lunes, febrero 27, 2012

Neurociencia y movimiento


Estamos de cambio. Las ciencias de la salud se actualizan con los avances en el estudio y comprensión de la red neuronal. Cambian los paradigmas, caen los dogmas y con ellos las falsas creencias. Damos un paso más hacia la hipótesis irrefutable, una verdad operativa más y mejor fundamentada que da explicación coherente a aspectos que hasta ahora quedaban descubiertos.

La fisioterapia no es excepción. Debemos revisar preceptos, asumir errores y tratar de corregirlos. Mi profesión, y en concreto la rama a la que pertenezco, es especialmente mecanicista. El individuo es parcelado en subdivisiones anatómicas y funcionales. Atendemos alteraciones específicas en relación a su mecánica.

Esto es así para facilitar el aprendizaje y comprensión del “andamiaje”, la anatomía y su fisiología. Y es cierto que pese a que a posteriori tratamos de integrar los diferentes componentes que forman al sujeto, parece que lo hacemos de una manera descerebrada.

Ahora conocemos mejor los procesos implicados en la génesis del dolor. Entendemos qué papel juegan aspectos tales como la cultura, las creencias, las actitudes... y somos conscientes de la importancia que tiene la educación y nuestra comunicación con el paciente.

El estudio de patologías concretas tales como el miembro fantasma nos han ayudado a comprender los procesos neurofisiológicos subyacentes en el dolor en ausencia de daño tisular y nos acercan al manejo de pacientes con problemas específicos como el dolor de larga evolución, pacientes con procesos de sensibilización central...

Y todo esto es fascinante y nos abre un mundo de posibilidades en el tratamiento del paciente. Los profesionales sanitarios no podemos mantenernos al margen de estos avances y es fundamental reconsiderar viejas teorías exclusivamente periferalistas. Hay que integrar los avances en neurociencias puesto que todo proceso corporal es un proceso cerebral.

¿Avanzamos en la dirección correcta? Ahí surge mi gran duda. Estoy haciendo mis pinitos en el estudio de los procesos relacionados con el movimiento y la acción. Siempre he considerado que ese es mi ámbito de trabajo, mi campo de actuación. El profesional del movimiento y su relación con la función. Creo que es imprescindible la demarcación profesional porque en mi campo existen numerosos compañeros que centran sus abordajes clínicos en dietas, abordajes somatoemocionales...

Entiendo la limitación de la terapia manual en según qué tipo de pacientes. Debemos ahondar en la investigación de dichos actos terapéuticos en base a un cambio o mejora de la subclasificación de los grupos de pacientes sobre lo que se pretende probar el efecto de un tratamiento “X”. La etiqueta “dolor lumbar” es sumamente abierta y sería un avance realizar investigación de calidad.

Creo que el fisioterapeuta tiene un papel muy importante en el tratamiento de pacientes con dolor de larga evolución, no porque seamos los terapeutas del dolor, en absoluto debe ser el centro de nuestro campo de actuación, si no porque nuestro arsenal terapéutico resulta ideal para provocar la desensibilización del paciente. La estimulación, distracción, habituación y extinción de la memoria del dolor forman parte de nuestras actuaciones en el día a día (no solo de ahora, pero actualmente contamos con un sustrato teórico que lo fundamenta).

No creo por tanto que nuestra principal herramienta de trabajo desde este prisma deba centrarse en la pedagogía del dolor porque no creo que sea algo que atañe específicamente a la figura del fisioterapeuta. Siempre hemos tratado de educar en salud en base a nuestra verdad operativa y ahora además somos conocedores de los beneficios que ello implica. No vamos a dejar de hacerlo, pero la fisioterapia puede aportar mucho más.

