Nos mudamos

Acaba mi andadura en blogspot para seguir reflexionando en voz alta en wordpress. Después de seis años en esta plataforma me mudo a otra dirección como parte del equipo de #FSR lleno de proyectos, ilusiones y ganas de progresar.

A partir de ahora aqui encontraréis el blog en esta nueva dirección:

http://vicentelloret.fisioterapiasinred.com/

Espero seguir recibiendo vuestras visitas y comentarios en el nuevo sitio. Os espero.

Un abrazo.

Vicente.

Errare humanun est... o "que vamos, que la he líao parda"

Esta bien cometer errores. Quiere decir que todavía hay mucho que aprender. Nos hace ser humildes. Nos obliga a no bajar la guardia. Nos enseña lecciones que difícilmente olvidamos.

Yo odio equivocarme. Acepto bien las críticas pero no me gusta fallar. Cada caso clínico es una especie rompecabezas, un desafío. No es necesario que nadie venga a decirme que lo importante es la persona y bla, bla. Soy muy consciente que cuando alguien viene a pedir mi ayuda lo hace en calidad de paciente que padece. Y la parte que más me renta de mi trabajo es la de la persona agradecida. El ex-padeciente que vuelve en calidad de amigo a verme para tomar algo.

Por eso no me gusta cometer errores. Lo primero que quiero cuando viene un paciente es saber si va a beneficiarse de mi tratamiento. ¿Es un paciente para mi? Muchas dudas en este aspecto. Cuando comenzó a surgir “la ola” del aspecto biopsicosocial y el dolor crónico siempre tuve dudas respecto a lo mucho o poco que podía hacer la fisioterapia al respecto. Sigo sin tenerlo claro, pero sí he aprendido muchas cosas por el camino.

Hace tiempo vino a verme una paciente con dolor cervical. Tenía un dolor (1) en zona de la línea curva occipital inferior derecha, que en ocasiones irradiaba a (2) zona trapecio superior bilateral y (3) zona periescapular izquierda (especialmente borde interno y ángulo inferior). Cuando (1) aumentaba, tenía un fuerte dolor de cabeza hemicraneal derecho además de náuseas y vómitos. La paciente recibió tratamiento fisioterápico que consistió en movilizar la zona cervical inferior (que contribuía poco al movimiento), tratamiento con punción seca para el dolor (2) y (3) tratando trapecio superior, medio e inferior y luego reentrenamiento de la cintura escapular.

Parece que al principio mejoró bastante pero el efecto del tratamiento duraba muy poco. Es decir, los síntomas prácticamente desaparecían pero durante el mismo día y el día siguiente. En cuanto volvía al trabajo (administrativa) reaparecían los síntomas con la misma intensidad.  El tratamiento empezó a alargarse más de lo previsto y parece que el componente mecánico no era muy claro. No estaba clara la correlación signos-síntomas con posturas y movimientos concretos.
Y este es el error al que me refería. Hubo un tiempo en que cuando un paciente venía con un dolor difuso en la rodilla “intentaba” casarlo con una alteración femoropatelar. Mi subjetividad clínica se enturbiaba intentado sentirme cómodo en mi campo. ¿Qué es lo que mejor se me da en el dolor de rodilla? Pues a por ello. Cuando amplié conocimientos en la relevancia del conjunto del miembro inferior en el dolor de rodilla, entonces podía ser más objetivo a la hora de trivializar la relevancia de la cadera, tobillo o de la propia articulación patelofemoral.
Con el dolor crónico en mi caso ha sucedido algo similar. Cuando algo a nivel clínico no ha evolucionado de la manera prevista, el trabajo de reentrenamiento funcional ha sido positivo. Algo así como un “comodín”. Al fin y al cabo de lo que se trataba era de fomentar el movimiento, la actividad, en un entorno controlado, quitando miedos, especialmente la kinesiofobia. ¿A quién no iba a sentarle bien? Y muchos pacientes han respondido muy positivamente, lo que a nivel de feedback todavía me permite cometer más errores.

Pues bien, como esta paciente no estaba respondiendo como esperaba al tratamiento en consulta decidimos probar a trabajar con ella desde otra perspectiva. Iniciamos el tratamiento que siempre apoyamos de manera progresiva en “pedagogía”. Estuvimos explicándole qué era el dolor, por qué se produce... intentado que entendiera que no hay una causa mecánica subyacente a su dolor y que por tanto nuestro trabajo no iba a centrarse en eso. Y lo entendió. Ató cabos y comprendió de qué forma había estado contribuyendo a agravar algo que inicialmente era una leve molestia en el cuello y que hoy por hoy no le permitía trabajar de manera prolongada.

