Memoria del dolor y principios básicos
Hace poco un colega me contó una "historia curiosa" que había vivido con un paciente suyo. Llevaba varios meses con intenso dolor en la rodilla derecha. Hace ya varios años tuvo una lesión previa en esa rodilla, diagnosticada como "esguince de rodilla" y el traumatólogo le prohibió hacer actividad física, por lo que estuvo mucho tiempo en reposo hasta que años después volvió a hacer deporte con normalidad. Actualmente juega al baloncesto.
El caso es que el hermano de su paciente, que entrenan con él, sufre un giro brusco en la rodilla y le diagnostican "esguince de rodilla". Pues bien, su paciente comienza a tener también dolor cuando acaba de entrenar.
Es como la historia esa “del pez araña” me dice. Ha desarrollado un dolor como respuesta defensiva de algo que considera amenazante. Años atrás tuvo un episodio traumático y hoy su cerebro temeroso de la necrosis del tejido prevé dicho suceso advirtiéndole del peligro de la situación.
Estuvo explicándole con todo lujo de detalles la pedagogía del dolor. La diferencia entre dolor y daño, el proceso evaluativo tras la respuesta dolorosa, los filtros por los que pasa la información… y le prescribió un trabajo de readaptación funcional donde tenía que hacer actividades de baja carga con ejercicios de “distracción”.
Después de cinco sesiones de fisioterapia no hay una mejora en el cuadro de dolor por lo que el paciente, angustiado le pregunta a mi colega si no puede ser que tenga algo “roto” o “dañado”. Mi colega vuelve a explicarle nociones sobre el cuerpo virtual, el daño imaginado… pero su paciente no esta muy satisfecho con la explicación que recibe, motivo por el cual pide cita con su traumatólogo que inmediatamente le pide una RMN.
“Hay gente que no quiere curarse…”. “Si el paciente no pone de su parte no hay absolutamente nada que yo pueda hacer”. “Yo puedo mostrarle el camino, pero es usted quien tiene que andarlo”.
Resumen del informe del radiólogo: Rotura del ligamento cruzado anterior.
Para bien o para mal, no es oro todo lo que reluce. Siempre he dado vueltas a la misma temática (el problema de repetir tanto la misma cantinela es que tenemos altas probabilidades de “rallarnos”), es fundamental conocer e integrar todo el conocimiento en el campo de la neurociencia, la pedagogía del dolor, el rol fundamental del cerebro (no solo en el campo del dolor, esencial en el de las disfunciones del movimiento, sin él, como bien dice Edu, los músculos no son más que un filetón de carne), sin perder el norte.
Hay cosas que deben ser básicas como el uso del lenguaje en consulta, evitar crear miedos infundados e innecesarios, tener en cuenta el componente biopsicosocial, pero también la valoración del paciente objetivamente, sin ideas preconcebidas, sin juicios previos… el problema de llevar un martillo en la mano es que todo lo que vemos son clavos. Después de realizar una formación como puede ser “neurodinámica” vemos muchísimos pacientes con lesiones neurodinámicas inmediatamente después en consulta. “¡Qué casualidad!”.
Es fundamental una buena exploración, clasificar el comportamiento de la sintomatología del paciente como mecánico o no mecánico, buscar banderas amarillas, banderas rojas, factores conctribuyentes… integrando todos nuestros conocimientos, pero sin querer buscar algo concreto. Hay muchas causas de dolor en la rodilla. La memoria del dolor puede ser una de ellas pero, ¿hemos valorado antes la rodilla, la cadera, la zona lumbar, musculatura, componente neural? ¿o empezamos directamente con el daño imaginado sin tratar ningún otro componente que pudiera producir una respuesta dolorosa?
entrada de villovi a las
10:49 a. m.
32 comentarios:
Intentaré no ser duro, pero la historia que me relatas me parece una metedura de pata tremenda.
Entiendo, aplico y defiendo, la utilidad de la pedagogía acerca de los mecanismos del dolor. De hecho, me fascina el rendimiento que obtienen mis pacientes de los tostones de charlas que les endoso.
Ahora bien, antes de abrir la boca, me cuido, y muchísimo, de incurrir en garrafales errores de praxis, al menos dentro de mis limitadas posibilidades.
La herramienta de la educación es fundamental, pero siempre y cuando se base en un buen razonamiento clínico. Sin ello, es como darle a un mono una pistola.
El final de la historia que relatas no es del todo triste, ya que un clínico acaba explorando y diagnosticando algo tan básico como un LCAE roto (que tu compañero, si no se hubiese dejado llevar por la ilusión de lo recién aprendido, hubiese detectado en 1 minuto).
Pero, ¿qué hubiera ocurrido si lo que se le hubiese colado fuese un cáncer, simplemente porque el dolor sonaba a sensibilización central, y creyese que era de su dominio?
Estoy de acuerdo contigo. Realmente es una verdadera metedura de pata. El problema de estas cosas es que muchas veces el mono con la pistola no es el paciente, lo es el terapeuta. El asunto del rol de la red neuronal puede ser facilmente malinterpretado y ahora muchos terapeutas se amparan en el "es un daño imaginado" bajo la infinita manta del "dolor crónico" para justificar grandes carencias en conocimientos y tratamientos mal planteados.
El fin de la entrada no es más que reflexionar en voz alta. Agradezco tu aportación. Un saludo.
Estoy de acuerdo en la base de un buen razonamiento clínico, o simplemente en un razonamiento. No hace falta conocer toda la teoría del RC, creo que basta con pararse a pensar un poquito, y eso es algo de lo que adolece la fisioterapia nacional (no quiero compararla con otras fisioterapias extramuros o de otras latitudes, que sus problemas tandrán también).
Hablo de historia clínica, de bases, de conocimiento, de dejar de una vez por todas de jugar a reconocer patrones clínicos, cuando aún no sabemos palpar p.e. de jugar a ser "expertos" cuando aún no sabemos que orden deben seguir nuestras (las de cada uno)intervenciones, y simplemente lo hacemos por que sí.
