Por qué las cebras no tienen úlceras” pone tres ejemplos al caso: un soldado herido en la guerra, un paciente oncológico que sufre dolor debido a una nueva medicación y un hombre que se despelleja la rabadilla copulando sobre un felpudo. En el primer caso, el hecho de ser herido en combate significa que para el soldado, la guerra ha terminado. Vuelve a casa. Existe una percepción “positiva” de ese dolor. En el segundo, parece ser que la medicación está produciendo efecto y el dolor es el resultado de dicha interacción. Buenas noticias. En el tercer caso... ¿dónde dices que hay qué?... a lo suyo.

Dependiendo del contexto, una experiencia dolorosa puedo serlo más o menos. Determinados mecanismos entran en acción para darle más o menos “importancia” a ese dolor. Uno: me voy a casa. Dos: Me voy a curar. Tres: ¡Yuju!...

Pero además, podemos interpretar de manera errónea la percepción dolorosa. El “teléfono loco”, juego de la infancia donde uno dice una larga frase sin demasiado sentido al oído del compañero que tiene a su derecha. Éste a su vez transmite lo que ha entendido al siguiente, hasta que finalmente el mensaje llega hasta el individuo que inició el juego. Algo así como el famoso vídeo de “Martes y Trece: Empanadilla de Móstoles”.

Del mismo modo, la información en nuestro cuerpo viaja por distintas “partes” hasta llegar a conformar un proceso consciente del mismo. Es relativamente fácil entender que dicho proceso puede llevarnos a un error interpretativo. Nuestra cultura ayuda mucho a que así sea.

Una de los motivos de consulta más frecuente en nuestro centro es el dolor de rodilla. Los pacientes, especialmente los deportistas, vienen preocupados por sus ligamentos cruzados y sus meniscos. Nadie se preocupa por si tiene inflamada la grasa de Hoffa, o una irritación de la rama infrapatelar del nervio safeno, porque desconocen dichos cuadros dolorosos y no pueden reconocerse en ellos, pero si han visto a Ronaldo y a otros muchos jugadores famosos sufriendo por algo parecido a lo que ellos sienten.

Somos nosotros y nuestras circunstancias. Dependemos de lo que conocemos. Lo que no lo imaginamos. Tenemos un esquema corporal cerebral más o menos acertado. Somos humanos, podemos errar y de hecho lo hacemos con cierta frecuencia. Una interpretación errónea de una información dolorosa puede llevarnos por el camino de la amargura porque nadie es capaz de encontrar su causa, nadie puede mostrárnosla en una resonancia magnética y muchas veces nos acusan de inventarnos el dolor. El dolor es una experiencia real. No nos confundimos al sentirlo. Es la interpretación del mismo la que puede estar equivocada.

Tan complejos y tan “simples”...

Empezando la casa por el tejado...

2009-10-29T09:12:00.004+01:00

Siempre me ha parecido sumamente complejo y fascinante el estudio del ser humano. Todas y cada una de sus facetas, que como ya publiqué el otro día no es simplemente una suma de sistemas. En fisioterapia es fundamental el estudio de la anatomía y fisiología (del cadáver y del libro respectivamente, porque nunca he tenido la impresión de estudiar un ser vivo, cambiante, único). Nunca han relacionado con demasiado énfasis la anatomía con la fisiología, la biomecánica... y lo que es más importante, apenas hemos visto nada relacionado con el dolor.

Creo que todo profesional sanitario que pasa la mayor parte de sus horas "enfrentándose" al dolor, debe conocerlo. Del mismo modo que el psicólogo forense traza un perfil del individuo a capturar, necesitamos reconocer a qué nos enfrentamos y de qué forma podemos hacerle frente. Anoche lo estaba meditando con un largo paseo a casa. Las técnicas y maniobras que efectuamos tienen un fin analgésico, porque así lo dijo en su día el profesor que nos las enseñó. Si nos hubiese dicho que tenían un fin "supercalifragilisticoespialidoso" posiblemente hubiéramos dudado un poco más (no todos...), pero lo de analgésico suena mucho más creíble. El cómo y por qué se lo dejamos a los fisiólogos, que lo de los mecanismos del dolor suena a aburrido...

Construimos la casa por el tejado no solamente porque empezamos estudiando el final de la persona: su cadáver (paradójico). Lo hacemos porque aprendemos complejas técnicas y abordajes sin conocer sus efectos sobre el sistema nervioso, y viene a ser lo mismo que tratar de crear un programa informático sin tener ni idea de programación.

Afortunadamente este paradigma esta cambiando a mejor. Cada vez las formaciones (extra-universitarias) ponen más énfasis en el estudio del dolor, los mecanismos neurofisiológicos que subyacen a la aplicación de la terapia manual, el tratamiento de algias en ausencia de daño necrótico (al final me quedo con esta frase en lugar de daño tisular. Me parece más acertada. Dime cuánto son los derechos de autor, Arturo)...

Algún día cimentaremos como Dios manda las bases de la fisioterapia contemporánea para poder crecer hacia arriba sin peligro de desprendimiento.

En el país de los ciegos...

2009-10-27T15:14:00.003+01:00

Cada persona es un mundo. Por extensión podríamos considerar a cada profesional como un planeta. Del mismo modo que las creencias y opiniones nos influyen a la hora de tomar decisiones, nuestro cerebro se ve influenciado igualmente a la hora de interpretar el mundo (de fuera y de dentro).
 Esto mismo es interpretable tanto para el paciente como para el terapeuta. Si bien nuestras experiencias previas, nuestras creencias, nuestras actitudes nos hacen afrontar de una determinada forma un problema, como profesionales, esto mismo nos influye a la hora de abordarlo.