Y vino a verme hace muy poquito contándome lo poco que había progresado en el aspecto funcional. Había entendido perfectamente lo que le contamos. De hecho me lo relataba con bastante precisión mientras mantenía una horrible postura sentada en la camilla. Al corregirle la posición de la cabeza... los síntomas más distales prácticamente desaparecían y los proximales disminuían. Espera un momento... modifico su postura a una exageradamente peor, donde su cabeza va en protracción y, ¡voilà! la intensidad del dolor aumenta y produce dolor en la cabeza...

Vengo de hacer un curso de diagnóstico y terapia mecánica. El objetivo de mi sesión consistía en subclasificar el cuadro clínico que presentaba (que seguía presentando) mi paciente. ¿Que no hay componente mecánico?... obviamente tengo que pedirle perdón. El manejo del caso no fue el correcto. En una sola sesión los síntomas se centralizan. Cuando vuelve la segunda relata una mejoría de un 80%.

¿Cómo se descarta una disfunción relevante? Descartando el componente mecánico. Aquí creo que viene el “quid del asunto”. Yo estoy convencido que en Australia, cuando un paciente acude remitido a un centro especializado en el abordaje de pacientes con dolor crónico, lo hace habiendo descartado que exista una alteración patomecánica subyacente. No es el caso en nuestro país. Aquí la fisioterapia tiene muchísimo que aprender. No sabemos descartar correctamente la implicación mecánica en una cefalea (no todos cuando acabamos la carrera, vamos). Muchas de las formaciones que son parte del pilar formativo básico de un fisioterapeuta australiano no llegan poco a poco a modo de postgrado muy caro y que no todo el mundo puede hacer.

Tendemos a construir la casa por el tejado. A empezar el libro por el final. Hay mucho que caminar antes de creer que cruzamos la meta. Nuestra profesión, muy joven todavía, tiene mucho que aprender. Hagámoslo en el orden adecuado y aprendamos de nuestros errores (y del de los compañeros que los asumen y comparten).

Sentido crítico 2.0

El otro día se le cayó un diente a mi sobrina. El ratoncito Pérez hizo acto de presencia y le dejó en  la mesita de noche un paquete perfectamente envuelto. Cuando lo abrió descubrió en su interior una construcción de Playmobil (le encanta). La niña estaba tan ilusionada como perpleja. ¿Cómo había podido un ratón, ya no subir una caja que le superaba con creces en tamaño y peso, si no… cómo había podido un ratón envolver su regalo? Pasó el día sorprendida por el hecho. La inocencia de los “cachorros humanos” es adorable puertas afuera. La falta de sentido crítico que irá madurándose con la incorporación de experiencias, información.

Mi gran amigo Eduardo siempre ha dicho que el fisioterapeuta español tiene el sentido crítico de un niño de 2 años. Y eso es así. Nos limitamos a “asumir” como verdaderos los conocimientos que se nos presentan en un congreso por el hecho de que el ponente tiene cierto nombre, ha escrito un libro o simplemente tiene pinta de saber mucho. Nos han colado técnicas y conceptos, libros y artículos porque no tenemos capacidad de discriminar el grano de la paja. Y esta muy bien el cambio de paradigma donde estamos pasando de un “absolutamente todo vale” a un acercamiento al “basado en la evidencia”.

Muchos frentes todavía están muy verdes. Abogo firmemente por el cambio de paradigma en la definición de fisioterapia donde se cambie el término “agentes físicos” como núcleo de la misma por el de “movimiento”. E hilando más fino iría más encaminado a la acepción del término que emplea el Dr.Goicoechea cuando se refiere a “acción” en lugar de movimiento: “movimiento intencionado”. Este debe ser uno de nuestros elementos diferenciadores. Entiendo que las peleas eternas entre independentistas y papá Estado son una forma de entretenimiento para algunos y una cuestión de religión para otros. Fisioterapia y osteopatía viven un conflicto eterno que responde mayoritariamente a intereses crematísticos (me encanta esa palabra…). Esta situación ha venido favorecida precisamente por esa falta de sentido crítico que ha diezmado nuestra identidad durante mucho tiempo. Pero ahora ya no hay vuelta atrás.