Tenemos que dejar de pensar en la Historia clínica, como una pérdida de tiempo, cuando en realidad debería ser la base que nos haga ser concisos, más eficaces, y sobre todo nos dé seguridad en todo aquello que hacemos con un paciente/cliente.
Es dificil integrar conocimientos nuevos al proceder diario de cada uno cuando éste es anárquico.
Un saludo,
Y qué opináis acerca de Arturo Goicoechea, quién personalmente sufre una hernia discal y que a base de pedagogía que practica personalmente le ha disminuido o erradicado el dolor.
¿Se puede imponer esa pedagogía con la patología/histología/anatomía clínica real?
Respeto todos los puntos de vista, estoy con la entrada de Vicente, abarcando el proceso completo en fisioterapia, anamnesis, exploración física, planteamiento objetivos, tratamiento y prevención (donde yo aplicaría aquí la pedagogía tanto del dolor como la física).
Un saludo y enhorabuena por lo aprendido acerca de la neurodinámica.
Hola Vicente y demás compañeros:
Me alegro que te hayas animado a poner esta entrada, que como ves ha inspirado respuestas varias y abordando diferentes temas,que nos hacen abrir nuestras miras y aprender de otros. Ese era el objetivo no? Entendiendo los blogs como lugares y medios donde el blogger expone/expresa/comparte sus inquietudes conocimientos, espero que todo lo que se diga en este sitio sea entendido como otra visión, y nunca como un ataque puesto que estamos aquí todos para aprender ( o yo por lo menos).
Todos habéis aportado comentarios, que comparto sin ninguna duda y me sumo a ellos. Pero quizás una cosa que se nos pasa por alto de la entrada(quizás no pero no se ha comentado), y no es la importancia de nuestro trabajo bien hecho, sino el daño que hace el manejar una información que no dominamos(en este caso sobre el dolor), pero que nos gusta, nos cuadra y nos mola utilizarla, pero que no sabemos cómo ni cuándo. Si este compañero se hubiera limitado a hacer un Lachman, la cosa hubiera cambiado, pero no fue así. Siguió su "intuición", su gusto, lo que él "CREÍA", en vez de atender al paciente. Como terapeutas somos responsables de lo que decimos, y responsables de que el paciente entienda lo que queremos decir.
En este caso una "mala interpretación" del dolor sin daño, le llevó a cometer un fallo profesional. pero no le culpo del todo. A veces se nos quieren negar unas cosas imponiendo las contrarias, y eso no es bueno, porque todos no tenemos ni el conocimiento ni la experiencia para la información que recibimos la sepamos interpretar. El que habla de dolor imaginado, quizás sabe lo que dice, pero seguro que no sabe si el que lee o escucha lo está entendiendo, y achaca a la falta de comprensión del otro la no captación del mensaje. Esta entrada es un buen ejemplo de dolor por daño, confundido con dolor "imaginado" (sin daño). Ese fallo se repite una y otra vez y es culpa de los que transmiten la información, que no se aseguran de que la gente quew recibe el mensaje lo entiende, y de los que lo reciben que lo toman al pie de la letra y no lo combinan con lo que sabe sino que susituyen lo viejo por lo nuevo,"por lo que dice la ciencia". Por cierto Vicente quizás podrías deleitarnos con una entrada que nos hable de lo que dice la ciencia y lo aplicable a la práctica clínica. Pocas veces van de la mano.
En fin, que tenemos que ser más humildes, oír todas las partes y por supuesto si no encontramos daño, reconocer que simplemente nosotros no encontramos una causa, pero a lo mejor es que no tenemos los conocimientos suficientes, con lo que sería mejor la opinión de otro colega y no dedicarnos a contar fábulas sobre biología del dolor.
El que tenga un dolor imaginado se beneficiará de esa información. El que tenga un dolor real no? Cómo los diferenciamos? Ya se ha dicho por aquí, currando.
Si el Dr Goicoechea tenía una "hernia" que le "provocaba"dolor, me hago dos preguntas . Una es: Las hernias dan dolor? Y si lo dan entonces que es dolor por daño controlable por nuestra educación? Qué explicación le da el Dr Goicoechea?
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Hola a todos:
Vicente, antetodo felicidades con el blog!!!...Me encanta!!!
Si me gustaría decir que personalmente no considero que los nuevos avances sean juegos. Creo que tenemos que estar abiertos a las nuevas teorías, no por que estén de moda, sino por que se sustentan en estudios científicos que los avalan.
¿Quíen iba ha decir hace 7 años que una tendinitis podía ser de origen neurológico, o hace 10 años que un dolor de espalda pudiéra venir de una víscera?...Son cuestiones que hoy en día han sido demostradas, y que por lo tanto vemos como normales... por que no hacer lo mismo con estos nuevos conocimientos.
No podemos pensar que solo somos unos mecánicos del cuerpo, por que el paciente es algo más que un cuerpo con un dolor, y eso creo que todos lo tenemos claro.
Una parte importante del tratamiento es explicar al paciente que le ocurre y que vamos a hacer para eliminar su problema, y las nuevas teorías sobre neurociencia nos ayudan en algunos casos...no en todos, por supuesto, pero si en un buen número de ellos.
Si nos cerramos a esas teorías no podremos explicar a esos pacientes el porqué de su dolor y mucho menos podremos ayudarle educándolo para que reduzca, como dice nuestro compañero Fisio Aso, e incluso que elimine su dolor.
Por otro lado estoy totalmente de acuerdo con todos vosotros en que lo importante es que no nos olvidemos de nuestra bases, de nuestros conocimientos...No es factible en olvidarse de la Hª Clínica, de los test, de la anatómia, etc.