Nuestra experiencia depende de nuestros conocimientos previos. No podemos reconocer algo que desconocemos y para muestra un botón:

EXPERIMENTO

Si a la hora de abordar el problema X de un paciente Y estamos pendientes de lo que queremos encontrar (el número de pases en este caso), perdemos de vista muchos datos objetivos que pueden ayudarnos. Y esto en sí mismo es un problema. Si llevamos unas gafas con cristales verdes, el mundo aparece tintado del mismo color. Si las portamos rosas, el mundo es más rosáceo que verdoso.

Nuestras decisiones se ven claramente influenciadas por conocimientos, experiencias, etc. Si queremos ver a través de unas gafas concretas, no vamos a poder apreciar el mundo con su colorido original. Parte de nuestra formación consiste en la especialización. Intentamos saber mucho de una temática concreta (por aquello de “aprendiz de mucho, maestro de nada”). Nos ponemos unas gafas para ver las cosas de una determinada forma. Y luego es muy difícil reconocer el mundo sin ellas.

Es curiosos que cuando estudié neurodinámica, me encontré con un montón de casos en consulta que tenían este tipo de problemas. Ante esto surgen tres hipótesis:
La primera: que antes había tenido pocos casos y ahora, casualmente, estaba viniendo a consulta mucha gente con afecciones de este tipo, obteniendo buenos resultados.
La segunda: que antes había tenido el mismo número de casos, pero al no saber abordarlos, tomaba en cuenta otros datos y realizaba otros tratamientos, con buenos resultados.
La tercera: que después de estudiar neurodinámica, “buscaba” más la implicación de este “sistema” y, al final, la encontraba.

Creo que somos muy dados a llevar gafas. Los cristales de las mismas en mayor o menor medida distorsionan lo que tenemos enfrente. Debemos ser capaces de tener suficiente criterio como para considerar aquello para lo que hemos sido entrenados, sin apartarnos de los colores reales que nos ofrece nuestro mundo: el paciente.

¿Y tú, qué gafas llevas?

¿De donde venimos, a donde vamos y donde paramos a tomar algo?

2009-10-26T09:45:00.003+01:00

Uno de los motivos de este blog, además de aprender con los comentarios de los participantes, es el de compartir mi experiencia (breve pero intensa) con otros a los que puede resultar interesante o motivadora. Creo necesario retroceder al punto amargo de desengaño en el que la fisioterapia “convencional” no daba respuesta a las preguntas que le formulaba. El momento en que, como muchos otros compañeros, me planteé la necesidad de aprender otra forma de ver la salud, el movimiento y la fisioterapia.

Todo parte de la formación. Un profesional sanitario debe estar en constante actualización. Lo que hoy “funciona” mañana puede dejar de hacerlo. Es necesario mantenerse al día, y al salir de la carrera, llevaba varios años de desfase, por lo que era necesaria mucha formación. La oferta es bastante amplia, pero acabé, recomendado, realizando un curso (de cuatro módulos) que podríamos decir se centra en el razonamiento clínico de las alteraciones del movimiento. Es más interesante de lo que puede parecer por el título (ese no es exactamente el nombre del curso).

Hubo un tiempo en que empecé a leer libros de autores de gran prestigio, que habían realizado mucha investigación y publicado en varias revistas. Lo curioso es que esta gente no consideraba la “lesión tisular” (el daño en el tejido) como una fuente excesivamente relevante en el dolor. Matizo: a nivel teórico nadie puede discutir las alteraciones que pueden producirse sobre los sistemas del dolor, pero a nivel clínico, la cosa se complica. ¿Es el dolor X del paciente consecuencia de un daño en el tejido Y? La respuesta es, más que hipotética, irreal.

Así pues empecé a tener en cuenta algo que hasta el momento era importante pero no primordial: el sistema de movimiento. No es tan importante saber a qué se debe el dolor del paciente. Lo es más el saber a qué nivel le limita o dificulta en las actividades de la vida diaria y qué podemos hacer para mejorarlo. El concepto de disfunción.

Pero además, en otros cursos empezaron a hablarnos de la importancia del sistema nervioso no solo como modulador de todas las respuestas, también como generador de respuestas dolorosas. Ahora resulta que el cerebro no solamente dirigía la orquesta si no que era capaz de tocar por sí solo todos los instrumentos. La posibilidad de dolor sin daño en el tejido ganaba peso. Había que replantearse ciertas cosas.

Finalmente, gracias a otros cursos relacionados con las movilizaciones con movimiento(MWM), obtuve una de las piezas del puzzle que me faltaban. Mediante el uso de este tipo de técnicas, se podía “revertir” ipsofacto el dolor de un paciente con un esguince de tobillo, una epicondilalgia rebelde de meses de evolución... y lo más sorprendente, es que esta gente ha estudiado muchísimo la neurofisiología del dolor intentando dar una explicación al por qué de lo que hacen (algo totalmente innovador dentro del ámbito de la fisioterapia).

Si el hombre es él y sus circunstancias, en fisioterapia soy yo gracias a aportaciones de muchos autores: Grieve, Elvey, Maitland, Vicenzino, Moseley, McConnell, Mulligan, McKenzie, Shacklock, Jull, Falla, Hodges, Butler y otros que ahora no recuerdo, gracias a las aportaciones de grandes compañeros: Claudio Rovira, Eduardo Fondevila, David Barceló; y gente como Arturo Goicoechea que con sus aportaciones en su blog motivan e ilustran a todo el que quiera acceder al mismo.

Gracias.

Evolución, progreso y cobrar más caro los tratamientos...

2009-10-25T09:41:00.002+01:00

La fisioterapia en España esta viviendo un momento de cambio. Como en todos los campos, la llegada de internet ha favorecido el contacto entre profesionales de otros “mundos” y los vuelos baratos han permitido acercar formaciones que hasta la fecha eran prácticamente desconocidas. No voy a publicitar de manera explícita ninguna de ellas puesto que no es el cometido de esta entrada, pero sí aprovechar para reflexionar por el cambio de paradigma que esta sufriendo nuestra profesión, puesto que debería extrapolarse al resto de ramas de la medicina (incluyendo el viejo tronco).