Los pilares de nuestra profesión, los puntales filosóficos, los principios teóricos, las bases de lo que nos define son susceptibles a revisión y mejora y entre todos podemos intentar mejorar todo lo que tiene relación con la fisioterapia. Creo que iniciativas como la del señor Eduardo Fondevila en su blog han demostrado que entre todos podemos hacer que esto avance. Nosotros, los fisioterapeutas, somos los mejores representantes de la fisioterapia en España. Intentemos sumar, entre todos, en pro de la inteligencia colectiva. Todos tenemos voz y voto. Empleémoslo para que la profesión crezca. ManelDomingo nos ha demostrado que con ganas y esfuerzo es posible ser partícipe del cambio. Los colegios deben ser una herramienta que trabaje por la fisioterapia y el fisioterapeuta y de no ser así tenemos que hacer porque la situación cambie. De manera activa. Como conjunto.

Sigo pensando que nuestro talón de Aquiles es la formación. Necesitamos ahondar en muchos aspectos que no solo nos harán crecer como profesionales si no que además nos aportaran ese espíritu crítico del que hablo, que nos permitirá desterrar, por cuestión de lógica, todo lo perteneciente al mundo de lo para-sanitario, lo pseudo-científico, en pro de la ciencia, nuestra parcela de conocimiento.

Iniciativas varias como FSR pretenden convertir esto que hace poco tiempo era casi una utopía (se me ha tachado de utópico tantísimas veces en fisionet…). Atentos a sus pantallas porque la cosa pinta muy bien y sed todos bienvenidos a la iniciativa de la inteligencia colectiva. Tu participación comentando, cuestionando, preguntando, compartiendo nos hace crecer a todos. Un saludo.

Reflexiones en tiempo de cambio. Hora de actuar.

Los periodos de ausencia en el blog vienen dados por largas temporadas de reflexión. La fisioterapia esta de cambio y es necesario de vez en cuando dedicar algo de tiempo en meditar al respecto. Quiero aprovechar la buena onda post jornadas 2.0 organizadas por el Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña (a la que felicito desde aquí. Mi más sincera admiración por la motivación que inspira) a las que asistí este fin de semana y me han servido para reforzar muchas de las ideas que llevaba tiempo madurando.

Pasamos mucho tiempo debatiendo sobre el sexo de los ángeles. Es necesario llegar a conclusiones respecto a nuestro paradigma para poder delimitar nuestro campo de actuación, dejar claro qué somos y qué hacemos y finalmente demostrar nuestra valía al resto de profesionales sanitarios y a la población en general. En definitiva, dignificar nuestra profesión.

El primer punto del que debemos partir es el de la calidad. Debemos exudar calidad. La actuación fisioterápica debe ser una actuación regida por la calidad. Nadie debe poner en tela de juicio nuestro trabajo porque nosotros lo habremos hecho antes y habremos desterrado aquello que no ha demostrado una eficacia clínica y no ha tenido un respaldo científico. Es hora de aplicar realmente la fisioterapia informada en la evidencia.

En España estamos a años luz del desarrollo en el ámbito de la investigación en fisioterapia que sí hay en otros países. Lo poco que se esta llevando a cabo tiene poca o nula correlación con la realidad del clínico y esto es así porque en nuestro país el investigador suele ser un fisioterapeuta orientado a la docencia que normalmente no ha ejercido previamente como clínico. Tuvimos una muestra de ello en las jornadas que organizó el Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía (al que también aprovecho para felicitar por la gran iniciativa y el elenco de ponentes a los que trajo entre los que obviamente destacó Shirley Sahrmann). Tenemos que saber interpretar la evidencia.

Tenemos que aprender a manejar la información disponible. Las guías clínicas, las revistas científicas... aprender a usar internet en nuestro beneficio. Y tenemos que adquirir el espíritu crítico que como profesionales sanitarios en el marco científico deberíamos tener. No podemos seguir dejando que, como dijo Eduardo Fondevila, fisioterapia sea todo menos fisioterapia.

¿Y cual es en gran medida parte del problema? La burbuja formativa. Vivimos en un tiempo en el que la formación es un negocio rentable. Las universidades en primer lugar y los centros privados en último, han sabido aprovechar las carencias formativas que padece el fisioterapeuta ofertándole una ilimitada carta de cursos la mayoría de los cuales son francamente muy poco recomendables (basura, vamos...)