El problema creo que radica en que como bien se dice en este foro es que cuando uno hace un curso solo ve lo que se ha dado en el curso... pero es importante que perfeccionemos esos conocimientos, que los "fermentemos" antes de aplicarlos al paciente... solo de esa forma los "integraremos" a nuestros tratamientos.
Es una maravilla ver que hay fisios con ganas de seguir con la fisioterapia más allá de sus clínicas.
Un abrazo a todos. David
Hola Vicente
No sé si se puede, pero después de leer a David, me gustaría que borraras mis dos entradas. Como he dicho en mi última entrada, sin la primera esta que pongo no tiene sentido y da lugar a malas interpretaciones. Prometo en cuanto tenga otro rato hacer mi comentario con lo de la primera. Esta segunda tal y como está entiendo que no cuadra.
Abrazo.
Me parece fabulosa esta autocrítica. Es precisamente el problema que le veo al diagnóstico fisioterápico, que se hace por partes, que se aprende vinculado a una teoría de razonamiento clínico concreta, y no simplemente a unas bases de exploración ya establecidas desde hace algunas décadas por médicos y que van progresando en complejidad a medida que avanza la exploración. Actualmente hay nuevas pruebas de exploración descritas por fisioterapeutas y que pretenden afinar el diagnóstico más que la exploración médica. Yo no tedría ningún problema en asumir que un fisioterapeuta puede describir un nuevo test de exploración, y que para ello se apoye en estudios médicos, anatómicos, biomecáncos o experimentales y práciticos propios, lo que sea. Lo asumo, y si tuviera validez el test debería pasar a formar parte de la exploración médica también.
El caso es que hay una gran tendencia a que los fisioterapeutas que excriben un libro quieran ser originales inventando todo un sistema exploratorio con pruebas mejoradas y modificando las clásicas de los médicos. Además del problema de caer en valorar una teoría concreta como la base de toda patología. Así he visto roturas tendinosas de hombro tratadas con terapia craneosacral (¿por qué? ¿Como son de fuertes las bases "científicas" que llevan a pensar que un dolor de hombro es de origen craneosacral? ¿El hecho de que la teoría craneosacral fuera cierta invalida la posibilidad de que haya tendones que se rompen? Es mejor ir primero a lo común, a lo frecuente, a lo demostrado, que buscar ese diagnóstico de guinda tan fabuloso y espectacular). Otra cosa, ya que el primer diagnóstico es esguince de rodilla es que la exploración debe repetirse una vez que pasa el momento agudo. Normalmente una rodilla o un hombro duelen tanto en agudo que no se puede hacer bien una exploración: todo duele, todo es positivo, el cajón anterior se resiste con contracción del cuádriceps por miedo al dolor y otras cosillas. Es decir, el miedo existe, pero también las causas del miedo están ahí. "Que seas paranoico no quiere decir que no te persigan".
Ya sabes que yo soy médico rehabilitador.
Libros de rehabilitación como el Braddom (actualmente de lo mejorcito) en algunos temas advierten de la diferencia de diagnósticos según la formación del clínico. Se da mucho por ejemplo en dolor miofascial. Para algunos médicos rehabilitadores hasta el 80% de lo que ven es dolor miofascial, para otros es el 0%. Después de hacer un curso el porcentaje de diagnósticos aumenta para estos últimos, pero no para todos por igual. Si realmente existe el dolor miofascial (algo que por mucho que algunos renieguen o griten, sigue teniendo sus cuestionamientos) lo lógico es que una vez aprendido para una muestra de pacientes similar el porcentaje de diagnósticos sea similar. Pero no es así. Algunos después de un curso de dolor miofacial encontramos un dolor que encaja en esa descripción por cada 100 pacientes. Para otros, entusiastas, de repente el concepto de dolor miofascial lo explica casi todo en un 50%, 60% y hasta 80% de los casos. Somos seres humanos, somos sugestionables. El clínico sugestionadado por una teoría puede sugestionar a sus pacientes para que la exploración coindida más. No se debe preguntar: "¿Cuando aprieto aquí el dolor se va hacia los dedos?" sino, "¿Sucede algo cuando aprieto aquí?, ¿le duele solo donde aprieto o el dolor es en una zona más grande?" Por poner un ejemplo.
Si sigues solo una teoría es más posible que te equivoques.
Puede que las cosas no avancen tan deprisa como querríamos, pero resulta que la exploración del aparato locomotor y la exploracíon neurológica clásica se ha ido estableciendo tras años y años de razonaiento clínico médico, y se aprenden con años de práctica, no solo durante la carrera en los rotatorios clínicos sino también como alumno interno o como médico interno residente. No hay ninguna asignatura o curso para médicos de diagnóstico y razonamiento clínico: 30 créditos. Solo hay un campo de conocimiento del cuerpo humano y su patología, da igual quien lo aplique: médico o fisioterapeuta. Cada test exploratorio clásico tiene su sensibilidad y especificidad (cajón anterior, Lachman) Para introducir un nuevo test desarrollado por uno mismo debes valorar si es más sensible o más específico que otros previos, y compararlo con el gold standar. Para afianzar una teoría patogénica también primero debes compararla con las previas, y descartar lo más fácil y frecuente. La importancia de lo más frecuente y sencillo puede ser tan grande que si te dicen: estas en ESpaña y tienes a un paciente esperando del que no sabes nada: ¿cual es el tratamiento más probable? Estás en Uganda y tienes a un paciente afuera del que no sabes nada: ¿Cual es el tratamiento más probable? En el primer caso es un antiinflamatorio, en el segundo caso un antibiótico. ¿Cual es el diagnóstico más probable en cada caso? El más frecuente. Y a medida que te dan más información ya puedes ir descatando cosas y centrándote. Un paciente con fiebre del que no sabes nada en España: paracetamol, tiene una gripe. Un paciente con fiebre del que no sabes nada en Uganda: antipalúdicos: tiene malaria.