Hasta no hace mucho tiempo, la fisioterapia iba ligada exclusivamente a la aplicación de agentes físicos para el tratamiento de las algias (dolor) del aparato locomotor (siempre centrado en fisioterapia traumatológica-ortopédica que es mi campo de actuación). España vivió influenciada por su vecina Francia el auge de la osteopatía. A partir de ese momento ya comenzó una cierta “disgregación” en el gremio. O te dedicabas a poner corrientes, hacer estiramientos y aplicar movilizaciones per se; o bien estudiabas osteopatía y ejercías una nueva forma de hacer fisioterapia: la terapia manual.

Recientemente han comenzado a ganar peso otras formaciones centradas en el uso de la terapia manual bajo un prisma distinto al que subyace en la osteopatía. Bajo mi humilde punto de vista, estas formaciones se acercan más a la “esencia” de la fisioterapia, puesto que sus principios teóricos son los mismos. No pretendo entrar en una guerra interna sobre qué es mejor, puesto que me parece absurdo. Creo que todos somos fisioterapeutas y eso debe ser lo importante. Del mismo modo que no estoy a favor de etiquetar al paciente, no me gusta etiquetar al profesional.

La gran “novedad” es el acercamiento de la fisioterapia a la ciencia o de la ciencia a la fisioterapia. Las investigaciones que se realizan a la hora de intentar respaldar cierta técnica o maniobra son cada vez más precisas, más serias y por tanto se publican en revistas de gran impacto. Bill Vicenzino ha publicado dos artículos en la revista BMJ con un impacto de 12.827 (2008).

El razonamiento clínico va imponiéndose al “hacer por hacer”. Dolor en el tobillo tras mecanismo de inversión. Aplicamos hielo, ultrasonidos, masaje transverso profundo, ejercicios de propiocepción y pondremos una velita a San Judas Tadeo a ver si hay suerte y el próximo día viene el paciente con menos dolor.

En muy poco tiempo estamos pasando de entender al paciente como un conjunto de sistemas que interactuan entre sí, a comprenderlo como un todo en un abordaje bio-psico-social. Pasamos de analizar los diferentes sistemas en busca de una lesión anatómica, a estudiar el sistema del movimiento. De “curar” a reeducar. De ver al cerebro como un director de orquesta a entender el cerebro como una orquesta.

Vamos convirtiéndonos más en ciencia. Enhorabuena.

La Torre de Babel

2009-10-24T10:58:00.002+02:00

La "historia" nos demuestra la importancia de una buena comunicación. Los intentos del hombre se frustraron, obra de Dios, por falta de entendimiento. Y es que es fundamental poder comunicarse en un mismo idioma si pretendemos entender todos y cada uno de los matices de la conversación.

Esta tarea es complicada, porque para hablar en un mismo idioma tenemos que intentar llegar a un acuerdo. Deberíamos revisar los conocimientos aprendidos a lo largo de los años de formación y experiencia clínica, ponerlos sobre la mesa e intentar, junto con otros muchos profesionales, buscar los puntos en común.

¿Qué quiere decir eso? Que cuando hablas con un doctor en traumatología, "toda" patología es de origen musculo-esquelético. Si hablas con un fisioterapeuta encontrarás algunos compañeros que hablen del sistema neuro-musculo-esquelético, otros de las fascias, de las vísceras, del sistema de movimiento (¿ein?... ¿el movimiento un sistema?), de psiconeuroinmunología, de traumas de la infancia, del sistema nervioso central...

Tengo pendiente un pequeño "experimento". Tengo un problema "mecánico" en mi hombro derecho. Voy a acudir a la consulta de siete fisioterapeutas a la espera de siete etiquetas distintas. Llevo dos etiquetas de dos traumatólogos amigos, dos de dos fisioterapeutas y me quedan cinco más. Cuando las tenga todas publicaré una entrada con la curiosa experiencia. Y es que realmente, se puede llegar a Roma desde distintos caminos, pero creedme, no todos los caminos llevan a Roma.

Cuando empecé a oir hablar del abordaje "bio-psico-social" se abrió un nuevo enfoque en mi manera de concebir ciertos aspectos fundamentales de la fisioterapia. El individuo es único y depende tanto de factores genéticos inherentes como de su interacción con el medio. Somos nosotros y nuestras circunstancias. Del mismo modo que no "pisamos" de la misma forma al caminar, no procesamos del mismo modo la información.

La fisioterapia del aparato locomotor debe buscar su lenguaje y este debe basarse en el movimiento. Los mecanismos lesionales son teóricos. El movimiento es clínicamente objetivable. No tratemos de buscar el tendón dañado, centrémonos en el conjunto, en la función.

Mi lenguaje es el movimiento (¿lenguaje corporal?). Ahora viene la parte difícil, intentar llegar a un consenso dentro del colectivo de fisioterapeutas, y luego la imposible, hacerle entender al médico rehabilitador que mi tratamiento se centra en el movimiento y no en la anatomía. En mi clínica la cosa es relativamente sencilla, pero, en un hospital, con las jerarquías, tenemos para otra entrada y de las "conflictivas"...

"La suma de las partes"

2009-10-14T12:41:00.003+02:00

Un compendio de sistemas. Siempre he entendido al ser humano como la suma de las partes de diferentes sistemas: sistema muscular, esquelético, neural, circulatorio, linfático... puesto que mi formación como profesional sanitario ha ido encauzada a resolver los diferentes trastornos en los diferentes sistemas.

Posteriormente, desde un punto de vista "madurado", entiendo al ser humano como un todo más allá de la suma de las partes. No es tanto lo que sucede en el sistema muscular lo que atañe a la clínica, lo es más cómo ese paciente concreto en ese momento concreto percibe dicha alteración, a qué niveles le afecta, como limita o condiciona sus actividades de la vida diaria.

