viernes, diciembre 24, 2010

Subjetiva objetividad subjetivada ¿al sujeto?



Hablando de subjetividad querría compartir con vosotros una anécdota que me sucedió hace muy poco. Tomando una cerveza con un colega, éste me pedía consejo respecto al tratamiento de un paciente al que había visto en dos ocasiones y con el que no había conseguido obtener mejoría alguna.

- "... y el dolor es en el borde cubital de la mano derecha. Le duele especialmente al apoyarse en el reposabrazos de la silla para levantarse. Cuando empuja cualquier cosa nota su dolor. Creo que existe una alteración neurodinámica en el nervio cubital".

- "¿Cómo has llegado a esa conclusión?

- "Al realizar el ULNT3 (test para valorar la posible implicación neurodinámica del nervio cubital) parece que hay algo".

- "¿Perdón?"

- "..."

En la entrada anterior hablaba, entre varios temas, de la subjetividad con la que como pacientes escogemos el cuadro clínico que padecemos en internet. La mecánica es igualmente aplicable como terapeutas. No valoramos de manera objetiva y tendemos a buscar lo que queremos encontrar.

Después de haber realizado una formación determinada, como por ejemplo "neurodinámica", es fácil encontrar en consulta, casualmente, muchos pacientes que padecen dolor a consecuencia de una alteración de éste tipo. Lo mismo sucede con puntos gatillo miofasciales, patología articular, muscular...

Recuerdo que cuando conocí el abordaje que McConnell propone para el dolor anterior de rodilla esperaba (deseaba) que mis pacientes tuvieran una clara desalineación patelofemoral. Esto condiciona más que suficientemente para, a la hora de hacer una medición teóricamente objetiva, inclinarte hacía donde no debes para "falsear" el resultado:

- "¡Voilà! Lo que le sucede es que tiene una desalineación en la articulación femoropatelar que..."

- "¡Voilà! Lo que le sucede es que tiene una alteración relacionada con las propiedas biomecánicas del sistema nervioso que...

""¡Voilà! Lo que me encantaría que sucediera es...


Este suceso responde al término de "verdad operativa" y hace referencia a la hipótesis sobre la que trabajamos (correcta o no). O asi debería de serlo. No podemos llegar a la verdad ("verdad verdadera" que decía océano_mar) pero podemos dedicarnos a la resolución del problema por medio de las "verdades operativas", eso sí, fundamentadas.

Volvemos al asunto del criterio. Si mi paciente muestras unos signos y síntomas sobre los que influyo, tengo que intentar determinar de qué forma estoy influyendo sobre ellos, intentar acotar sobre qué estructuras estoy trabajando... "la compresión sobre el húmero aumenta la sintomatología mientras que la tracción la disminuye, luego podría tratarse de un problema intraarticular...".

- "Duele en la cara anterior del hombro, especialmente en abducción y rotación externa. Duele más cuando el paciente realiza movimientos "sin preparación". Cuando carga mucho peso nota que el hombro "se le sale": ¡Voilà! Voy a pinchar el supraespinoso que me encanta eso de la punción...

La "verdad operativa", lejos de la "verdad verdadera", debe ser una verdad. Si mi paciente muestra en la valoración claros signos de inestabilidad lo lógico es que intente validar dicha hipótesis en el exámen físico realizando los tests específicos para ello. Efectivamente, cuando hago una maniobra en rotación externa más abducción duele. Si hago un pequeño empuje con mi pulgar en dirección postero-anterior sobre la cabeza del húmero el dolor aumenta y el paciente tiene sensación de que se le va a salir el hombro. Revalidemos. Misma maniobra en supino. Dolor. Ahora intento hacer un empuje antero.posterior para intentar "frenar" la anteriorización de la cabeza humeral. No dolor. Perfecto, seguimos con el planteamiento inicial. Seguimos revalidando. Trato y revaloro. ¿Mejora? ¿No mejora?...


- "... y el dolor es en el borde cubital de la mano derecha. Me duele especialmente al apoyarme en el reposabrazos de la silla para levantarme. Cuando empujo cualquier cosa noto mi dolor".