Un leve vistazo a la función de las neuronas espejo y la revolución que supuso en el campo de las neurociencias y podemos intuir el papel de la acción en su relación con el movimiento. A nivel cortical el sistema motor no tiene nada que ver con los movimientos, si no con las acciones. No nos limitamos a mover brazos, alcanzamos. El modelo igualmente parcelado de percepción, cognición y acto motor se ajusta poco a la realidad. “El cerebro que actúa es un cerebro que comprende” (Rizzolatti). Percepción y acción forman parte de un mismo proceso (integrado)por lo que reducir el sistema motor a un papel de ejecutor pasivo de órdenes originadas en otro sistema, es erróneo.

Obviamos el papel de la “intención” en los acontecimientos motores y damos por hecho que el sistema motor es un sistema periférico, sin pararnos a pensar en la “participación” de procesos de orden superior atribuidos a sistemas cognitivos como la percepción o comunicación. Y donde digo participación quiero decir que no solo remiten al sistema motor si no que encuentran en él su propio sustrato neural primario (circuitos parietofrontales).

El acto de “asir” participa de la hipótesis de acción donde la congruencia entre selectividades visuales y motoras muestra que los actos potenciales evocados predelinean (más allá de regular la ejecución efectiva) un sentido del objeto visto al que se atribuye una “valencia significativa”, como si se reaccionara no al estímulo como tal (forma o aspecto sensorial) sino también al significado que encierra para el sujeto en acción y “reaccionar a un significado equivale a comprender” (Petit).

¿Y en qué se traduce esto? En que el hecho de trabajar reintegración de patrones motores en pacientes con kinesiofobia puede teóricamente ser más interesante trabajarlos con intencionalidad de acción, ejecutar programas orientados a la acción con propósito más que al movimiento. Eso, por ejemplo, puede ser una fuente interesante de investigación. Y obviamente en la intencionalidad entran en juego todos los aspectos relacionados con la actitud y lo citado anteriormente.

Entiendo que tenemos por delante algo que puede darnos respuestas y guías clínicas en el manejo del paciente y por tanto es un camino a seguir. Sigo pensando que la figura del fisioterapeuta necesita una demarcación y una delimitación. Conozco a muchos compañeros “jugando” a los médicos, a los nutricionistas, a los psicólogos (cada vez conozco más de éstos con lo de la mala comprensión por parte de muchos de la “pedagogía” del dolor). Es importante no perder el camino para poder tratar de llegar a buen puerto.

miércoles, febrero 01, 2012

Reflexión introspectiva imaginativa


Tenemos una costumbre muy española que consiste en opinar de absolutamente todo como si fueramos entendidos en la materia. Todo el mundo sabe dirigir un equipo de fútbol. Cualquiera podría ser el entrenador del Madrid, el Barcelona o la selección española. Todo el mundo sabe cómo solucionar esto de la crisis porque todos tenemos conocimientos avanzados en economía y en política. Qué fácil el liderar un país...

Y resulta que cuando saltas al ruedo y te plantas frente al toro, lo de torear “acongoja” al más pintado. El proceso de aprendizaje conlleva una interiorización de la información recibida hasta hacerla propia. Es una transición compleja porque requiere “traicionar” a la objetividad durante un periodo de tiempo. Una vez hemos experimentado lo suficiente como para asumirlo, entonces podemos volvernos menos “dogmáticos” y más objetivos y flexibles a la hora de proceder.

Es frecuente que tras realizar una formación X “coincida” que vemos muchos más pacientes con esa presentación clínica. De hecho incluso más de los que realmente se nos presentan. Por una parte porque somos capaces de identificar algo que antes posiblemente ni siquiera supiéramos que existía. Por otra porque necesitamos poner a prueba nuestros nuevos conocimientos y tenemos la necesidad de encontrar lo que buscamos. Shaclock avisa sobre este fenómeno relacionado con la neurodinñámica. Después de realizar su curso los alumnos tienden a diagnosticar mucha más patología neural de la que realmente encuentran.