La medicina avanza con la "desdicha". Las guerras han contribuido enormemente en el campo quirúrgico. Del mismo modo, es necesario un problema para intentar evaluar una solución. Creo que el campo del mal llamdo "dolor crónico" supone un gran avance a la hora de entender la disfunción.

El abordaje bio-psico-social debe ser el cristal a través del cúal evaluamos los procesos dolorosos de los pacientes. Hay que entender al ser humano en toda su extensión, y no solo como la suma de sus partes. Es neceasario conocer como funciona la pieza clave que coordina y ejecuta los distintos sistemas: el cerebro.

Es muy interesante que ahora, en fisioterapia, tengamos en cuenta los procesos de dolor, tanto a nivel de tratamiento como de valoración. Estamos indagando los efectos de la terapia manual sobre el sistema nervioso central, dejando un poco más "de lado" el abordaje puramente mecanicista basado en la biomecánica.

Estamos avanzado gracias a la cruda realiad de muchos pacientes, que a día de hoy tienen más obstáculos que respuestas.

El mapa no es el territorio

2009-10-11T04:19:00.005+02:00

Un mapa tan solo es una representación de lo que realmente es el territorio, pero no es realmente el territorio: es una representación. Del mismo modo, "mi realidad" representa a mi manera particular de concebir lo que es la realidad, pero ello no implica que "mi realidad" sea la realidad: es una representación.

Esto mismo se entiende para todos y cada uno de nosotros. Cuanto más "parecida" es nuestra forma de entender el mundo, mejor comunicación podemos establecer. El empatizar con el otro, y entender que divergemos en el modo de visualizar el mundo, nos podría facilitar mucho las cosas a la hora de relacionarnos.

Lo mismo sucede en la relación profesional sanitario- paciente. Hay que considerar que, desgraciadamente, no compartimos el sufrimiento del paciente. Es muy complicado tratar ciertos temas como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, etc. pero lo más importante es que nunca hay que olvidar que el mapa no es el territorio.

No podemos ponernos en la piel de nadie, pero siempre debe reinar el respeto. Al contrario que para el Dr. House, el paciente nunca miente y el paciente no es idiota. Él acude a nosotros para recibir ayuda y debemos saber transmitirla, porque ayuda no es lo mismo que satisfacer demandas. Muchas veces (la gran mayoría) nuestro rol se basa en conducir al paciente en el proceso de "reintegración" a su vida. Debemos ser canalizadores, convirtiendo al paciente en el protagonista del proceso. Sólo él puede, en la mayoría de las ocasiones, hacer efectivo el tratamiento. Sin olvidarnos nunca que el mapa no es el territorio.

Psicoanálisis de la lesión (teorías imposibles): Pronósticos basados en el absurdo

2009-10-09T11:52:00.002+02:00

En este mundo “medicalizado” en el que vivimos necesitamos etiquetas que nos clasifiquen en un determinado grupo patológico. El problema viene a la hora de adquirir dichas etiquetas, puesto que se basan en un diagnóstico la mayoría de las veces muy refutable. La ciencia médica se apoya en pruebas diagnósticas para realizar la sentencia de marras, pero muchas veces la correlación existente entre lo que se aprecia y lo que se padece no tiene por qué tener relación alguna.

Ejemplo uno: paciente con dolor lumbar, radiografía normal, resonancia magnética destaca una protusión discal L4-L5. Ya tenemos diagnóstico. El dolor del paciente del ejemplo uno es a consecuencia de la protusión discal. Tratamiento: el propio para dicha etiqueta.

Sabemos que no tiene por qué haber correlación entre las imágenes y el problema del paciente. ¿Y si se le hubiera encontrado la protusión discal en una RNM previa y el paciente no presentara ningún tipo de dolor? De hecho, en poblaciones sanas pueden observarse alteraciones en varias pruebas sin tener que presentar patología alguna.

Tenemos el otro caso, más propio de “mi mundo” (fisioterapia), donde el paciente nos intenta contar los motivos por los que pudo aparecer dicho problema, empezando por una caída, a los cinco años, en un tobogán. Analizamos su pisada, estática, dinámica. Valoramos la altura de las crestas iliacas y de las escápulas, la altura de sus ojos... y concluimos que el problema se debe a la caída que padeció a esa tierna edad, o a una posible dismetría, o a que tiene una torsión en el bazo, o las cadenas musculares acortadas, o la fascias retraídas...

¿Vale para algo? ¿Podemos psicoanalizar la lesión? Hay cientos de detalles que pueden pasarse por alto. Incluso puede que ninguno de ellos tenga relación con el problema actual. Es necesario intentar obtener una explicación teórica de los mecanismos implicados en el problema actual, pero no tanto el por qué aparecieron puesto que es algo más que hipotético fantasioso.
 Además la teoría no tiene la fuerza que debe tener el aspecto clínico. ¿Qué es lo que tengo delante? Lo que diga la definición de la etiqueta de marras me puede servir, y puede no hacerlo.

¿Con qué me quedo?: Con mi paciente.

Creamos enfermos

2009-10-08T19:48:00.000+02:00

Se presenta en mi consulta una paciente de unos cuarenta y pocos años. Antes de darme tiempo a presentarme "ha inundado" mi mesa con informes, radiografías, resonancias magnéticas, electromiografías, densitometrías, analíticas... Todavía no le había dicho me llamo Vicente cuando tenía una auténtica maraña de papeles- "¿Pero a usted qué es lo que le pasa?". "Me duele aquí, aquí y aquí. Creo que debido a la artrosis. Tengo aquí un montón de informes y placas que lo dicen"...

Señoras, señores, nuestro sistema sanitario crea enfermos. Gente que acude a un profesional con la finalidad de aliviar un dolor acaba sometida a tropocientas pruebas para acabar con el mismo dolor que tenía y una etiqueta diagnóstica, que varía proporcionalmente según el número de terapeutas al que visite. "Mi médico de cabecera dice que es una tendinitis y que tome antiinflamatorios, el traumatólogo dice que tengo algo en el cartílago y me tengo que hacer una artroscopia para operarme, mi fisio dice que es un problema de las fascia de no se qué, mi vecina...".

