Subjetiva objetividad subjetivada ¿al sujeto?

Hablando de subjetividad querría compartir con vosotros una anécdota que me sucedió hace muy poco. Tomando una cerveza con un colega, éste me pedía consejo respecto al tratamiento de un paciente al que había visto en dos ocasiones y con el que no había conseguido obtener mejoría alguna.

- "... y el dolor es en el borde cubital de la mano derecha. Le duele especialmente al apoyarse en el reposabrazos de la silla para levantarse. Cuando empuja cualquier cosa nota su dolor. Creo que existe una alteración neurodinámica en el nervio cubital".

- "¿Cómo has llegado a esa conclusión?

- "Al realizar el ULNT3 (test para valorar la posible implicación neurodinámica del nervio cubital) parece que hay algo".

- "¿Perdón?"

- "..."

En la entrada anterior hablaba, entre varios temas, de la subjetividad con la que como pacientes escogemos el cuadro clínico que padecemos en internet. La mecánica es igualmente aplicable como terapeutas. No valoramos de manera objetiva y tendemos a buscar lo que queremos encontrar.

Después de haber realizado una formación determinada, como por ejemplo "neurodinámica", es fácil encontrar en consulta, casualmente, muchos pacientes que padecen dolor a consecuencia de una alteración de éste tipo. Lo mismo sucede con puntos gatillo miofasciales, patología articular, muscular...

Recuerdo que cuando conocí el abordaje que McConnell propone para el dolor anterior de rodilla esperaba (deseaba) que mis pacientes tuvieran una clara desalineación patelofemoral. Esto condiciona más que suficientemente para, a la hora de hacer una medición teóricamente objetiva, inclinarte hacía donde no debes para "falsear" el resultado:

- "¡Voilà! Lo que le sucede es que tiene una desalineación en la articulación femoropatelar que..."

- "¡Voilà! Lo que le sucede es que tiene una alteración relacionada con las propiedas biomecánicas del sistema nervioso que...

""¡Voilà! Lo que me encantaría que sucediera es...


Este suceso responde al término de "verdad operativa" y hace referencia a la hipótesis sobre la que trabajamos (correcta o no). O asi debería de serlo. No podemos llegar a la verdad ("verdad verdadera" que decía océano_mar) pero podemos dedicarnos a la resolución del problema por medio de las "verdades operativas", eso sí, fundamentadas.

Volvemos al asunto del criterio. Si mi paciente muestras unos signos y síntomas sobre los que influyo, tengo que intentar determinar de qué forma estoy influyendo sobre ellos, intentar acotar sobre qué estructuras estoy trabajando... "la compresión sobre el húmero aumenta la sintomatología mientras que la tracción la disminuye, luego podría tratarse de un problema intraarticular...".

- "Duele en la cara anterior del hombro, especialmente en abducción y rotación externa. Duele más cuando el paciente realiza movimientos "sin preparación". Cuando carga mucho peso nota que el hombro "se le sale": ¡Voilà! Voy a pinchar el supraespinoso que me encanta eso de la punción...

La "verdad operativa", lejos de la "verdad verdadera", debe ser una verdad. Si mi paciente muestra en la valoración claros signos de inestabilidad lo lógico es que intente validar dicha hipótesis en el exámen físico realizando los tests específicos para ello. Efectivamente, cuando hago una maniobra en rotación externa más abducción duele. Si hago un pequeño empuje con mi pulgar en dirección postero-anterior sobre la cabeza del húmero el dolor aumenta y el paciente tiene sensación de que se le va a salir el hombro. Revalidemos. Misma maniobra en supino. Dolor. Ahora intento hacer un empuje antero.posterior para intentar "frenar" la anteriorización de la cabeza humeral. No dolor. Perfecto, seguimos con el planteamiento inicial. Seguimos revalidando. Trato y revaloro. ¿Mejora? ¿No mejora?...


- "... y el dolor es en el borde cubital de la mano derecha. Me duele especialmente al apoyarme en el reposabrazos de la silla para levantarme. Cuando empujo cualquier cosa noto mi dolor".


- "Creo que existe una alteración neurodinámica en el nervio cubital. Vamos a valorarlo. ULNT3 y efectivamente aparece algo parecido a su dolor en X rango de movimiento. Aumento tensión neural (obviamente antes he hecho una planificación del exámen físico quedando claro la irritabilidad del paciente, hasta donde puede testar, las veces que puedo testar, etc.) alejándome del area sintomática que puede tener implicación directa (articular, partes blandas...) con su dolor y observo qué sucede. El dolor aumenta. Disminuyo tensión neural y el dolor disminuye. Aparentemente mi hipótesis es correcta. Proseguimos. Decido tratar con deslizamiento lateral ("side glide") cervical y retesto ULNT3 intentando objetivar si ha habido algún cambio post-tratamiento. Aparece tensión en un rango X+3, pero no dolor. Entonces parece que sí puede existir una implicación neural en el problema de mi paciente pero no puedo decir que ese sea "su problema". Falta incluir/desestimar otras estructuras que pueden reproducir la sintomatología del paciente, por lo que en la siguiente sesión tras valorar los gestos dolorosos e intentar objetivarlos trataré de incluir/excluir otra estructura viendo si influye o no sobre la sintomatología. En caso afirmativo trataré y veré si provoco una mejora del cuadro sintomático. De ser asi pasará a formar parte de mi hipótesis y mi tratamiento".

Las "verdades operativas" nunca estarán exentas de subjetividad, pero deben de ser ser una "subjetividad objetiva". Debemos intentar buscar sin pretender encontrar algo concreto. Nuestra formación y experiencia condiciona esa búsqueda hacia "nuestro terreno". La salud no esta exenta de modas. Las tendencias condicionan de sobremanera las patologías que padecen los pacientes por ambas partes. Por parte del paciente porque, como hablamos en la entrada anterior, las búsquedas en internet responden a la demanda del usuario. Por lo que hablamos en esta.

En su momento todo lo que tratábamos en clínica eran contracturas y problemas de la fascia. Después todo tenía un origen articular. Llegaron las alteraciones del movimiento y lo que acudían a consulta lo hacían por una inestabilidad en algún sitio. Y ahora los avances en el estudio del dolor pueden facilitar que perdamos la objetividad (o el norte) en alguna ocasión.

Tenemos que intentar "objetivar la subjetividad" para encontrar sin condicionar la búsqueda, y apoyarnos en nuestros estudios y experiencias intentando no condicionar en exceso la "verdad operativa", perse a que, sea como fuere, esta debe ser una siempre "verdad", por mucho que diste de la "verdad verdadera".

Dicho esto, ¡FELICES FIESTAS Y UN FUERTE ABRAZO A TODOS!