viernes, diciembre 04, 2009

¿Diagnóstico? indiferencial


Ya en segundo de carrera me preguntaba por qué el fisioterapeuta no podía diagnosticar. En otros países el fisioterapeuta podía solicitar radiografías, empleaba ecógrafos... estudiamos patología del aparato locomotor, afecciones del sistema nervioso... ¿cómo podían pretender que, cuando viera a un paciente, que acudía a mi consulta por una aparente rotura fibrilar, no le diagnosticara una rotura fibrilar?

Gracias a Dios, el tiempo y la experiencia nos va concediendo ciertas virtudes de las que carecemos en el ímpetu de la juventud. Hoy repito hasta la saciedad, a quien quiere escucharme (o leerme), que los fisioterapeuta ni pueden ni saben diagnosticar. De hecho cada vez creo menos en el diagnóstico (en el campo en el que me muevo).

No creo en el diagnóstico del mismo modo que no creo en el psicoanálisis. Me parece que lo de psicoanalizar la lesión es cuanto menos relativo. Además, me parece atrevido “acusar” un determinado componente como culpable. Pueden existir colaboradores. Un dolor X puede tener múltiples implicaciones. Y eso es lo que yo puedo valorar en consulta.

Puedo valorar diferentes implicaciones, ver la relación que tienen con respecto al dolor que presenta el paciente, tratarlas y tratar de producir cambios. Eso demostraría que un determinado componente Z parece tener cierta implicación en la sintomatología de mi paciente, luego voy a tenerlo en cuenta a la hora del tratamiento (y autotratamiento), para favorecer cambios. Sin etiquetas. Sin pretender crear nuevos miedos e incertidumbres en mi paciente.

Se trata de influir sobre la clínica del paciente. No se trata de poner etiquetas. No es nuestro cometido. Etiquetar supone cribar una serie de factores y circunstancias que creo que a día de hoy no se puede llevar a cabo de manera selectiva. No podemos obviar el papel fundamental del cerebro, de la información así como de la desinformación que presenta nuestra sociedad en materia de salud.

No trato articulaciones, no trato músculos, trato personas. Sujetos aquejados de un dolor, que muchas veces les incapacita para seguir con su día a día. Las etiquetas no me aportan toda la información que necesito. Además, como fisioterapeuta, mi campo de actuación se centra en las disfunciones del movimiento. Ahí “destaco” y ahí debo destacar. Como la grandísima señora Sahrmann soy partidario de que el fisioterapeuta debe ser “oficialmente” el especialista en la exploración, valoración y tratamiento de las disfunciones del movimiento, y su campo de trabajo, el sistema del movimiento (con todas sus implicaciones).

Podemos valorar la implicación de diferentes componentes en un movimiento doloroso, tratar de diferenciar las estructuras con mayor implicación en el dolor (o limitación del movimiento si fuera el caso) en caso necesario, y tratarlas para influir sobre ellas y por ende sobre la clínica del paciente (junto con el siempre aspecto fundamental del manejo de la información. Hay que convertir al paciente en el centro del tratamiento. Dotarle de conocimientos y herramientas de control, descontextualizar su dolor...

Nunca debemos descuidar los aspectos teóricos que subyacen a la práctica clínica, pero no deben guiar nuestras acciones terapéuticas. Deben influir. Otra vez hablamos de contribuciones. La teoría contribuye a la práctica, puede tratar de orientarle, pero no puede limitarle. El campo es tan amplio, tantos factores a tener en cuenta, y sobre todo, el individuo es tan individual, que tratar de encasillarlo se convierte en una ardua tarea, como pretender delimitar el océano.

Que la rodilla duela no significa que la rodilla este dañada. Tampoco que la rodilla sea fuente de dolor. Hay que tener en cuenta otras estructuras y otros sistemas. Puede existir un dolor referido. Puede existir una alerta nociceptiva.

¿Cómo se diagnostica eso?

5 comentarios:

Blogger Arturo Goicoechea ha dicho...

Decía Karl Kraus el polemista y satírico escritor austríaco que "la enfermedad más común es el diagnóstico". Quizás también se podría extender la sátira con "... y el tratamiento".

11:19 a. m.  
Blogger oceano_mar ha dicho...

Establecer diagnóstico es cosubstancial a la naturaleza humana de establecer categorías, compartimentar. Percibimos la realidad compartimentándola.