Confundimos al paciente con etiquetas diagnósticas que la mayoría de las veces sirven para poco. Todas las "-algias"... no esclarecen nada: dolor en... las "tendinitis, contracturas y esguinces varios" no son más que cajones desastre la mayoría de las veces. Nos dedicamos a etiquetar y en función de la etiqueta recomendar un tratamiento (farmacológico la mayoría de las veces) para evitar la enfermedad.

¡Cuánto dinero mueve el miedo! Desde siempre ha sido un recurso económico rentable. Lo hacía la Iglesia en sus comienzos. La gente tiene miedo a enfermar. No quiero tener artrosis ni artritis ni nada parecido. No quiero estar enfermo. Saca de mi este mal. ¡Qué modelo más equivocado!

Etiquetas varias...

2009-10-08T15:19:00.003+02:00

Soy fisioterapeuta. Nunca me han gustado los añadidos ni demás etiquetas. Me parece que la fisioterapia es una profesión excesivamente diluida y el hecho de etiquetarnos con determinado método o concepto no hace si no diluirnos más todavía.

En ocasiones el motivo es que los que nos dedicamos a la clínica privada debemos de tener una visión "comercial" para intentar llegar al usuario de modo distinto al que lo hace nuestra competencia, por ejemplo. No solamente soy fisioterapeuta si no que además soy "X".

Y ese "alarde" curricular puede llevar a confusión a un paciente que de antemano desconoce si existe alguna diferencia previa entre un fisioterapeuta, un quiromasajista, un osteópata, un quiropráctico... Y no se trata de un problema de "competencias". En España el fisioterapeuta es el profesional sanitario con estudios universitarios reglados capacitado para la aplicación de tratamientos terapéuticos. El resto son profesiones "no reconocidas", con una excepción: la osteopatía, que en España puede y debe ser ejercida por el fisioterapeuta con estudios en osteopatía, por lo general en forma de estudios de postgrado.

El hecho de realizar una formación "X" no debe ser motivo de discordia y menos todavía de renegar a nuestra profesión (conozco demasiados "ex-fisioterapeutas"), puesto que perdemos el prisma de lo que es realmene importante: EL PACIENTE. Ese debe ser el centro de nuestros tratamietos y bajo diversos criterios debemos llegar al mismo final, la readaptación funcional.

Volvemos al principio. Bajo mi humilde criterio, un fisioterapeuta es el profesional dedicado a la fisioterapia. Todo lo demás son etiquetas. No confundamos a la gente.

¿Qué píldora prefieres?

2009-10-08T00:42:00.003+02:00

Interesante y difícil. Me siento en una dicotomía similar a la de la mítica escena de "The Matrix", donde tengo que decidir qué es lo que quiero hacer durante el resto de mi vida profesional. Por un lado puedo seguir en el falso mundo en el que se ancla nuestra medicina, donde todo dolor es consecuencia de una afección tisular en un determinado tejido, y por tanto, el centro de mi tratamiento como profesional pasa por tratar dicha zona o estructura. O bien, puedo "ir más allá" e intentar enfrentarme al "mundo real" para encontrarme con que las cosas no son exactamente como hasta ahora me habían contado.

Hace tiempo conocí la obra de Shirley Sahrmann, una grandísima fisioterapeuta americana autora de un libro llamado "Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento". Esta autora propone el estudio del sistema de movimiento como un sistema aparte del neuromusculoesquelético. Ella propone que el campo de actuación ideal del fisioterapeuta es el del tratamiento de las alteraciones sobre dicho sistema de movimiento. Y me parece muy lógico. Siguiendo con las propuestas formuladas por Lorimer Moseley y David Butler en su obra, "Explain Pain", no podemos limitar el dolor como la simple expresión de una afección de un tejido. Leyendo el interesantísimo blog de Arturo Goicoechea, coincido plenamente en la importancia fundamental que el sistema nervioso y concretamente el cerebro tiene sobre la manifestación e interpretación del dolor. Relegarlo a un aspecto puramente "alarmista" es delimitarlo excesivamente.

Cuando un paciente presenta dolor en un determinado movimiento, sabemos que el cerebro está avisando de algo que él considera peligroso. Puede ser una alteración en la fisiología del tejido, pero puede no serlo. Limitarnos a no considerar el entramado neural es absurdo puesto que es como si en una fiesta de cumpleaños olvidáramos al cumpleañero. Por ello se me hace difícil el intentar centrar mi trabajo en el tratamiento de una estructura que desconozco si es o no patológica. Y por ello me parece sumamente interesante el abordaje del paradigma del movimiento como centro del tratamiento, puesto que nos centramos en la funcionalidad y no en el tejido. Suponemos, por las investigaciones que se están llevando a cabo de la mano de Bill Vicenzino (gran profesional y mejor persona), que la terapia manual provoca cambios en los centros descendentes de dolor, por lo que pasamos de tratar una estructura concreta a trabajar sobre el sistema nervioso central. Muy interesante.

“Esta es tu última oportunidad, después ya no puedes echarte atrás: Si tomas la píldora azul, la historia acaba, despiertas en tu cama y crees lo que quieras creer. Si tomas la píldora roja, te quedas en el País de las Maravillas y te enseñaré que tan profundo el hoyo del conejo es.” (Morfeo a Neo. The Matrix)

Retomando el camino

2009-10-06T15:56:00.003+02:00

Ahora que he vuelto a las andadas en el mundo de los blogs de la mano de Arturo Goicoechea (estoy completamente enganchado a cada uno de sus post y sus comentarios), he vuelto a "mi blog". Simplemente decir que si alguien entra por alguno de los comentarios que he hecho en alguno de los blogs que actualmente sigo, este blog esta muy descuidado porque nunca he creído que nadie pudiera encontrarlo, pero pretendía ser un reflejo de las peripecias que debe hacer un recién diplomado en fisioterapia con la intención de aprender algo...

