domingo, noviembre 01, 2009

Hacia un modelo integrador y convergente ¿sin perder la identidad?


La fisioterapia debe actualizarse. La medicina debe actualizarse. Es absurdo pretender seguir adelante con un planteamiento que desprecia el papel del cerebro en cualquier interacción fisiológica, patológica o no. Es necesario integrar los avances en la neurofisiología del dolor, el abordaje bio-neuro-psico-social (Maimai, paténtalo rápido que me lo quedo), el paradigma del movimiento. Creo que es muy interesante intentar unificar criterios en lugar de seguir planteando el asunto desde dos frentes claramente diferenciados.

Tengo un paciente con un dolor en el lateral del tobillo reciente: paciente agudo. Tratamiento: terapia manual para el dolor y movilidad, vendaje funcional, ejercicios propioceptivos... Pero si el paciente presenta dolor en el lateral del tobillo de mucho tiempo de evolución: paciente crónico: terapia “hands-off”, terapia cognitivo-conductual, reentrenamiento con espejos...

¿Debe ser blanco o negro? No sabemos a qué se debe el dolor en el lateral del tobillo. Sabemos que el dolor es una experiencia que se produce en el cerebro. Sabemos que puede ser consecuencia de un proceso de daño en el tejido (respuesta de daño local) o de un proceso de daño imaginado (alerta nociceptiva).

En consulta muchas veces el mejor resultado en pacientes con dolor de larga evolución ha sido tras un proceso de readaptación funcional. Para mi este proceso ha consistido en demostrar “al cerebro” del paciente lo que es capaz de hacer, de manera progresiva, su “supuesta articulación dañada”. Un proceso donde intento enseñarles de una manera comprensible, cómo funciona “el dolor”.

Este mismo trabajo lo realizo con pacientes con patología aguda para tratar de mejorar la funcionalidad y reentrenar la propiocepción. Así mismo, intento explicar qué hago en consulta y por qué lo hago (hasta donde yo se...).

Creo que debemos integrar ambos “abordajes”. No es beneficioso pensar en blanco o pensar en negro. Hay una riquísima variedad de grises por el camino. Digo esto porque últimamente hablando con varios compañeros centrados en el paradigma del tratamiento del dolor crónico, parece que la terapia “convencional” ya no funciona. Ya no es importante “la rodilla” porque todo está en el cerebro. Lo importante es evitar por todos los medios la sensibilización. Para ello la primera consulta es “hablada”, “docente”. Más adelante pasaremos a abordar los otros aspectos del dolor.

Negro. Muy negro. Al igual que no creo en la etiquetas, no creo en “los colores”. No soy un valencianista acérrimo, tampoco soy “agudista o cronicista”. Si ves el mundo desde un cristal verde, todo es verde. Si buscas implicaciones neurodinámicas, las encuentras. El cerebro es parte relevante en todo proceso doloroso, porque sin él no hay proceso doloroso, pero no hay que olvidar que el tobillo, en mayor o menor medida, puede tener un papel importante en el dolor, la disfunción, incapacidad...

Y como alguna vez he discutido con compañeros de esta y otras disciplinas, nuestro campo de actuación parte de la terapia manual y el movimiento. No debemos perder la perspectiva y la mejor solución es integrar en lugar de sustituir.

11 comentarios:

Blogger Arturo Goicoechea ha dicho...

Es muy oportuna la entrada. Hay riesgo de dar un bandazo hacia el polo opuesto. Probablemente es inevitable en primera instancia pero hay que saber recular y, como dices, integrar.

El conocimiento no tiene banderas ni colores. Se adquiere y aplica, al margen de etiquetas, optimizando su gestión.

El abordaje cognitivo, pedagógico, no es tan sencillo como parece. Requiere aprendizaje, experiencia, errores, correcciones...

Preocupa lo que comentas de que ya disponemos de una fórmula mágica para el dolor crónico. "le explicamos lo del cerebro y..."

Creo que, precisamente los fisios estáis en la mejor posición para complementar y corregir el modelo actual de lo multidisciplinar de fisio músculoesquelético y psicólogo-psicológico.