Es genial pillar una malaria en Madrid de alguien que no ha viajado pero vive al lado del aeropuerto, es un diagnóstico brillante si se da en una primera consulta y por fiebre de un día sin más. Pero no sospechamos malaria en cada caso solo porque hayamos hecho un curso de enfermedades tropicales. De hecho algo tan raro es más fácil que se pase sin diagnosticar hasta que fracase el primer tratamiento: antibióticos para una infección de orina o garganta, que también producen fiebre.
Por mucho que, por ejemplo, acabemos de leer un libro o hecho un curso de neurodinámica en el que nos apuntan al nervio periférico en lugar de a la articulación como causa de los problemas, la exploración tiene que empezar por la piel y continuar hasta el hueso y la sospecha clínica basarse en la anamnesis ¿Cómo fué el traumatísmo si lo hubo? ¿Cuales son las características del dolor?, Todo debe quedar por escrito (hace poco en un curso de fisioterapia estuve en un debate en el que se planteaban si el fisioterapeuta debería escribir sus impresiones o no). A mí lo que no me vale es que alguien me diga "yo ya sabía que aquello no tenía buena pinta" o "llevaba sospechando esto desde la primera vez que le ví". Haberlo dicho, haberlo puesto por escrito para ver por qué no nos dimos cuenta al revisar la historia. De hecho una de las formas de razonamiento clínico es ir apuntado también los diagnósticos que has descartado ya, Incluso puedes escribir varios diagnósticos, de más probable a menos probable, cuando se trata de algo extraño. Las pruebas que pides, ya sabes qué resultados deben tener si van a confirmar uno u otro diagnóstico. Muchas veces la exploración y los datos son contradictorios, unas cosas apuntan a algo, otras a otra cosa. Las dos son válidas clínicamente, y necesitas el arbitraje de una prueba objetiva.
Tampoco se trata de que como el médico puede pedir resonancias va a tiro fijo y es fácil. No se pide una resonancia por cualquier cosa (aunque algunos médicos abusan) sino cuando se sospecha por un test tan sencillo como el de Lachman o el cajón anterior como digo. Eso sí, en una lesión reciente, el primer día, cuando duele todo, es más difícil que estos test funcionen. Un esguince de rodilla puede requerir inmovilizar y reevaluar pasaos tres días o una semana, por ejemplo, para ver si hay laxitudes, test meniscales positivos, hematomas, derrame... El sistema muchas veces no permite esto. Se hace un diagnóstico en urgencias para salir al paso y solucionar el problema ese día sabiendo que si la cosa va mal el paciente volverá a consultar.
Seguir a piñón el primer diagnóstico tampoco sirve, y es la principal fuente de errores. Para mí diagnóstico y valoración fisioterápica sería que el fisioterapeuta evalúe si el diagnóstico que le dan concuerda con lo que ve, toca y siente y si la evolución esperable se cumple. Si no es así, él mismo debería cambiar de idea y volver a consultar. Me parecería fabuloso que el fisioterapeuta devolviera al paciente a su médico diciendo: "he encontrado una laxitud articular, me parece que podría tener un ligamento roto, ¿qué opinas?". O también "no ha mejorado en 15 sesiones, ¿podría ser otra patología diferente? con fisiopedagogía no se le pasa, y además he notado cierta atrofia del cuádriceps y un probable cajón anterior positivo". El médico lo reevaluaría y a esto lo llamaríamos trabajo en equipo. Podríamos pensar: fisioterapeuta 1- médico 0. Pero lo justo es pensar:
paciente-equipo clínico 1,
lesíón-enfermedad-sufriemiento-muerte 0,
Es genial que citeís a Arturo Goicochea, ¿Seguís su blog? Tiene sus cosas buenas y sus cosas malas.
Repito, antes de decir que alguien está loco o no es necesario estar seguro de que realmente no le persigue la mafia china. En psiquiatría ví a una paciente que decía oír voces por las noches que la llamaban y le daban órdenes oscenas, pensaba que la perseguían y querían hacerle daño. Su hermana y su madre nos lo confirmó: algunos gamberros del pueblo la llamaban desde la calle a todas horas de la noche y la perseguin incluso tirándole piedras y ocultándose a todas horas. Lo siguiente era saber si no era un delirio "folie à deux" o "a trois", de decir, una idea falsa compartida pero no real.
Hasta el 40% de los hombres mayores de 45 años tienen alguna protusión o hernia. La mayoría no duelen. Cuando provocan dolor es autolimitado. Algunas veces ese dolor cronifica: el miedo es un factor precipitante. También las ideas preconcebidas, las falsas expectativas y creencias: "me quedaré en una silla de ruedas", "tendrán que operarme y quedaré mal de por vida", "tendré que prejubilarme (y además no me parece mal)".
Se puede vivir con hernias y sin dolor. Y se puede tener un dolor horrible sin tener ninguna lesión física que lo justifique.
Un buen experimento sería decirle a personas que no tienen ninguna hernia ni lesión que la tienen, a ver si eso empeora el cuadro. EStoy seguro de que sí. Somos sujestionables, no tan racionales como pensamos, las emociones nos arrastran.
Del mismo modo que se puede sugestionar a un paciente, se puede sugestionar a un clínico. Si le explicas una enfermedad inexistente es probable que termine encontrándola también y diagnosticándola. Una teoría o un método también nos puede sugestionar a los profesionales. Creo que es lo que le pasó a tu amigo. Dejó de dudar de sí mismo y no se dió cuenta a tiempo de que toda teoría es una herramienta que puede ser cambiada, abandonada para siempre o retomada según el caso. Lo mejor es dudar siempre de uno mismo, pero no dejar que se note a no ser que haga falta. Y reevaluar lo que piensas cada vez que ves de nuevo al paciente.
Buenas lecturas, Samfrado un poco extensa, pero legible.