Ha estado muy descuidado pero prometo darle continuidad por si pudiera resultarle interesante a alguien. Un saludo.

Vuelve a casa por navidad...

2008-12-09T16:08:00.005+01:00

Parece ser que esto es como los anuncios de turrón. En estas fechas me entra la "morriña" y recuerdo tener perdido por el ciberespacio un blog al que nadie acude y que nadie lee, empezando por su propio creador. Y me hace gracia tener que perder diez minutos para encontrarlo... creo que es más inaccesible cada vez que entro. Y por ello, a modo de diario virtual, un años después sigo con mis andanzas. Es gracioso leer el proceso de "maduración" que voy llevando. Parece mentira pero estamos a punto de entrar en 2009, cuatro años después de acabar la carrera, dos después de empezar fisioactiu... En estos años he realizado más formaciones de las que tenía pensado hacer, tengo en mente hacer más formaciones todavía y además de un nivel de calidad que ni sabia que existia cuando acabé hace cuatro años... Maitland, Mulligan, McConnell... impresionante. Tengo que hacer una entrada de cada una de las formaciones.

Sociedad Española de Fisioterapia...

2007-11-16T01:19:00.000+01:00

Es una idea en la que llevo más de tres años dando vueltas pero me faltaba un poco el para qué. Creo que por fin he llegado el momento de sacarla a la luz. He tomado prestada la inspiración que llevó a la creación de SETRADE, la Sociedad Española de Traumatología Deportiva, y he tomado como referencia sus estatutos para redactar los nuestros.

Falta aun mucho... por ejemplo aun no tengo claro el nombre... SEFORTRA, SEFTRAOR, SEFOT (suena muy mal...), SEFTO (de EGB...), pero tengo claro que si la idea sale adelante, la fisioterapia puede verse muy beneficiada por esto. Creo que es la mejor forma que ahora mismo tenemos para diferenciarnos y ayudarnos a progresar, gente con una misma intención, mejorar como fisioterapeutas. El objetivo final, muy ambicioso, sería el intentar crear un lenguaje común en el que podamos hablar, e intentar llegar a un prisma desde el que podamos mirar todos. Intentar unificar criterios y actuaciones. Ser todos fisios de lo mismo.

Ahora hay que acabar de gestar la idea y no dejarla en el tintero. A ver que sale de todo esto...

Fisioactiu www.fisioactiu.com

2007-11-16T00:04:00.003+01:00

Impresionante... ¡cuanto tiempo sin escribir! más de un año... y ¡cómo han cambiado las cosas en un año! al menos en el ámbito profesional... Me ha costado encontrar mi propio blog, por lo que he llegado a la conclusión que al final ésto es algo que solamente leo yo... y ni eso, asi que voy a aprovechar para hacer una especie de "diario virtual" para algun día poder rememorar hechos y acontecimientos pasados.

En este año, lo más importante ha sido el dejar la autoridad portuaria, antes de lo que me hubiera gustado, porque al final mi temido enemigo "chron" actuó de nuevo y me hizo estar de baja unos cuantos meses. Pero tengo que agradecer su aparición, porque me dió tiempo para pensar y replantearme un poco las cosas. Hablando con Adri decidimos probar suerte montando algo juntos porque el mercado laboral era una mierda y etc., asi que iniciamos la andanza en un pequeño piso que alquilamos al primo de Adri y que "amueblamos" en Carrefour. Cogimos las camillas plegables y empezamos la aventura. A los dos meses, como la cosa pintaba bien, nos compramos dos camillas hidráulicas baratas para empezar con más comodidad. Poco a poco fuimos mejorando algunas cosas, montamos un despacho y la verdad es que el piso estaba bien, pero empezamos a sentir la necesidad de "plantarnos" en la calle.
En menos de un año (empezamos en octubre y nos cambiamos de local en julio), nos trasladamos a Fisioactiu, centre de fisioteràpia i reeducació funcional en Silla también, pero en un amplio local. Una clínica bastante impresionante para nosotros, teniendo en cuenta que es nuestro primer local.

Tras tres meses alli (estamos en noviembre y la marcha de verdad empezó en septiembre), la verdad es que estoy muy, muy satisfecho a todos los niveles. En este tiempo he comenzado con la formación Maitland, la mejor decisión fisioterápica que he tomado en lo que llevo de vida. Es para mi la forma en que se debería ver la terapia manual y la fisioterapia en particular. Algún día dedicaré una entrada a hablar del tema. Luego hemos hecho McConnell, ahora nos vamos a Mulligan y proseguiremos con el resto de módulos de McConnell y el nivel 2a de Maitland. No podemos quejarnos demasiado en formación... quizá me falta dedicar más tiempo a leer y estudiar, pero bueno, poco a poco se va haciendo camino. Lo cierto es que la clínica me ha quitado mucho y aun estoy adaptandome a la nueva situación.

El volumen de pacientes muy bien, muy contentos por la faena, que ademas está siendo muy buena, con muy buenos resultados. La gente habla bien de nosotros, cada vez viene más gente nueva y vamos solucionando casos. Estamos verdaderamente contentos. Nos falta iniciar nuevos servicios, como el de dietética y hacer propaganda para mejorar relaciones con clubes deportivos y médicos traumatólogos, etc.

Pero bueno, lo cierto es que el año ha dado mucho de sí a nivel laboral, y a nivel personal, todo perfecto, como siempre desde hace cinco años y tres meses... enamoradísimo, feliz y contento. Ójala las cosas se mantengan siempre así, feliz en casa, en el trabajo y con la vida en general.

Bueno, espero que las próximas entradas sean un poco más productivas en el ámbito fisioterápico. Un saludo a mi mismo...