- "Creo que existe una alteración neurodinámica en el nervio cubital. Vamos a valorarlo. ULNT3 y efectivamente aparece algo parecido a su dolor en X rango de movimiento. Aumento tensión neural (obviamente antes he hecho una planificación del exámen físico quedando claro la irritabilidad del paciente, hasta donde puede testar, las veces que puedo testar, etc.) alejándome del area sintomática que puede tener implicación directa (articular, partes blandas...) con su dolor y observo qué sucede. El dolor aumenta. Disminuyo tensión neural y el dolor disminuye. Aparentemente mi hipótesis es correcta. Proseguimos. Decido tratar con deslizamiento lateral ("side glide") cervical y retesto ULNT3 intentando objetivar si ha habido algún cambio post-tratamiento. Aparece tensión en un rango X+3, pero no dolor. Entonces parece que sí puede existir una implicación neural en el problema de mi paciente pero no puedo decir que ese sea "su problema". Falta incluir/desestimar otras estructuras que pueden reproducir la sintomatología del paciente, por lo que en la siguiente sesión tras valorar los gestos dolorosos e intentar objetivarlos trataré de incluir/excluir otra estructura viendo si influye o no sobre la sintomatología. En caso afirmativo trataré y veré si provoco una mejora del cuadro sintomático. De ser asi pasará a formar parte de mi hipótesis y mi tratamiento".

Las "verdades operativas" nunca estarán exentas de subjetividad, pero deben de ser ser una "subjetividad objetiva". Debemos intentar buscar sin pretender encontrar algo concreto. Nuestra formación y experiencia condiciona esa búsqueda hacia "nuestro terreno". La salud no esta exenta de modas. Las tendencias condicionan de sobremanera las patologías que padecen los pacientes por ambas partes. Por parte del paciente porque, como hablamos en la entrada anterior, las búsquedas en internet responden a la demanda del usuario. Por lo que hablamos en esta.

En su momento todo lo que tratábamos en clínica eran contracturas y problemas de la fascia. Después todo tenía un origen articular. Llegaron las alteraciones del movimiento y lo que acudían a consulta lo hacían por una inestabilidad en algún sitio. Y ahora los avances en el estudio del dolor pueden facilitar que perdamos la objetividad (o el norte) en alguna ocasión.

Tenemos que intentar "objetivar la subjetividad" para encontrar sin condicionar la búsqueda, y apoyarnos en nuestros estudios y experiencias intentando no condicionar en exceso la "verdad operativa", perse a que, sea como fuere, esta debe ser una siempre "verdad", por mucho que diste de la "verdad verdadera".

Dicho esto, ¡FELICES FIESTAS Y UN FUERTE ABRAZO A TODOS!

14 comentarios:

Blogger PHISIOS: OSTEOPATÍA EN LINARES ha dicho...

¡¡¡Me encanta!!!...Si señor...esto es una entrada en condiciones!!!...Yo soy un gran defensor de la "revaloración contínua" para valorar si realmente vamos por buen camino o no...A mis pacientes les pongo ejemplos como el de la casa: "Abres la puerta de tu casa y aparece agua por todo el suelo...¿tu te pondrías a fregar o buscarías el origen del agua?...(buscaría el origen), pues bien, para encontrar el origen tenemos qu ir mirando el agua, abriendo una puerta, cerrando otra, subiendo y bajando a una u otra planta, mirando grifos, tuberías, bañeras, etc...y siempre teniendo en cuenta que tenga una relación con el agua...Solo buscando primero y valorando de donde viene el agua lograremos que la casa quede bien seca"

Te felicito Vicente...realmente es una gran entrada!!!

Pondré en mi blog un enlace a tu entrada seguro!!!

Feliz Navidad y Feliz entrada de Año!!!: David

5:13 p. m.  
Blogger Carlos López Cubas ha dicho...

Buenísima,
Las preferencias y los protocolos, siempre enemigas del buen juicio.
Felices Fiestas y Año Nuevo!

6:52 p. m.  
Blogger Samfrado ha dicho...

Me ha gustado la entrada.
Las modas diagnósticas influyen en la frecuencia con que se encuentran la clínica algunos procesos. Es bueno admitirlo, saberlo, comprenderlo, decirlo.

Gracias por tu claridad.

Creo que donde más he visto esto es en puntos gatillo, cuanto más te guste la teoría y más estudies sobre ellos más encuentras: ¿mejora la sensibilidad clínica?, ¿mejora la experiencia? o, no, lo que mejora es que los buscas en todas partes.
También a personas que hacen osteopatía, que encuentran antes una pérdida de movilidad en suturas craneales que una pérdida de rango articular en el codo que quieren tratar.

Es algo así como: "el que tiene un martillo es más fácil que cualquier problema le recuerde a un clavo". Por eso pienso que no hay que perder perspectiva. Ver lo más fácil y frecuente primero, buscar el diagnóstico especial después..

Aunque estés en contra de los protocolos para mí tienen algo importante a la hora de explorar. Una rodilla con dolor puede llevar años y varios profesionales diagnosticada y tratada como una condromalacia rotuliana, pero si por sistema a todas las rodillas les haces un cajón anterior y posterior ... te encontrarás de vez en cuando algún cruzado roto y es más fácil que hagas un buen diagnóstico. Esto me ha pasado varias veces.