Estoy un poco anonadado sobre el hecho de que no se lleve a la práctica el tipo de trabajo disciplinar que plantea Samuel.
Trabajé 4 años en una residencia de ancianos, donde trabajábamos de esa manera (registrando desde el área de fisioterapia toda clase de impresiones, anotaciones, complicaciones, evoluciones, tratamiento, etc.), que a la hora de la verdad, te "protege" contra falsas acusaciones y te quita de más de un problema por malas praxis de otros, por ejemplo.
A nivel legal, nos "exigen" éste tipo de métodos, y por lo que he comentado anteriormente te puede llegar a sacar de apuros. Incluso el hecho e poner "tippex" es sancionable.
Nos reuníamos una vez a la semana para revisar los pacientes que necesitaran más atención o sobre incidencias más graves, nuevos ingresos, etc. donde participaban todo el equipo sanitario, medicos, enfermeras, fisios, T.S., T.O., etc. Resumiendo a lo que me refiero con todo ésto, es que hay que insistir en registrar, para bien tuyo como para el paciente.
Cambiando de tema, estoy de acuerdo acerca de la sugestión, tanto del paciente como del profesional, hecho que si haces tal curso, aplicarás tal técnica y tenderás a percibir todo lo relacionado con ella, para eso aprendemos. Pero hay que tener capacidad crítica, constructiva y visión global, eso es lo que nos hace grandes como profesionales de la salud.
Villovi: es oportuno reconocer los errores diagnósticos pero su existencia no invalida la neuropedagogía. Todos nos equivocamos. El riesgo proviene de dejarnos llevar del entusiasmo de lo novedoso y verlo todo desde ese cristal.
Por alusiones, si me premites, dado que Samfrado dice que tengo cosas buenas y malas, me gustaría conocer las últimas para corregirlas caso de que así fuera. No se trata de si lo que digo es bueno o malo sino si está ajustado a lo que hoy día sabemos.
Me alergra ver que vas cogiendo ritmo en el blog.
Un abrazo
Cómo decimos en México, chale...creo que tu colega antes de decirle al paciente que está loco (claro, de la manera políticamente correcta) devió haber explorado un poquito más a su paciente; es decir, cuánto tiempo te puede tomar hacer las pruebas clasicas de rodilla: maniobra de bostezo, cajón anterior-posterior, maniobra de escape, iceberg, apley...10 minutos, tal vez menos, hubieran hecho la diferencia en este paciente; y ahora, si todo en exploración física te sale negativo, pues que te cuesta pedir apoyo al médico en rehabilitación, más vale descartar todo, antes de asumir que tu paciente se está fabricando su dolor...
En primer lugar es obvio que el procedimiento seguido fue erróneo, no porque el planteamiento lo fuera, si no porque el proceso de recogida de información-toma de decisiones estuvo mal planteado. Mi compañero llevaba una idea preconcebida e intentó encontrar sin buscar...
Creo que hay que hacer varias puntializaciones. En primer lugar, es fundamental dejar claro que la valoración, planificación de la exploración, exploración y tratamiento forman la base del "razonamiento clínico". Como siempre, no hay nada nuevo bajo el sol, la diferencia fundamental en este caso es que no se pretende dar un diagnóstico patoanatómico al paciente. La fisioterapia no se dedica a eso y no pretende en entrar en competencias sobre el área diagnóstica. Nosotros trabajamos sobre un modelo de "funcionalidad" (o si lo prefieres "discapacidad"). Nuestro ámbito es el de la disfunción del movimiento (en caso de aparato locomotor).
Yo no me dedico a tratar "lesiones tendinosas del hombro". No son mayoría los pacientes con lesión por sobreuso, luego hay que intentar analizar la causa de ese problema en base a cómo se mueve ese paciente. ¿Son normales los patrones de movimiento de ese hombro? No se trata de "inventar" nada.
El asunto de la "pedagogía" si se le quiere llamar asi, tampoco es nuevo, solo que ahora tenemos un mayor sustrato teórico sobre el que construir. Hay más conocimiento al respecto y se recalca la importancia del uso del lenguaje, los miedos, las actitudes, etc. Y eso es innegable.
Somos una profesión jóven en España y tenemos muchas carencias formativas, por lo que, como a cualquiera, las novedades nos resultan muy atractivas y lo que pretendía con esta entrada, como ya lo he intentado en entradas anteriores, es volver a lo mismo: no perdamos el norte.
Y ahora sí, vayamos por partes...
Clínica de Fisioterapia Prazer:
Creo que tenemos un problema. En España la formación es un negocio y muy rentable. Las modas venden. Como ahora se empieza a hablar de razonamiento clínico (cosa que hace un par de años no existía en nuestro ámbito, que difiere y mucho del proceso de recogida de información), estan surgiendo cursos (cual champiñones) donde los fisioterapeutas que se han estado lucrando durante mucho tiempo realizando algo que en absoluto tiene que ver con razonar, enseñan este tipo de actuaciones... ¡¡impresionante!!
¿Qué es razonamiento clínico? No es un proceso de recogida de información. El tratamiento es parte del razonamiento clínico, tanto como lo es de la exploración y ésta a su vez es parte del tratamiento. Efectivamente tenemos muchas carencias que debemos ir rellenando y el uso de una metodología concisa a la hora de abordar un problema puede ser un buen comienzo.
Fisioaso:
Respecto al caso que planteas de Arturo él mismo ha hablado en repetidas ocasiones al respecto en su blog. ¿Se puede actuar sobre un dolor lumbar con un tratamiento hands-off? Depende.
Si existe una sensibilización central sin componente mecánico, donde un cerebro alarmista se vuelve temeroso al movimiento, obviamente debemos dar importancia capital al componente "cerebral" (que no psicológico ni psiquiátrico).
Si existe un componente mecánico en absoluto vamos a descuidar el aspecto psicosocial, pero deberemos estudiar cómo se mueve ese paciente y dotarle de movilidad libre de dolor en función del problema que presente.