Y es que muchas instituciones (universidades, colegios profesionales, empresas...) tienen intereses en la desinformación. Siempre que hablamos de falta de criterio en fisioterapia, de la falta de unidad, de la ausencia de un lenguaje común, que no os engañen: se debe a intereses crematísticos. A la pela. Esto es como lo de los partidos políticos, las cajas de ahorro y las inmobiliarias de “Simiocracia”. Aquí hay un problema de bolsillo que lastra que avancemos como colectivo.

Podemos tratar de eternizar discursiones sobre si la osteopatía es fisioterapia, que si el tratamiento de agentes físicos incluye el telescopaje de la fascia, que si hay evidencia científica suficiente que respalde la aplicación de la terapia craneosacra... o podemos mirar ahí fuera y considerar el “consenso planterario” y decidir quitarnos las anteojeras. Caerían grandes monopolios formativos pero avanzaríamos como profesión desterrando viejas anclas que hoy solo lastran nuestro progreso.

Creo que llega el momento de darle una vuelta de tuerca. Estamos viviendo una revolución con la redes sociales y el 2.0. La era de la inteligencia colectiva. ¿Por qué no intentar mejorar entre todos lo que creemos que es mejorable? Yo estoy dispuesto a dar un primer paso desde aquí. Si realmente parte de la culpa de nuestra situación viene favorecida por la falta de sentido crítico que tenemos los fisioterapeutas (especialmente recién terminada la carrera), si tenemos dificultades para acceder al mercado formativo por no poder entrar en el mercado laboral precisamente por no haber accedido previamente al mercado formativo... “innovemos”.

FSR parte del mismo objetivo que cada uno de sus componentes: dignificar la profesión. Vamos a luchar por ello. Desde este humilde blog voy a iniciar una sección de videoblogs con la intención de ayudar al recién diplomado o graduado en su camino. El diario de un fisioterapeuta ahora será también un punto de partida para quien quiera tener un criterio suficiente para poder saber qué es fisioterapia y qué no lo es y por dónde puede empezar. Hagamos un diario de la fisioterapia conjunto: Inteligencia colectiva (espero vuestras aportaciones. Esta semana intentaré subir la primera).

Consejos gratuitos varios

¿Imagina que su primo, peón de obra de toda la vida del Señor, se anima a proyectarle los las planos de la vivienda con la que siempre había soñado? ¿O que su vecina, la cardiópata, le propone intervenirle a corazón abierto? No suena muy coherente… pero cuando hablamos del ámbito deportivo, esto suena menos “tonto”.

“Mi vecino tiene un primo que competía en atletismo y me ha diseñado un plan de entrenamiento”. La frase del “preparador” me toca bastante la moral. Y lo hace porque me concierne directamente, primero porque como fisioterapeuta tengo una especie de odio visceral hacia el intrusismo profesional y porque como tengo el placer de trabajar codo con codo con un licenciado en educación física, se de primera mano de qué hablo.

¿Qué pasa en España? Parece que el respeto profesional es ya una leyenda. Lo mismo da que el señor que nos atiende tenga más o menos estudios. ¿Carrera, máster, doctorado? ¿Para qué? Hay monitores que en un fin de semana obtienen un “título” a distancia. Ayer precisamente leía a Carlos López Cubas poniendo un enlace a un centro que ofertaba el título de “técnico en fisioterapia deportiva”. ¿Pero esto qué es?

La gente asocia de manera errónea calidad-precio del mismo modo que asocia incorrectamente experiencia-calidad. “Llevo desde que tengo cinco años entrenando baloncesto… a mi nadie me va a contar ahora algo que no sepa…” Me encanta la humildad del personal… Pero llevado al absurdo sería como si yo me considerara un experto en artes marciales por el hecho de haber recibido más de 17 palizas… ¿Todo buen futbolista es un buen entrenador? ¿Todo buen clínico es un buen docente? No lo creo.

La fisioterapeuta es una profesión que intenta hacerse un hueco en el marco sanitario para dejar de ser considerado un mero técnico y ocupar su parcela específica en el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento como el especialista en dicho ámbito. Y debemos dar las gracias a las generaciones anteriores que estuvieron tirando del carro para conseguir lo que consiguieron. Tenemos nosotros la obligación de coger el testigo y seguir peleando por llegar a meta. Los licenciados en educación física tienen también esa asignatura pendiente. Deben ocupar su sitio y hacerse respetar porque el intrusismo en su ámbito de trabajo pesa más todavía que en el nuestro. Y si todo el mundo sabe de salud de actividad física y deporte mejor no hablamos.