Ya he comentado en alguna entrada que porto la etiqueta de “enfermo de Chron”. Hace mucho tiempo leí a Arturo citar la colitis ulcerosa como un posible error evaluativo. Y hace ya tiempo que le doy “vueltas” al asunto. “El daño tisular” consiste en un proceso imaginativo que nosotros como pacientes construimos en base a nuestros conocimientos, sean más o menos exactos. La opinión de los “expertos” modelan y condicionan nuestra visión y nos conducen a la hora de hipotetizar por qué experimentamos dolor. Los que trabajamos en el ámbito sanitario estamos muy acostumbrados a escuchar a los pacientes hablar de “nudos”, “tendones montados” y “pinzamientos”, verdades operativas todas ellas completamente válidas para un desconocedor de la materia como puede serlo cualquier paciente. Si usted es un paciente que frecuenta la consulta de un quiropráctico asociará cualquier dolor a una subluxación vertebral que oprime el riego nervioso de la médula espinal al área que duele.

Por tanto, nosotros nos montamos nuestra película en base a la información que percibimos. “Si me duele X debe ser porque algo en X no funciona correctamente”. La pruebas complementarias tratan de confirmar dicho planteamiento. Realizamos radiografías, resonancias, ecografías, electromiografías...

- “La resonancia muestra una clara protusión discal L4-L5 compatible con su dolor actual”
“Es que la resonancia que esta mirando es de 2007. Entonces no tenía dolor”
“...”

Pues bien, a la hora de “racionalizar” y dar explicación a la experiencia dolorosa, nos surtimos de hipótesis plausibles para nosotros. Cuando he tenido un episodio de “dolor abdominal” agudo, un “brote”, han intentado asociarlo a cosas como el estrés, la mala alimentación... condiciones que sí, pueden ser un factor contribuyente, inclusive un factor desencadenante en algún momento puntual que soy capaz de recordar, pero no siempre hay una asociación directa. Puedo desmontarme a mi mismo muchas de esas hipótesis que me plantearon en su momento, porque he tenido situaciones de mucho estrés y mucha ansiedad en lo que he estado perfectamente y otros en lo que no ha habido ninguna circunstancia que altere mi estado de “armonía mental” en los que el dolor ha sido insufrible.

Y he observado un patrón que se repite en más de una ocasión. Discutir. Es “mi viento sur”. Algo que suele producirme fuertes dolores abdominales. Indistintamente de si es una gran o pequeña discusión. El resultado es siempre similar: “mi estomago se queja”. Hipótesis personal: error evaluativo. Es posible que el estado de mis tripas actualmente no difiera en exceso del que se vio hace ahora tres años, fecha en la cual me realizaron el último estudio de las mismas. En menos de un mes repetirán las pruebas y podremos valorar el tejido en busca de alteraciones morfológicas compatibles con los síntomas actuales.

Aun así, como padeciente, cada vez observo más claramente patrones relacionados con la hipótesis del error evaluativo como desencadenante del programa dolor, agravado después por mi propio componente cultural basado en mi experiencia. Y es cuando el dolor aprieta cuando intentas acceder a ese área de conocimiento que tú explicas diariamente a los pacientes en consulta. Y es entonces cuando entiendes lo difícil que es la dicotomía cerebro-yo, porque no acabas de entender bien por qué pese a que entiendes la hipótesis, a que crees en el planteamiento de un cerebro temeroso que activa el programa dolor de manera “incorrecta”, no eres capaz de obtener una modulación de la respuesta dolorosa. Porque esperas poder dominar esa parte no consciente del cerebro argumentando sesudamente y en el acto. Y te obcecas.

En el inicio de lo que podríamos considerar un nuevo “brote”, que suele transcurrir a lo largo de una semana más menos de evolución, el primer día que intenté abordarme a mi mismo con este enfoque, no conseguí apenas respuesta, pero el segundo día mi actividad fue practicamente la de cualquier día normal y el tercero fue como cualquier otro, sin cambios en mi dieta, sin cuidados especiales. ¿Por qué debería hacerlos?

Seguiremos investigando y actualizaré mi planteamiento cuando tenga resultados.