Por eso explorar siempre igual una articulación determinada (incluyendo articulaciones vecinas por sistema) y después ir a lo específico me parece lo mejor. No hace falta que dejes el protocolo escrito, solo que a base de repetirlo te salga igual: es mas objetivo buscar mirando primero el mapa mundi, el país, la provincia... que tratar de poner el dedo al azar en el pueblo que buscas. Hay pruebas diagnósticas con sensibilidad y especificidad bien conocida, fáciles y que descartan problemas comunes rápidamente. Sino, puedes obcecarte y resulta que tienes delante una fractura mal consolidada de 5º meta o del gancho del ganchoso o una rotura del ligamento triangular pero quieres que sea un problema del nervio cubital, y lo puedes conseguir.


Fabulosa entrada.

7:49 p. m.  
Blogger Samfrado ha dicho...

Además no olvides que puedes sugestionar a un paciente para que te diga lo que quieres oír. Es muy fácil y depende de cómo preguntes. ¿Te ha pasado a ti?

Si le dices:
1-"¿a que aquí le duele más al hacer esto? es lo que pasa cuando se tiene lo que usted dice que tiene"
Te dará la razón.

2-Es totalmente diferente de preguntar:
"¿al hacer esto el dolor aumenta, disminuye o se queda igual?"

Se ve mucho con simuladores, que saben contestar muy bien a lo primero (1), pero fallan después en lo segundo (2), ya que les duele más incluso con pruebas de despistaje o pruebas que deberían aumentar el dolor.

Y se ve también en personas que difícilmente dan información objetiva, solo quieren que les quites el dolor y no acaban de comprender tanta prueba y tanta cosa: contestan lo primero que se les pasa por la cabeza y si no eres imparcial preguntando contestan lo que creen que quieres oír. Algunos incluso exageran porque piensan que así les vas a hacer más caso ignorando que es más importante un dolor en una prueba específica que un "me duele absolutamente todo durante la exploración".

Clínico subjetivado y paciente subjetivable dan lugar al diagnóstico que te de la gana. Pero con muy poca reproductibilidad: otro clínico encontrará otras cosas y aparentemente también son igual de objetivas.

Genial entrada y genial aviso para navegantes en aquellos que empiezan a fijarse en un método, teoría, enfoque o complejo teórico diagnóstico-terapeútico.

7:58 p. m.  
Blogger PHISIOS: OSTEOPATÍA EN LINARES ha dicho...

Me alegra ver los comentarios...Totalmente de acuerdo contigo Sam.
He aprovechado para crear una entrada en mi blog: http://phisios.blogspot.com/2010/12/generando-y-descartando-hipotesis-la.html
Un abrazote enorme y que tengáis una feliz entrada de año!!!

10:57 a. m.  
Blogger Fisioaso ha dicho...

De todas formas, siempre objetivarás desde un método, enfoque, técnica, etc. que conozcas y tengas esa formación.

En caso que yo no tenga una formación diferente a las demás ¿Dejaré de ser objetivo? Si yo no tengo la formación en neurodinámica (que me parece un concepto genial a nivel neuronal, pero lo desconozco), dejo de ser objetivo por incompetencia o poca formación?

El prisma con el que se diagnostica es a partir de tu formación, y lamentablemente las bases de fisioterapia en España son lamentables, y así nos va a algunos, intentando elegir los mejores métodos, los que tengan más evidencia clínica y respaldado por estudios científicos que demuestren la efectividad.
Ahora mismo estoy formándome en Bobath, y a partir de la alineación de muchos puntos clave, se pueden llegar a tratar problemnas de orígen traumatológico, postural entre otros.

Muy buena entrada Vicente.
¡¡Felices fiestas blogueros!!

11:59 a. m.  
Blogger Fisiograna ha dicho...

¡Buen regalo para estas fechas y buen colofón para terminar el año!Comparto todas vuestras opiniones y añadiria otra reflexión: ¿Cómo podemos hacer derivaciones entre nosotros o a otros profesionales si no utilizamos medidas objetivas?¿Cómo podemos informar de la evolución de un paciente?
Creo que debemos escribir mas para objetivar nuestra actuación. La elaboración de la historia clínica de fisioterapia, el registro de la evolución, el informe al alta, debieran ser actuaciones habituales en nuestra asistencia, además de ser un derecho del paciente ...Al tratar de registrar nuestra intervención nos damos cuenta de la rigurosidad de nuestras valoraciones. A mi me crea bastante ansiedad no disponer de instrumentos de medida en muchos casos que me sirvan de referencia para poder reevaluar cambios, y que esto este mas allá de técnicas concretas y que sea comprensible por cualquier profesional...pero bueno, la necesidad agudiza el ingenio y la búsqueda de soluciones.
Trabajo en un hospital, y aqui nuestra intervención se valora y evalua por lo que registras en la historia y no por los resultados clínicos subjetivamente expresados por el paciente. Cualquier profesional del hospital, puede ver la evolución que esta siguiendo el paciente que acude a tratamiento de fisioterapia en cada momento, pues esta informatizada, asi que os podeis imaginar que nos exige movernos en la mayor objetividad posible.