¿Alguna vez un paciente/cliente os ha intentado dar una lección? Espero sus aportaciones en los comentarios. Un saludo.

Divagaciones varias sobre dolor y fisioterapia

Llevo tiempo de reflexión. Muchos conceptos, muchas ideas, mucho por contextualizar. En mi cabeza los conceptos se ordenan como rompecabezas tridimensionales que necesitan unos buenos cimientos sobre los que poder construir. Durante mi formación me ha preocupado mucho la falta de un paradigma, la fragilidad de la identidad del fisioterapeuta. Como profesión joven buscamos nuestro sitio y nos “rebelamos” de cuando en cuando, a veces con motivo, otras sin demasiada razón.

Vivimos una especie de ola/corriente/moda centrada en el DOLOR. Y tiene todo el sentido del mundo puesto que la gran mayoría de pacientes que acude a visitarnos suelen presentar dolor. Nuestros modelos asistenciales bebían de la traumatología y ortopedia y entendían que todo dolor, en mayor o menor medida, va asociado a un daño tisular. Por tanto ante un episodio de dolor articular o muscular, por ejemplo, debíamos analizar las articulaciones y músculos relacionados con el área dolorosa para encontrar al posible “culpable” (o “víctima” según se mire...).

Y no es que esto haya dejado de ser cierto. Parece que ahora esta mal visto eso del “estructuralismo”. La nocicepción es un proceso neuronal. Esta claro que hay vida más allá de los sistemas “abajo-arriba”, pero estos no han dejado de sernos útiles. No debemos obviarlos. Además, para mas inri, el dolor no tiene porque ir solamente asociado a la consumación de daño, si no que en movimiento disfuncional dicha alteración puede desencadenar la percepción dolorosa. Si el movimiento de elevación de hombro va asociado a un patrón aberrante es motivo suficiente para que dicho movimiento, pese a que no produce lesión tisular per se, sea interpretado como potencialmente lesivo y por tanto vaya acompañado de dolor (además de otros componentes integrados en el programa dolor).

Es decir, que tenemos por un lado la lesión consumada y por otro la lesión potencial. Los habituales del blog de Arturo Goicoechea han leído ya sobre el cerebro bayesiano. Nuestra realidad no se presenta frente a nosotros y es captada por lo sentidos. La realidad se construye en nuestro cerebro uniendo estímulos exteriores y procesos probabilísticos de cómo interpretamos el mundo. La “alucinación” de lo real. Por tanto hay muchas variables a la hora de intentar considerar cual puede ser el origen de un dolor en un segmento corporal concreto (pese a que sabemos que dicha modulación y presentación al plano consciente son procesos neurológicos).

Los fisioterapeutas hemos sido grandes temerosos de los mecanismos inflamatorios asociados al proceso de reparación del tejido lesionado. Pensábamos que el proceso inflamatorio esta muy mal mediado y que el cuerpo necesitaba de nuestras aplicaciones físicas (véase crioterapia, por ejemplo) para poder contenerlo y evitar más daño del ocasionado por el mecanismo lesional en sí. Parece ser que el objetivo principal a la hora de aplicar crioterapia es más el intentar prevenir los daños asociados a la hipoxia tisular secundaria a la lesión que el mediar en el componente inflamatorio. Nos fiamos del cuerpo. Vamos a dar por hecho que su función se ejecuta de manera precisa y correcta. ¿Por qué no nos fiamos del procesado relacionado con la génesis del dolor?

Somos seres conscientes. No sabemos muy bien por qué pero en un momento determinado unas células incoscientes crearon unos circuitos neuronales que nos dotaron de conciencia. Asociamos nuestro yo a ese área, pero son muy pocos los procesos que vuelcan la información allí. No somos capaces de determinar la cantidad de luz que tenemos frente a nosotros pese a que nuestras pupilas son capaces de adaptarse a las necesidades fotónicas de la retina ya que dicho proceso no tiene relación con los procesos conscientes y por tanto no disponemos de dicha información. Pero la experiencia dolorosa sí se proyecta al plano consciente. Previamente ha sido filtrada por una serie procesos tales como el contexto, la memoria, la cultura... por tanto el dolor es modulable puesto que según el trasfondo la interpretación que hacemos del mismo es una u otra.