Fragmentos más o menos coherentes de luces y sonidos, dan sentido a la cacofonía abstracta de "ahí fuera".

Yo creo que todos diagnosticamos. Los que no creen en el diagnóstico biomédico, buscan otro de tipo funcional, pero diagnóstico al fin y al cabo.

Los enfoques más clínicos de nuestra disciplina no escapan a esa enfermedad. La propia Sahrmann es eso y no otra cosa lo que hace: crear categorías diagnósticas. McKenzie y su equipo trabajan con una hoja clínica cerrada donde clasifica [comparimentan] síndromes en función de su presentación clínica... y así...

Me temo que nadie se libra de esta enfermedad común. Quizá es que nuestro cerebro no puede procesar la información del exterior de otra manera... no soy un experto en estas apreciaciones.

Creo que la clave como siempre es la mesura, algo que siempre nos falla. Muchas veces no tenemos más remedio que que utilizar modelos, lo importante es saber no confudir ese modelo con la realidad - algo que siempre hacemos.

Por otra parte, no sólo existe el dolor en ausencia de daño. La rodilla duele porque te acabas de fracturar la tibia, o una rotura de espesor completo del rotuliano...existe daño y necrosis tisular violente y real...

Ante la enfermedad común de los diagnósticos, los conceptos y los modelos...yo recetaría "sentido común", "mesura" y "perspectiva" que evitan los dualismos y las posiciones extremas.

12:07 p. m.  
Blogger Arturo Goicoechea ha dicho...

Pues sí la recta es la mesura, el sentido común, el estar atento a todo lo que puede influir, evitar pre-juicios, no obstinarse en un modelo o una etiqueta.

Tengo la sensación de haber hecho diagnósticos a lo largo de mi carrera en función de lo que en cada momento me fascinaba.

Luego está el problema de la especialización, el ver desde la óptica especializada y desde ninguna otra... Es bueno salirse del marco propio y aprender de marcos ajenos. En mi caso, afortunadamente tengo una hija y un yerno fisios. Hemos hablado y discutido mucho. He aprendido a ver que ellos ven cosas para los que yo soy ciego.

Interesantes las reflexiones. Luego uno se pone las pilas, estudia, mira, hace hipótesis, las aplica, corrige, sigue estudiando, etc. Eso nos da sentido y vidilla...

12:44 p. m.  
Blogger oceano_mar ha dicho...

Existe un concepto interesante en el proceso del desarrollo de razonamiento de todo clínico, que es la metacognición.

La metacognición es la capacidad de reflexionar sobre nuestras propias reflexiones clínicas. Algo así como una lamparita externa que desde arriba nos ilumina o quizá mejor dicho, nos observa y evalúa [críticamente] mientras tomamos decisiones clínicas.

Todos hemos tomado y seguimos tomando decisiones según la teoría que nos ilusiona en cada momento. Es la única forma de avanzar, cuando al final somos capaces de integrar. La metacognición sería también esa función evaluadora más allá de la cognición que debe ir dimensionando nuestras percepciones o modelos teóricos pero también los clínicos.

Sobre los diagnósticos y los modelos...podríamos meter aquí la clásica pregunta: ¿qué es la luz? ¿es onda o partícula? Pues resulta que a veces me vale el modelo onda y a veces el modelo partícula...

Yo sí que creo en mis diagnósticos.
Lo que no me creo ni un pelo es que, en todos los casos, exista una correlación lineal entre ellos y la realidad.

Especialmente si funcionan y el paciente mejora! XD

1:54 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Voy a discrepar (simplemente porque me encanta hacerlo).

No creo que tendamos a compartimentar la información. Una novela de Cervantes no es una simple sucesión de letras del mismo modo que un cuadro de Sorolla no es un conjunto de pinceladas. Reducir la información a eso, es descontextualizar la información.

Del mismo modo, diagnosticar no es más que etiquetar una serie de signos descontextualizándolos del paciente. Efectivamente la rodilla puede tener un gran daño tisular pero en ausencia de dolor. El paciente que no presenta dolor rara vez pasará por consulta. Su etiquetado resultaría más difícil.


Posiblemente sea necesario partir de modelos (siempre teóricos), siendo conscientes de la posible improbabilidad de los mismos.

3:01 a. m.  

Publicar un comentario

Suscribirse a Enviar comentarios [Atom]

<< Página principal