Lo habitual en patología lumbar es la recidiva y suelen ser muchos años de episodios de dolor, por lo que lo habitual es trabajar de manera integral. La hija de Arturo es fisioterapeuta, por lo que él podrá decir si en su proceso de mejor requirió además de su ayuda.
Samfrado:
Francamente me congratula que participes no solo en este blog, si no que además colabores en el grupo zerapi, etc. Siempre es interesante conocer otros puntos de vista con la finalidad de sumar, como tu mismo dices, por el paciente.
Considero que la autocrítica es importante y nos ayuda a crecer, pero intentar aportar conocimientos seguro es más constructivo todavía que la crítica.
Estoy de acuerdo en algunas cosas de las que dices. En salud hay mucha "paja", pero una vez lo sabemos, no vamos a ser nosotros los responsables de erradicarla.
En concreto, en mi grupo de trabajo, la gente de la que aprendo y con la que comparto conocimientos, no hay demasiada cabida para estos asuntos pseudocientíficos. Podemos dedicarnos a criticarlos, pero a parte de concluir poco, es fundamental dejar claro que quedan fuera del ámbito de la fisioterapia. Eso no es fisioterapia, no respresenta a la mayoría de fisioterapeutas y por tanto, dar vueltas al mismo asunto no tiene nada que ver con nosotros...
Dices que respecto al tema de las hernias hay gente que presenta una imagen anómala sin sintomatología, gente sin alteración radiológica con sintomatología, etc. Correcto.
Eso mismo puede sucerder con un menisco y con cualquier otra prueba complementaria. Si todo proceso doloroso estuviera relacionado directamente con una lesión anatómica, la cosa sería mucho más sencilla, pero, nada más lejos de la realidad.
Yo también apuesto por un equipo de trabajo, pero siendo completamente conscientes de nuestras diferencias. Nuestro abordaje en ningún momento se centra en cómo estan los tejidos. Se tiene en cuenta, pero no nos dedicamos al alivio sintomático de los mismos.
En lo que comentas respecto a la pedagogía posiblemente discrepemos más. En cuanto tenga tiempo hablamos con más calma.
Villovi:
Soy Jorge (lo de clínica de fisioterapia Prazer, es por el mail..)
No hace falta hacer un curso de Razonamiento Clínico, para hacer un buen razonamiento. Con mi comentario quería resaltar la falta de rigor de nuestra profesión, nos molesta que nos llamen técnicos pero a veces sólo aplicamos técnicas.
Este tema debería estar resuelto desde la base de nuestra formación, las universidades. Pero claro que hay un negocio post-grado que se aprovecha de esas carencias.
Como se ha comentado, cuantos de nosotros reevaluamos nuestras actuaciones? Cuantos volvemos sobre nuestros pasos cuando algo no va bien? Cuantos somos capaces de coger una ficha antigua (ficha, historia, archivo..) y nos preguntamos qué salió mal? Cuantos estariamos dispuestos a enseñar nuestras anotaciones a otro clínico sin miedo al ridículo?
Un saludo a todos,
Villovi:
Soy Jorge (lo de clínica de fisioterapia Prazer, es por el mail..)
No hace falta hacer un curso de Razonamiento Clínico, para hacer un buen razonamiento. Con mi comentario quería resaltar la falta de rigor de nuestra profesión, nos molesta que nos llamen técnicos pero a veces sólo aplicamos técnicas.
Este tema debería estar resuelto desde la base de nuestra formación, las universidades. Pero claro que hay un negocio post-grado que se aprovecha de esas carencias.
Como se ha comentado, cuantos de nosotros reevaluamos nuestras actuaciones? Cuantos volvemos sobre nuestros pasos cuando algo no va bien? Cuantos somos capaces de coger una ficha antigua (ficha, historia, archivo..) y nos preguntamos qué salió mal? Cuantos estariamos dispuestos a enseñar nuestras anotaciones a otro clínico sin miedo al ridículo?
Un saludo a todos,
Hola Jorge (disculpa la confusión).
Estoy de acuerdo en parte contigo. Y digo en parte porque efectivamente deberíamos construir nuestro proceso hipotético deductivo en base a una serie de conocimientos previos ya durante la carrera, pero esto no es así. Como tú dices tenemos más conocimientos como "ejecutores" que es como se nos ha tratado que como terapeutas con criterio propio. Por eso no es excesivamente fácil extrapolarlo a todos los terapeutas.
Coincido absolutamente contigo en el resto.
Un abrazo.
Hola Vicente y demás compañeros
Y tú que decías que no sabías si escribir. Fíjate si tu entrada ayuda a que todos reflexionemos y veamos diferentes puntos de vista que al final nos ayuden a aprender los unos de los otros y a abrir nuestra mente más que a cerrarla.
Está todo dicho y creo que a grandes rasgos y a nivel general todos coincidimos y no voy a repetir lo dicho, simplemente me uno.
Quizás por dar otro enfoque a la entrada y un toque de atención sobre la misma es que al igual que al paciente no lo culpamos cuando no sabe su dolor o no ha entendido la información, en el caso de nuestro colega se le puede y se le debe achacar un error profesional por no haber hecho lo que tenía que hacer sino lo que tenía en mente hacer. Todos tendemos no solo a poner la etiqueta que hemos aprendido en los cursos recientes sino que además intentaremos que cualquier problema entre en nuestra "caja de diagnósticos".
Yo aquí quiero dar un toque de atención a la gente que divulga sus teorías, comparte sus conocimientos en blogs y webs, así como a los profesores tanto de universidad como de postgrado, y es que han de ser conscientes que ellos transmiten una información pero que no todo receptor la entiende, lo cual llevará a errores como al de la entrada de Vicente.