El dolor es un mecanismo de supervivencia cuya principal función es la de protegernos de los peligros potenciales que pueden atentar con nuestra integridad y por tanto pueden ocasionarnos la muerte como individuos. Es un sistema defensivo que se compone de la suma de varios circuitos periféricos y centrales. Cuando se activa existe un proceso por el cual el sistema se sensibiliza en la periferia y a nivel central. Dicha sensibilización es normal y remite cuando finaliza el proceso.

Parece ser que nuestra concepción anatomofisiológica del sistema nervioso debe ser sometida a revisión. Las neuronas transmiten información en dos sentidos. Nuestro sistema nervioso central puede desencadenar un proceso de inflamación neurógena a nivel periférico. Del mismo modo que un estímulo periférico puede iniciar una cascada química que finaliza con un “procesado” central este fenómeno puede darse a la inversa.
Como siempre la medicina avanza gracias al estudio y comprensión de patologías concretas. El miembro fantasma, la algodistrofia-simpatico-refleja o el dolor regional complejo tipo II, la fibromialgia, la migraña...

Somos conocedores de que la medicina debe adaptarse a la situación personal de cada enfermo. Existe un grupo de pacientes con unas necesidades especiales puesto que el proceso de sensibilización central no ha remitido una vez ha finalizado el proceso de regeneración. Es decir, el daño o la disfunción han sido reparados pero sigue existiendo dolor. El dolor no asociado a daño o disfunción relevante. Este tipo de pacientes suponen un verdadero desafío a la concepción clásica de la medicina tradicional. Es el momento de integrar el rol de la red neuronal, donde el sistema arriba-abajo será el protagonista indiscutible de nuestro cuadro.

¿Esta mal mediada la sensibilización? ¿Son todos los pacientes potenciales candidatos a padecer una sensibilización central más allá del proceso lesional? Parece que uno de nuestro cometidos debe ser el de identificar factores de riesgo. Debemos tratar de prevenir la aparición de dicho proceso puesto que sabemos lo difícil que es manejarlo una vez se ha “cronificado”.

Todos hemos tenido en consulta un paciente con un dolor de demasiado tiempo de evolución. “Llevo 6 años con dolor lumbar, que me limita a la hora de realizar mis actividades de la vida diaria. Ya no puedo hacer deporte. Apenas puedo trabajar...”. Y muchos no responden correctamente a los tratamientos “periferalistas” pero muchos otros sí lo hacen. ¿Cuándo debemos descartar un abordaje manual? Es más, ¿cuándo podemos descartar una disfunción relevante?

La postura no lo es todo, la biomecánica no lo es todo, la anatomía no lo es todo, pero son relevantes. No creo en el psicoanálisis lesional. No creo que vaya a dar con el por qué ha aparecido “X” ni a que viene realmente asociado. Dejo un enlace de un comentario que leí en 2006 del genial oceanomar (http://www.fisionet.net/web/foros.php?ipfpr_idforo=16&ipfpr_msgid=6737) donde habla de la barrera de función límite. Sea por lo que fuere nuestro paciente presenta dolor. ¿Es nuestra principal función eliminar dicho dolor? ¿Somos o debemos ser los especialistas del dolor? Ya he dicho en muchas ocasiones cual es posición al respecto. Mi paradigma es el movimiento (soy extremadamente mecanicista) y por tanto dolor las “kinesioalgias” (¿existe esa palabra?) son parte de mi trabajo. Dentro de mi sesión de tratamiento incluyo una parte de “educación en salud” donde trato de atenuar miedos del paciente dotándole de una verdad operativa más práctica. El concepto de “pedagogía del dolor” se me hace raro porque entiendo que un hombre de la talla de Arturo puede aplicarla a la perfección (yo me embobo cuando le escucho hablar) pero considero que hay que tener muy claras las ideas para poder hablar de pedagogía.