Saludos

11:18 a. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Efectivamente Arturo parece que ahora todo tiene un color determinado. Ahora todo es blanco, todo es crónico y la solución es fácil: pasa por "hablar" con el paciente, hacerle consciente de que el problema pasa por sus manos y quitarnos "el marrón" de encima.

Obviamente las cosas no son asi y es importante recalcarlo cuantas veces sea necesario. Nosotros desde nuestro campo debemos trabajar centrados, bajo una perspectiva bio-psico-social, centrados en el paradigma del movimiento. Y debemos tenerlo siempre presente, sin perder de vista la total relevancia del sistema nervioso en todas y cada una de las acciones y determinaciones relacionadas con el ser humano.

No creo que se trate de volver a las etiquetas y encasillar a los pacientes en uno u otro grupo. Se trata de tener en cuenta e implementar en nuestro abordaje la relevancia del todo por la parte.

Un saludo!

1:05 p. m.  
Blogger Jesús Castro Rodríguez ha dicho...

El problema creo que se compone de varios factores:
1) Como humanos necesitamos "pintar" las cosas cuanto mas parecido a blanco o negro mejor. Especialmente a la hora de enseñar o de aprender, es lo mas simple.
2) Los grises nos perturban, al igual que las cosas impredecibles y desordenadas. Lo caotico nos saca de nuestras casillas.
3) Nos hemos quedado anclados en eso por defecto del proceso de aprender. A veces parecemos niñitos pequeños tratando de identificar al malo de la película.
Un actor realmente bueno, es el que con lo que sabe, puede además ampliar el guión, aportar algo novedoso, sentirse cómodo en los matices y en la ambigüedad. Sospecho que para llegar hasta ahí, hace falta pasar por aprender, y aprender desde los blancos y los negros.
Un saludo.

3:18 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Claro, pero... ¿qué es blanco para ti?. Porque como siempre, todo depende de quién y con qué lo mire.
Como blanco extremo, tenemos la medicina "tradicional": problema X=pastilla Y. O en mi gremio: problema X=contractura/esguince/tendinitis Y.

Parece que la tendencia actual de "negro" es un abordaje donde todo se soluciona hablando. Es muy extremo lo que digo, pero es cierto lo que plantea Arturo. Parece que la fórmula mágica para el dolor crónico se basa en explicárselo al paciente y punto.

El problema para mi es el aprendizaje. Lo de aprender a desaprender para poder aprender...
Pero solo es mi humilde opinión!

Un saludo.

4:30 p. m.  
Blogger Jesús Castro Rodríguez ha dicho...

Hombre, en mi profesión todo se soluciona "hablando", es la única forma en que podemos trabajar. Los negros aplicados a la medicina, es que evidentemente hay fractura, y eso no se soluciona hablando. Y partiendo de ahí se puede enseñar lo que es y como se soluciona. Los blancos serían cuando el médico aprende que si le habla al paciente, y le orienta sobre algunas cuestiones conseguirá un mejor pronóstico y hasta a lo mejor que se fracture menos veces los miembros.
No se si es buen ejemplo porque es algo sumamente concreta, pero si vamos hablando de otros problemas, seguro que se puede aplicar el ejemplo.
En el caso de las migrañas, hay que explicar que es lo que son, y lo que se hace y que se puede hacer. Para llegar a donde está Arturo, seguramente hace falta pasar por donde pasó el, es decir, la experiencia, porque es posible que sin ella, el que está aprendiendo no consiga adquirir el conocimiento.
Si, se trata de aprender para desaprender algunas cosas y volver a reaprender otras pero desde lo ya sabido, creo.
Un saludo.

12:16 a. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Esto cada vez parece más un trabalenguas...

Cuando hablo de que parece que la tendencia actual es a solo hablar con el paciente, lo hago desde un punto de vista crítico hacia el fisioterapeuta, porque creo que es fundamental la información, la formación y la comunicación en general, pero que no es el centro de nuestro tratamiento, porque aunque según Arturo estemos en una posición ideal para abordar problemas de este tipo, el terapeuta esta (o debe estar) especializado en las disfunciones del movimiento, y por tanto, del mismo modo que no todo el mundo es proclive a recibir fisioterapia como parte de su tratamiento, desde este ámbito no se puede hacer frente a todo tipo de problemas.