ADRIÁN CASTAÑO

2007-01-19T00:43:00.001+01:00

Una vez quise rendir tributo a FISIONET por lo importante que resulta para mi formación, ya no solo de manera directa, sino que gracias a él he conocido grandes profesionales que me han recomendado unos determinados cursos y con los que mantengo una buena relación.

Pero si realmente hay alguien que para mí merece todo el agradecimiento posible y todo el respeto profesional del mundo, ese es mi grandísimo compañero y aún mejor amigo, Adri.

La historia es larga y bonita. Todo empezó cuando yo estaba en segundo, con ganas de aprender lo que no me enseñaban en la formación. Entonces apareció un chaval menudillo (ahora aparte de ser tan alto como yo, está más fuerte...), nervioso y con ganas de aprender. Fué una sensación curiosa que no había tenido con ninguno de mis compañeros de promoción. Había conocido a alguien con unos intereses similares a los míos. Con verdaderas ganas de aprender. Desgraciadamente yo no tenía mucho para enseñarle... si acaso podía darle animos y poner mi ejemplo para pelear por lo que uno quiere.

Lo poco que aprendía se lo contaba con mucho entusiasmo. La verdad es que a nivel de amistad no teníamos mucha relación, pero conectábamos mucho en el ámbito fisioterápico. Ya por aquel entonces empezamos a hablar de montar una clínica juntos, cuando acabáramos la carrera. Y seguíamos con nuestros "debates fisioterápicos", hablando de lo que aprendía en mis prácticas con el Pamesa. Y poco a poco fuimos "creciendo" a nivel profesional, y la amistad fue creciendo progresivamente, hasta que en 2006 decidimos "casarnos en la fisioterapia" y montamos nuestra propia clínica.

He de decir que es una de las cosas de las que estoy más orgulloso en la vida. Estoy muy contento de poder decirlo, de poder presumir de ello... no de que tengo una clínica... de poder presumir de que tengo un grandísimo amigo con el que comparto todo y un grandísimo fisioterapeuta en potencia, que con la experiencia que adquiere día a día, va a hacer que tiemblen los viejos cimientos sobre los que se sostiene la medicina actual. Estoy convencido de ello y tengo que esforzarme cada día que pasa para poder seguir ese ritmo de conocimiento, esa pasión en hacer el trabajo que uno ama... tengo que luchar día a día no sólo para superarme, también para poder mantener el nivel.

Muchísimas gracias por todas las conversaciones, por los debates y las confesiones. Muchas gracias por haberme ayudado a conseguir el sueño que tenía desde pequeño de trabajar haciendo lo que me gusta, de poder disfrutar en mi trabajo, de levantarme cada día con ganas de ser mejor que ayer, de aprender algo nuevo cada día, de apoyarme en mis ideas y proyectos.

Gracias por ser ese compañero, amigo y hermano. Gracias por enseñarme cada día.

Cuanto tiempo...

2006-12-18T11:05:00.002+01:00

Hacía mucho que no me "sinceraba" por este medio. La verdad es que había perdido la dirección del blog... porque lo descubrí un día en el trabajo y todo lo relacionado con el blog lo tenía en el ordenador de la empresa. Hoy casualmente buscando algo que no tenía nada que ver, he vuelto a caer aquí. Voy a intentar ponerme un poco las "pilas" para actualizar contenidos y seguir con este curioso proyecto adelante.

Como he estado revisando lo escrito hasta hoy (sólo cinco post), quiero contar como acabó lo del "kinesiotape". Efectivamente sigue sin poder estudiarse en África y desgraciadamente la formación oficial aun no ha llegado a España. Todo resultó más complejo de lo previsto. En España si hay representante oficial, pero el señor se ve que no tiene muchas ganas de mover el asunto porque no tenemos web oficial, no tenemos distribuidor oficial y por supuesto no tenemos formación actual. Para colmo, el "simpático alemán," no puede venir a España porque claro, estaría invadiendo el terreno del "amigo español" (que para más inri es japonés...).

En fin, que si quieres aprender, o te metes en una formación no-oficial, o te compras unos cuantos libros y te dedicas al autoaprendizaje, tan necesario en este mundillo fisioterápico.

Seguiremos peleando...
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Editado octubre 2009: ¡Cómo son las cosas! Varios años después de mi incesante búsqueda por traer una formación a priori interesante, resulta que ahora es una formación (no reglada ni oficial...) que se puede en cualquier parte... de hecho cuando empecé a buscar dónde estudiar, me puse en contacto con el Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana y poco más que se rieron de mi (al igual que el proveedor al que le planteé que me suministrara el material: "¿quince euros un rollo de tape?¡Eso no va a querer comparlo nadie!"... visión empresarial, sí señor....), ahora hace varias ediciones en el mismo año... insólito pero cierto.
Y lo mejor de todo es que ahora "desconfio" bastante de esta técnica... ¡cuioso!

Agradecimiento a Fisionet

2006-08-07T14:15:00.001+02:00

El aprendizaje del inglés (o francés o alemán) se hace casi obligatorio si quieres utilizar la gran herramienta que es internet, al menos así es en el caso de la fisioterapia. Todos sus recursos, la cantidad de información, la opinión de otros colegas de profesión... el estar al día en investigación.

Pero de pronto, un buen día encuentro algo a lo que había estado dando vueltas en mi cabeza: un foro PROFESIONAL. Y lo digo en mayúsculas porque ahí se reunen fisioterapeutas de todas partes para explicar, aprender, enseñar, ayudar, colaborar... he de reconocer que es la única página de internet que consulto más de cuatro- cinco veces al día.

Siempre recomiendo la página a todo aquel relacionado con este mundo o que quiera saber más del mismo. Gracias a esa página he aprendido mucho, he conocido a grandes compañeros y mejores profesionales que me han recomendad la formación que he seguido, la realización un determinado curso, me han solucionado una duda puntual, o me han ayudado con un diagnóstico o un tratamiento que no tenía claro.