La información por sí sola no sirve, se ha de adaptar a cada persona y en los itiso donde no es posible una discusión cara a cara de un tema, los malosentendidos son muy frecuentes, por lo tanto también responsabilidad a los que dan sus opiniones, que las marquen como tal y cuando hablen de ciencia o conceptos que se ciñan a ellos sin generalizar. Yo creo que nuestro colega simplemente tuvo un deseo enorme de educar a un paciente que no era el adecuado.
Desgraciadamente en el mundo actual hablamos de aspectos psicosociales como barreras que presenta el paciente, pero sin duda nosotros los profesionales somos también una gran barrea con nuestras creencias, diagnósticos formación etc. así que hay que educar al paciente pero nosotros necesitamos también mucha más formación y no solo en lo que compete a nuestra profesión en sí sino en cómo manejar a un paciente desde que entra hasta que deja de estar bajo nuestra responsabilidad.
Tendríamos que hablar de alianzas terapéuticas donde paciente y terapeuta lleguen a acuerdos comunes derivados de lo que el terapeuta encuentra en la valoración del mismo y eso no solo requiere formación sino además habilidades en el manejo del paciente.
Y la neuropedagogía o simplemente la educación en elproblema de un paciente que puede ser sobre la funcionalidad y no solo sobre el dolor, está muy bien cuando ese sea el punto importante, pero no de forma sistemática. Cada paciente exige y tiene el derecho de saber lo que le pasa y no de lo que "creemos" que le pasa.
En fin Vicente, como ves necesitamos que sigas escribiendo para compartir nuestras opiniones y experiencias.
Un abrazo a todos
Samfrado:
Las veces que te he leído me has parecido un poco jerárquico en tus afirmaciones. No quiere decir que estés equivocado o que me parezca mal. Como las expresiones escritas son siempre susceptibles de ser malinterpretadas, simplemente te lo digo, con la libertad del diálogo distendido.
No voy a entra en detalle en toda tu exposición porque nos llevaría mucho tiempo y no es el caso.
Simplemente te digo que al igual que en tu profesión, en la nuestra hay muuuuuuuuuuuuuuuuuuuchos abordajes diferentes, pero hay que saber distinguir los que de alguna forma aportan algo positivo, cosa que no es fácil por el tema lucrativo que se ha comentado por aquí, pero te aseguro que los hay.
Cuando hablas de diagnósticos patoanatómicos 8basados en estructura) y de patologías autolimitadas me hace pensar en la visión más clásica de la medicina.
Las realidades son otras y ya se han comentado por aquí y en otros foros o blogs.
La disputa eterna e inútil del diagnóstico yo si puedo tú no puedes es una cosa que ni me preocupa ni voy a entrar en ello. Yo solo digo que si me envías a un paciente con un "diagnóstico" de lumbalgia mecánica ruego tratamiento de fisioterapia, me quedo igual que si me dices "ahí te mando a ese". Cualquier técnica o tratamiento se aplica en base a una evaluación o diagnóstico y hoy en día ni tus diagnósticos me son útiles ni conoces mis formas de tratamientos (basados en mi valoración).
Los dolores por hernia tiene una historia autolimitada? ¿Cómo sabes que es la hernia? Y si es la hernia, cuántos tienen una autolimitación en la patología? La realidad es muy diferente a la que tenéis establecida. Los estudios no hablan de autolimitación, hablan de historia natural, no siempre favorable, y sobre todo ver la historia natural y al paciente. Un paciente con ciática severa puede estar perfecto en un periodo de dos años (según los estudios) aunque hablan de que en un periodo de 2-3 meses hay una caída de la curva a la mejoría. Por eso se dice que si un paciente pudiera aguantar los 2-3 primeros meses de dolor, el pronóstico es bueno. El paciente que se muere de dolor o con déficit neurológico, quizás no se pueda meter en elsaco.
porque el único momento donde una "hernia" puede ser significativa es en la caso de que comprima raíz (o médula) no? En otros casos ¿cómo lo sabemos?.... No se sabe.
La imagen ya sabemos que no aporta nada nuevo al diagnóstico y sobre todo al resultado del tratamiento... por lo tanto tampoco me preocupa poder o no mandar pruebas radiológicas.
Que la medicina rehabilitadora ha progresado y tiene métodos etc... y los fisios jugamos a inventar nuevos métodos?
Lo primero, permíteme que lo dude, vuelvo a un arcaicismo en vuestra profesión y pocos métodos que aporten algo más. Si estáis descubriendo cosas que ya existían estáis en nuestro mismo camino, pero en rehabilitación los fisios vamos más rápidos.
Lo segundo, es repetir lo ya dicho, el lucro hace que nuestra imagen sea muy muy diferente. Si realmente nos conoces sabrás que de 2-3 métodos salen todos los demás, solo que cada "profesor" lo adapta y "personaliza" para sacarle un rendimiento económico.
Y todo esto te lo he dicho para que veas que tu opinión es tuya y que yo puedo tener otra. Cada uno seguramente podrá justificar la suya, pero lo que de verdad quiero que sepas es que me da igual tu postura o la mía. A mí me importa que delante de un paciente nos pongamos el mono de currar no el de la palabra y las creencias.
También te digo Samfrado que has pillado en este blog con una serie de fisios que tampoco somos normales (no quiero decir que seamos ni buenos ni malos ojo!) pero sí que tenemos crítica y autocrítica, pero sobre todo conocimiento, mentalidad abierta y de vez en cuando también leemos "ciencia" y la compartimos y discutimos.
Mídcos, fisios, neurólogos, sin caretas ni etiquetas, todos podemos aprender de todos, pero siempre con responsabilidad por parte de todos.
Un abrazo
Vicente no sé que pasa con las entradas. Antes de la de Samfrado he escrito una y al subir la de Samfrado no está. Me da rabia porque antes de esta última había contestado a la tuya y a los compañeros.