He escuchado críticas a modelos teóricos como el que presenta por ejemplo la gente de McKenzie porque consideran que es irreal o que refuerza conductas alarmistas del paciente. Yo creo que lo que hacemos con nuestra explicación, como digo, es intentar modificar conductas y comportamiento en pro de la evolución (dentro de nuestras posibilidades). Me gustó el concepto de “cuento” del que se habló en el congreso de Alcalá de la SEFID. Creo que el hablar de “disco” o de “cerebro” no es más que intentar dotar de un sustrato teórico nuestra actuación y el por qué de la misma. He presenciado, como parte de un estudio, la explicación que realizan distintos compañeros y en sucesivas sesiones hemos entregado unos cuestionarios para evaluar la comprensión que el paciente ha llevado a cabo y los resultados son curiosos. Parece ser que la gente no entiende en qué difiere YO y CEREBRO. Creo que es un tema complicado de explicar y más complicado de entender. Me encanta “Explain Pain” pero entiendo que no todo el mundo va a integrar dicha información. Por tanto ¿qué es mejor?

P.D- en McKenzie se dice desde el principio que es un modelo teórico que no tiene que ver con lo que sucede en realidad y que simplemente se trata de que el paciente entienda por qué tiene que hacer lo que tiene que hacer para reforzar dicho ejercicio.

Dejo muchas preguntas abiertas. Llevo tiempo sin escribir y es que tengo más dudas que respuestas. Como siempre, será un placer aprender de vostros.

Fisioterapia Sin Red

En los últimos años la información publicada en internet sobre temas relacionados con la salud ha crecido y lo sigue haciendo de forma exponencial. La fisioterapia ha pasado a ser uno de los referentes de la salud 2.0 en lugar de contar con una presencia casi testimonial como hasta hace bien poco, con contenido más encaminado a la promoción, venta de materiales y eventos formativos que a la divulgación de información en si misma.

La presencia creciente de blogs de temática variada en torno a la fisioterapia y el uso de las redes sociales como altavoz en la difusión de la información generada, el uso del lenguaje audiovisual y el acceso a las nuevas tecnologías de las nuevas generaciones de fisioterapeutas sobretodo, ponen de manifiesto el interés en fomentar el conocimiento y aprendizaje informal fuera del terreno académico que tienen los profesionales de la fisioterapia.

En vista de este fenómeno que denominamos Fisioterapia 2.0 unos cuantos profesionales que vemos como comienza a existir un exceso de información (infoxicación) en los temas relacionados con la fisioterapia en internet, hemos puesto en marcha este proyecto que trata de servir de filtro, almacén y altavoz de los contenidos de más calidad que se generan en la red.

En lugar de hacer un repositorio de información sesgado mediante una simple lista de enlaces hemos decidido proporcionar una herramienta gratuita de difusión de contenidos que servirá para que todos tengan las mismas oportunidades de ser leidos, independientemente de quien los haya generado o dónde hayan sido publicados, siendo la calidad del material la que determine su visibilidad, y que se gestione mediante la opinión y votos de todos los usuarios, que sea la propia comunidad  la que decida que contenidos son los que más útiles le resultan, o cuales son de más calidad.

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Neurociencia y movimiento

Estamos de cambio. Las ciencias de la salud se actualizan con los avances en el estudio y comprensión de la red neuronal. Cambian los paradigmas, caen los dogmas y con ellos las falsas creencias. Damos un paso más hacia la hipótesis irrefutable, una verdad operativa más y mejor fundamentada que da explicación coherente a aspectos que hasta ahora quedaban descubiertos.

La fisioterapia no es excepción. Debemos revisar preceptos, asumir errores y tratar de corregirlos. Mi profesión, y en concreto la rama a la que pertenezco, es especialmente mecanicista. El individuo es parcelado en subdivisiones anatómicas y funcionales. Atendemos alteraciones específicas en relación a su mecánica.

Esto es así para facilitar el aprendizaje y comprensión del “andamiaje”, la anatomía y su fisiología. Y es cierto que pese a que a posteriori tratamos de integrar los diferentes componentes que forman al sujeto, parece que lo hacemos de una manera descerebrada.

Ahora conocemos mejor los procesos implicados en la génesis del dolor. Entendemos qué papel juegan aspectos tales como la cultura, las creencias, las actitudes... y somos conscientes de la importancia que tiene la educación y nuestra comunicación con el paciente.

El estudio de patologías concretas tales como el miembro fantasma nos han ayudado a comprender los procesos neurofisiológicos subyacentes en el dolor en ausencia de daño tisular y nos acercan al manejo de pacientes con problemas específicos como el dolor de larga evolución, pacientes con procesos de sensibilización central...

Y todo esto es fascinante y nos abre un mundo de posibilidades en el tratamiento del paciente. Los profesionales sanitarios no podemos mantenernos al margen de estos avances y es fundamental reconsiderar viejas teorías exclusivamente periferalistas. Hay que integrar los avances en neurociencias puesto que todo proceso corporal es un proceso cerebral.