Por eso, solo con dar las gracias me quedo corto. Desde aqui mi pequeño homenaje a todos los que hacen posible seguir aprendiendo en lengua castellana, especialmente a esos grandes maestros que tanto motivan cuando aspiras a llegar a saber tanto como ellos (c2rganchos, oceano_mar, wilson, xaviersalagarcia... y tantísimos que no puedo ponerlos todos aqui!!). Pero gracias a todos, gracias por la motivación, gracias por seguir enseñandome todos los días.

Gracias FISIONET

¿cómo carajo aprendo si nadie quiere enseñarme?

2006-08-07T12:55:00.001+02:00

Siento publicar dos escritos seguidos con temática "pataleta", pero son tantas cosas las que tengo en el tintero que ahora que he descubierto esto, parece que he abierto la "caja de Pandora" y no puedo parar...

Llevo un tiempo interesandome por el "Kinesiotape". Había oído a algún compañero hablar de esta herramienta y por internet he leído bastante (en lengua extranjera, cómo no), hasta que hace poco un gran compañero se la aplicó a mi madre. Por ahora le ha ido muy bien y cada vez me resulta más y más tentador formarme en la técnica.

Aqui llega el problema... no voy a quejarme por lo caro que es acceder a cualquier formación, porque eso ya lo tengo asumido. Mi queja viene porque parece ser que existe una especie de "asociación" relacionada con el kinesiotape que se encarga de la formación y distribución en todas partes del mundo prácticamente (bueno, en USA, Europa, por supuesto Asia que es de donde viene la técnica). Creo que esta técnica no se puede aprender a día de hoy en África y en España... (ya saben, aquello del "Spain is different"!!).

Le comenté este asunto al colegio, lo he propuesto como curso para organizar por ellos... y finalmente (porque "adivinaba" que no iba a suceder nada...) un poco colérico envié un email a los organizadores de estos cursos en Alemania, Italia, Canada, Holanda... no recuerdo muchos más.

El caso es que un simpático aleman me dijo que tienen previsto venir a España a realizar esta formación. Ójala sea cierto. Lo curioso es que no sólo tenga que pagar los cursos de 1.000 € en 1.000 €, sino que además tenga que organizarlo para poder conseguir que vengan a enseñarme algo...

!!Todo sea por aprender!!

"La brújula de la carrera"

2006-08-07T11:59:00.002+02:00

Una de tantas veces que me he frustrado durante la realización de mis estudios en fisioterapia (debido a la escasez de medios: dícese de instalaciones y sobretodo profesores competentes), escribí la "parábola de la brújula".

Cuando empiezas a estudiar una carrera eres consciente de que no te van a enseñar TODO. Das por hecho que la experiencia se adquiere con la práctica y que durante tus estudios vas a adquirir las bases para poder "edificar" encima de las mismas.

Lo más parecido que se me ocurre es el ejemplo de los "boyscouts" respecto a ejercicios de orientación. Pongamos que el objetivo es que sepan manejarse por el monte y puedan llegar a un determinado lugar. Para ello cuentan con la interpretación de la brújula, interpretar también la astronomía, interpretación de localizador de GPS...). Entonces en teoría lo que habría que hacer en primer lugar es enseñar el manejo de brújula, de localizador, etc. para aprender con la práctica cómo deben manejarse por esos lares.

En la carrera debería de pasar lo mismo. Es decir, no tienen que decirte como tienes que llegar a un determinado sitio. No tienen porqué llevarte de la mano a ninguna parte. Lo único que tienen que hacer es proveernos de unas determinadas herramientas y enseñarnos muy bien cómo utilizarlas.

Insisto en que todo esto es desde un punto de vista teórico, porque en verdad lo que te hacen durante la carrera es marearte con muchas cosas absurdas (asignaturas sin razón de ser), enseñarte muchas cosas que estan desfasadas (¿¿en serio es posible acabar la carrera totalmente desfasado??)... y darte pinceladas de lo que realmente es la fisioterapia (si tienes la suerte de encontrar algún buen profesional que pueda ayudarte en tu "marcha").

En la carrera te sueltan en medio del monte y te dicen, "señores, apañense como puedan". Lo divertido es luego intentar "llegar a buen puerto" sin saber cómo carajo se lee la dichosa brújula o se interpreta el maldito gps (que para colmo está en japonés...).

"Mis primeros pinitos"

2006-08-07T10:14:00.000+02:00

Para empezar me presento: Soy un jóven fisioterapeuta de 24 años.
Lo soy desde hace un año (el mes que viene hará un año).El motivo de crear este blog es que siempre me ha gustado escribir mis pensamientos, no a modo de diario sino más bien a modo de reflexión, y aunque supongo que la trascendencia que puede tener esto es más bien escasa, a lo mejor a alguien puede servirle como orientación en estos primeros confusos pasos.

Empecé hace cuatro años a estudiar fisioterapia con 20 años. Previamente había errado en la elección de carrera al escoger Ingeniería Técnica Industrial como primera opción al acabar la selectividad. Un año y medio después fui consciente del error y la siguiente opción de mi lista era "Licenciado en Educación Física" por mi afinidad hacia el deporte. La idea era especializarme en el apartado "sanitario", tema de lesiones, recuperaciones... tanto que al final acabé decidiéndome a estudiar Fisioterapia.

Cuando erras en la elección de tu primera carrera, lo lógico es buscar toda la información disponible acerca de la segunda, para no volver a equivocarte. Y como bien reza el dicho, "la lógica es la menos lógica de las virtudes" o algo así...

De fisioterapia sabía lo mismo que "cualquiera" de a pie, es decir, más bien nada.
Empecé, me gustó, me entusiasmó y finalmente me enamoró. Tanto como enamorado sigo a día de hoy, y mi objetivo es poder corresponder a este oficio dando todo mi esfuerzo y poniendo todo lo que pueda poner para estar, como mínimo, a la altura de las circunstancias.