Simplemente decía que estoy de acuerdo en todo lo que se ha hablado, y que cada uno con sus opiniones, pero la idea general la comparto totalmente. Responmsabilidad ante los pacientes.
La pedagogía viene cuando sepamos lo que pasa y debemos reconocer nuestras limitaciones.
Como profesionales tenemos tantos comportamientos asprendidos, tantas creencias que somos igual que los pacientes a los que acusamos de que las tienen . Si ellos tienen un cerebro hipervigilante nosotros tenemos uno sordo, y solo queremos encontar las dos pistas para que la patología del paciente cuadre en lo que sabemos.
Por eso es necesraio responsabilidad por parte del que lee y escucha, pero también por parte de los que escriben y hablan.
todo auqel que escribe debería especificar cuándo está compartiendo una experiencia, cuándo expresa una opinión personal o cuando está intentando instruirnos, porque el comunicador no solo es responsable de lo que cuenta sino es responsable de que el receptor entienda lo que se intenta comunicar. Si no cada receptor lo interpretará y adaptará a su manera y se producirán estos errores.
Hay unas carencias en la docencia terribles. Ser buen orador no es ser un buen comunicador o profesor, ser un buen comunjicador no quiere decir que seas buen terapeuta, ser buen terapeuta no te convierte en ser buen profesor, y eso se confunde. Los blogs y foros debería estar para compartir y expresar opiniones y casos, pero no para instruir. Es imposible a través de palabras poder enseñar. Se puede incitar a saber más sobre un tema, a abrir la mente a lo que quieras, pero para nada a enseñar.
Nuestro colega al no encontrar nada en vez de decir "yo no encuentro nada quizás deberías tener una segunda opinión", prefirión aceptar sus limitaciones como inexistentes y pasó al capítulo dos que le encantó y que además le funcionó con otro.
El fisio tuvo culpa, lógicamente, per de forma indirecta aquelloos que divulgan sin asegurarse o sdvertir que las imágenes que han visto han sido rodads porp profesionales con experiencia y en un circuito cerrado.
Más responasibilidad con nuestros pacientes y con lo que "decimos".
un abrazo
Arturo:
Sin entrar en grandes detalles, con permiso de villovi(que lo tengo), y ya que no estamos en tublog, expresaré mi opinión.
No te sientas ofendido por las cosas buenas y malas. Es una expresión que solemos utilizar con las cosas que en realidad nos gustan o no nos gustan, ya está, es una forma imprecisa de expresarlo.
una vez dicho esto y por si tye sirve, yo si que te voy a expresar mi "sorpresa" contigo, ya que no le puedo llamar malestar.
Cuando alguien se expone al público, y escribe, aceptando comentarios, tiene que estar expouesto a las palmadas en la espalda de reconocimiento, a la crítica más dura y negativa o a que le planteen otras teorías que puedan discrepar de la que uno escribe.
El anfitrión debe capear el temporal de forma educada y tolerante, o cerra la posibilidad de comentarios o cerrar el blog. Conmigo fuiste maleducado e intolerante. Pero como era tu blog te dije que percibí ese malestar y yo no quería en nugún caso molestarte, sino quizás poder debatir contigo entérminos científicos, empíricos o clínicos sobre un tema en el que estoy muy imolicado, y que además al compartir ciertas cosas contigo, me gustaría profundizarlas.
Tu respuesta no solo fue inapropiada para un visitante, sino que además en otro comentario te sentiste hasta "perturbado". Si te sentiste molestado o perturbado porque pensaste que no te entendí, me lo explicas que siempre estoy dispuesto para aprender pero no me tildes de poco inteligente. Si tú no me entiendes me lo preguntas otra vez y te lo intento explicar mejor.
Pero realmente tu comportamiento hacia mi entrada te quita la credibilidad que te da tu conocimiento.
Eso fue malo, no que no me gustara, sino malo porque como responsable de lo que dices eres responsable para acxeptar otras visiones.
Siento robarle a Vicente el espacio y a los demás compañeros el tiempo, pero como te digo cuento con el permiso para poder expresarte lo que digo.
No obstante, te seguiré leyendo, no participando por supuesto, no me siento ofendido sino contrariado y por mi forma de ser tengo que decírtelo para que lo sepas. Y ahí queda todo. Yo ya he pasado página
Un abrazo
Arco: recibidas las lecciones y demosytraciones de buena educación y tolerancia.
Saludos
Gracias por la respuesta Villovi, mensaje captado acerca del dolor mecánico o psicosomático (por nombrarlo de alguna manera), aplicado hacia la pedagogía y educación.
Para mí es éste tipo de razonamiento el que nombraría como ciencia basada en la evidencia, puesto que se abarcan desde puntos de vista diferentes la patología del paciente.
Y cuantos más prismas abras, supongo que más podrás abarcar, siempre mediante razonamiento clínico y evidencia científica, además de que la experiencia es un grado.
También hay que hacer autocrítica y revisar el caso una vez finalizado el tratamiento, y creo que ésto ya entra en el proceso de atención en fisioterapia, que al menos nos han educado así desde la universidad (tras el tratamiento, re-evaluación del caso si no se han cumplido los objetivos iniciales).
Me está gustando el debate, foro o discusiones, continuo aprendiendo e intentando aportar.
Saludos a todos blogueros
Hola compañeros...no escribo nada, porque realmente está todo dicho... Para mi leer blogs como estos, interaccionar con compañeros y otros profesionales ya es "Razonamiento Clínico", por que te hace pensar en otros puntos de vista, te invita a investigar sobre otros conceptos y también te ayuda a reforzar los que ya tienes. Es magnífico que haya blogs de fisioterapia con tanto movimiento!!. Un abrazo para todos.
Por cierto, os paso un enlace web muy interesante sobre "El arte desvanecido de la Exploracíón Fisica"...También lo he colgado en el facebook de zerapi.
http://www.npr.org/templates/story/story.php?storyId=129931999
Un fuerte abrazo.
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