¿Avanzamos en la dirección correcta? Ahí surge mi gran duda. Estoy haciendo mis pinitos en el estudio de los procesos relacionados con el movimiento y la acción. Siempre he considerado que ese es mi ámbito de trabajo, mi campo de actuación. El profesional del movimiento y su relación con la función. Creo que es imprescindible la demarcación profesional porque en mi campo existen numerosos compañeros que centran sus abordajes clínicos en dietas, abordajes somatoemocionales...

Entiendo la limitación de la terapia manual en según qué tipo de pacientes. Debemos ahondar en la investigación de dichos actos terapéuticos en base a un cambio o mejora de la subclasificación de los grupos de pacientes sobre lo que se pretende probar el efecto de un tratamiento “X”. La etiqueta “dolor lumbar” es sumamente abierta y sería un avance realizar investigación de calidad.

Creo que el fisioterapeuta tiene un papel muy importante en el tratamiento de pacientes con dolor de larga evolución, no porque seamos los terapeutas del dolor, en absoluto debe ser el centro de nuestro campo de actuación, si no porque nuestro arsenal terapéutico resulta ideal para provocar la desensibilización del paciente. La estimulación, distracción, habituación y extinción de la memoria del dolor forman parte de nuestras actuaciones en el día a día (no solo de ahora, pero actualmente contamos con un sustrato teórico que lo fundamenta).

No creo por tanto que nuestra principal herramienta de trabajo desde este prisma deba centrarse en la pedagogía del dolor porque no creo que sea algo que atañe específicamente a la figura del fisioterapeuta. Siempre hemos tratado de educar en salud en base a nuestra verdad operativa y ahora además somos conocedores de los beneficios que ello implica. No vamos a dejar de hacerlo, pero la fisioterapia puede aportar mucho más.

Un leve vistazo a la función de las neuronas espejo y la revolución que supuso en el campo de las neurociencias y podemos intuir el papel de la acción en su relación con el movimiento. A nivel cortical el sistema motor no tiene nada que ver con los movimientos, si no con las acciones. No nos limitamos a mover brazos, alcanzamos. El modelo igualmente parcelado de percepción, cognición y acto motor se ajusta poco a la realidad. “El cerebro que actúa es un cerebro que comprende” (Rizzolatti). Percepción y acción forman parte de un mismo proceso (integrado)por lo que reducir el sistema motor a un papel de ejecutor pasivo de órdenes originadas en otro sistema, es erróneo.

Obviamos el papel de la “intención” en los acontecimientos motores y damos por hecho que el sistema motor es un sistema periférico, sin pararnos a pensar en la “participación” de procesos de orden superior atribuidos a sistemas cognitivos como la percepción o comunicación. Y donde digo participación quiero decir que no solo remiten al sistema motor si no que encuentran en él su propio sustrato neural primario (circuitos parietofrontales).

El acto de “asir” participa de la hipótesis de acción donde la congruencia entre selectividades visuales y motoras muestra que los actos potenciales evocados predelinean (más allá de regular la ejecución efectiva) un sentido del objeto visto al que se atribuye una “valencia significativa”, como si se reaccionara no al estímulo como tal (forma o aspecto sensorial) sino también al significado que encierra para el sujeto en acción y “reaccionar a un significado equivale a comprender” (Petit).

¿Y en qué se traduce esto? En que el hecho de trabajar reintegración de patrones motores en pacientes con kinesiofobia puede teóricamente ser más interesante trabajarlos con intencionalidad de acción, ejecutar programas orientados a la acción con propósito más que al movimiento. Eso, por ejemplo, puede ser una fuente interesante de investigación. Y obviamente en la intencionalidad entran en juego todos los aspectos relacionados con la actitud y lo citado anteriormente.

Entiendo que tenemos por delante algo que puede darnos respuestas y guías clínicas en el manejo del paciente y por tanto es un camino a seguir. Sigo pensando que la figura del fisioterapeuta necesita una demarcación y una delimitación. Conozco a muchos compañeros “jugando” a los médicos, a los nutricionistas, a los psicólogos (cada vez conozco más de éstos con lo de la mala comprensión por parte de muchos de la “pedagogía” del dolor). Es importante no perder el camino para poder tratar de llegar a buen puerto.