Entiendo cual es tu campo de actuación y entiendo que si me dedico a hacerlo yo (sin conocimiento de causa) estoy incurriendo en ""intrusismo"". La psicología es parte fundamental del abordaje del paciente, pero yo no soy psicólogo. Me dedico al movimiento. Soy un "accionista".

;D

11:04 a. m.  
Blogger Arturo Goicoechea ha dicho...

Me llevó bastantes años el decidirme por empezar a hacer pedagogía en vez de recetar. Primero tuve que vencer la incertidumbre, el temor a pisar un terreno nuevo, la falta de respaldo de una conducta políticamente correcta... Mis convicciones y confianzas en mí mismo (relativas, claro) se fueron construyendo lentamente.

He tenido la suerte de hablar mucho con mi hija y yerno, fisios y osteópatas, apasionados por el movimiento. Han integrado el discurso neuronal y siguen viendo estructura. La entrada de información neuronal no debe desplazar la visión del cuerpo en movimiento.

Creo que no hay que darle demasiadas vueltas al asunto: se adquiere conocimiento fiable (ello exige desechar la parte de conocimiento oficial que debe desecharse) y se pone uno "en movimiento" aplicando, observando, corrigiendo y preguntando al paciente cómo va todo una vez hemos conseguido su complicidad.

Saludos

11:51 a. m.  
Blogger Jesús Castro Rodríguez ha dicho...

Villovi: si me preocupara el intrusismo tendría mas canas de las que tengo. NO te puedes imaginar la cantidad de disparates que se hacen en mi profesión, desde el que anda con los eneatipos, hasta el que regresa a vidas pasadas. Por mi parte, casi hasta me alegraría de tu intrusismo o el de Arturo, es mas, el valor que le dais a determinados factores me parece una forma implícita de reconocimiento hacia lo que hago, por eso intervengo en un blog de un fisioterapeuta.
No quiero crear confusión, me siento orgulloso de lo que hago, pero también denosto determinados planteamientos salidos de madre, y el estúpido corporativismo de no solo mi profesión, sino en la mayor parte, sobre todo, de las sanitarias. Si una cosa es estúpida, pues lo es, si una cosa es una estafa, lo es, y en todas partes cuecen habas......
Saludos.

11:54 a. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Arturo: Muchas gracias. Es muy interesante que compartas tu amplia experiencia con nosotros. Agradezco tu sincera opinión. Desde mi humilde punto de vista, pienso que es fundamental integrar el rol "neuronal" dentro de nuestro abordaje. Lo único que quería plasmar en esta entrada (no se si muy acertadamente), es que no hay que perder el norte, porque es una tendencia común desechar los "antiguos" valores para abrazarse a lo que proponen las "nuevas corrientes".
Hay que integrar.

Un saludo.

12:01 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Jesús: Completamente de acuerdo. En todas partes cuecen habas. En mi profesión creo que no existe el concepto de "unidad". Tenemos también mucho de misticismo (regresiones, fascias emocionalmente "enquistadas"...) y de charlatanería. Creo que es algo común como dices al ámbito sanitario. Creo que es fruto del constante cambio que experimentamos en nuestros planteamientos y que es señal de evolución en cierto modo.

Siempre he creído en un modelo de abordaje multidisciplinar. En alguna ocasión lo he discutido con vosotros. No creo que se trate de una forma de diluir responsabilidades (o no debería serlo). Se trata de integrar distintos "abordajes" para unir esfuerzos en la misma dirección. De hecho, el que un neurólogo, un psicólogo y un fisioterapeuta (suena a comienzo de un chiste...) hablen desde lo que los une no es más que el reflejo de esto.

Muy agradecido de vuestras opiniones.

Un saludo.

12:07 p. m.  
Anonymous Anónimo ha dicho...

Este comentario ha sido eliminado por un administrador del blog.

11:50 p. m.  

Publicar un comentario

Suscribirse a Enviar comentarios [Atom]

<< Página principal