Felicidades Vicente, y Feliz Navidad a todos!

11:42 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

David:

Muchas gracias por tu comentario. Efectivamente el hecho de tratar la sintomatología sin más no suele llevarnos a buen puerto. Muchas veces son más importantes, por ejemplo, los factores contribuyentes.

No soy demasiado amigo del término "origen" del problema porque siempre me he imaginado al paciente en un diván y a mi tratando de sonsacar información de su infancia a modo de psicoanalista. Lo de las cadenas lesionales tampoco comulga en exceso con mi forma de pensar, pero creo que terminologías a un lado, el proceder es el mismo. Comentaré en breve tu entrada que seguro es muy interesante.

Un abrazo.

8:56 a. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Carlos: ¡Felices fiestas y feliz año nuevo a ti también! A ver si 2011 es buen año para conocernos.

8:57 a. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Samuel:

Creo que volvemos a un problema léxico. No estoy en contra de una "valoración protocolizada". De hecho, mi forma de valorar siempre es la misma y trato de ir de lo específico a lo global. Si duele la rodilla valoro la rodilla pero sin perder la perspectiva de la cadera, la zona lumbar, el tobillo... una vez valorada la rodilla y descartado o incluido cualquier contribución de esta articulación en el dolor de mi paciente. Coincido contigo.

Mi rechazo a los "protocolos" viene en el tratamiento, no a la hora de valorar.

En cuanto a lo de la sugestión, otra vez coincido. Hay que evitar responder por el paciente o darle pistas sobre lo que quieres/quieren escuchar. Trato de no intoxicar al paciente con mis comentarios, por lo que el proceso de valoración es más difícil de lo que parece, especialmente para el paciente.

Un saludo y felices fiestas y próspero año nuevo!

9:04 a. m.  
Blogger villovi ha dicho...

David Aso:

El hecho de que no tengas una determinada formación no te hace menos objetivo o menos competente. Una conversación que hemos tenido muchas veces los mismos compañeros que hemos coincidido en unos cuantos cursos diferentes es que tratábamos pacientes antes de hacer X curso y salían adelante... no es obligatoriamente necesario hacer neurodinámica para ser resolutivo en clínica, pero como dice la entrada, tu "verdad operativa" puede estar más o menos acertada y el hecho de ampliar el arsenal terapéutico te da más medios para poder valorar y tratar un cuadro clínico. Si lo desconoces, es más fácil que no seas capaz verlo.

De todas formas creo que como tú dices, la valoración intentará ser objetiva desde lo subjetivo que eres como terapeuta, porque obviamente el tratamiento parte de lo que conoces a la hora de valorar, con lo cual estas atado a tu metodología.

¡Felices fiestas y feliz año!

10:41 a. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Fisiograna:

Ese es uno de los principales problemas de que seamos cada uno hijo de una madre y un padre distintos.

Lo ideal sería que el día de mañana pudieramos comentar casos clínicos en un mismo idioma, empleando un mismo formulario... el intentar hacer esto un poco más homogéneo. Pero para eso debemos sentar ciertos pilares de nuestro proceder y eso supone un inconveniente muy grande y es que cada formación vende su "método" como el mejor y tratan de diferenciarse del de la competencia porque esto es una cuestión de economía... por lo que el modelo de mercado actual va en sentido contrario al que debemos ir... pero bueno, poco a poco y grano a grano iremos haciendo pequeños cambios que faciliten que el día de mañana la fisioterapia sea una ciencia más seria y más respetable de lo que lo es hoy en día.

Muchas gracias por tu aportación.

¡Felices fiestas y feliz año!

10:46 a. m.  
Anonymous arco ha dicho...

"Vemos lo que creemos y encontramos lo que sabemos".

Creo que sería un buen resumen.

Un abrazo y Feliz Año

8:00 p. m.  
Blogger José Daniel Muñoz Ortega ha dicho...

me ha gustado la entrada y estoy disfrutando con tu blog, enhorabuena!

11:39 a. m.  

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