sábado, noviembre 19, 2011

REFLEXIONES POST-CONGRESO (O REFLEXIONES ENTRE CERVEZA Y CERVEZA)


La fisioterapia esta avanzando y nosotros con ella como profesionales. Y viceversa. Creo que lo que más me ha aportado de este encuentro ha sido poder reflexionar, debatir, preguntar a gente con las mismas curiosidades, el mismo interés y la misma ilusión. El proceso de “interiorización” en el que llevo posiblemente demasiado tiempo metido, la falta de continuidad vienen propiciados por la misma razón, necesito madurar mis ideas. Aunque animado por Manuel, voy a intentar madurarlas en voz alta, abierto siempre a las impagables aportaciones que hacéis los que seguís este muy humilde blog.

Cuando empecé a intentar integrar, desde un punto de vista intelectual, el abordaje de pacientes con “dolor de larga evolución”, veía esta “new age” como una dicotomía clara entre un tipo y otro de paciente. A los que sí tienen un daño tisular, un proceso agudo, un mecanismo nociceptivo subyacente al dolor que padece, le aplicamos lo que veníamos haciendo hasta ahora: análisis estático, dinámico, terapia manual, ejercicio terapéutico... al que venía con un componente “central”, donde no había una clara relación “on-off”, entonces entrábamos (como podíamos) en la pedagogía, imaginería, etc.

Es decir, había dos tipos de pacientes a los que podía tratar con dos abordajes diferentes. Y no acababan del ser del todo compatibles. O era uno, o era otro. Ya comenté en una entrada que mis dudas e incertidumbres vinieron propiciadas tras conocer el concepto Mulligan, donde, desafiando en muchas ocasiones a la “biomecánica” obteníamos mejoras muy evidentes tras añadir un movimiento accesorio a un movimiento fisiológico realizado por el paciente. Es decir, que en un proceso “agudo”, con daño tisular evidente, limitación clara de la actividad y mucho dolor, conseguíamos un movimiento libre de dolor pese a que los tejidos permanecían invariables.

Ahora, con algo más de experiencia, muchas horas de lectura y más todavía de reflexión, entiendo que posiblemente andaba desencaminado. El acercamiento a la neurociencia no debía realizarse como un nuevo abordaje, como un concepto encaminado a tratar a un determinado tipo de paciente. Éste acercamiento debía producirse como la asunción un “nuevo” marco conceptual. Y pongo el entrecomillado porque hace ya tiempo que intentábamos explicar a nuestros pacientes el porqué de nuestras actuaciones e intentábamos hacerles partícipes de las mismas, intentábamos deshabituarles, distraerles y reentrenarles en la normalidad del movimiento, pero sin tener sólidos conocimientos sobre los que construir nuestra actuación.

Entiendo un poco mejor los procesos cerebrales pese a que sigo estando en pañales. Leo, leo y releo una y otra vez los procesos perceptivos, la acción, la fisiología “básica” detrás de la “neuro”. Las cosas empiezan a tener mucho más sentido y empiezo a ver cierta luz entre la niebla.

No tratamos dos tipos de pacientes. Tratamos pacientes que potencialmente pueden sufrir un proceso de sensibilización que se complica más de lo que debiera y provoca cambios en sus sistemas. La función principal será la de identificarlo y evitar que esto suceda. Cuando el proceso esta instaurado, además de nuestros análisis y tratamientos debemos reforzar la pérdida de miedo, las conductas alarmistas y catrastofistas... todo lo que ya sabéis desde un marco perfectamente teórico.

Y ahora toca llevar todo esto a la práctica de una manera segura y eficaz con garantía de éxito. Vamos a ir desgranando algunos aspectos a tener en cuenta con la intención de conseguir desarrollar una metodología de trabajo con las aportaciones de todos. A ver si para febrero conseguimos integrar en la práctica clínica del fisioterapeuta nuestro paradigma del movimiento con el marco conceptual que nos ofrece la neurociencia.

14 comentarios:

Blogger Océano Mar ha dicho...

Excelente reflexión villovi que comparto plenamente. Tenemos que romper el dualismo y sus dicotomías. No son pacientes con "dolor orgánico" por un lado y "dolor central" por otros. Qué diablos: el dolor no es orgánico ni central. El dolor es dolor. ¿Existe el hambre orgánica?

Como comentas tú y yo también en mi entrada (como se nota que nos parecemos, tigre) la neurobiología no es tanto sólo una "técnica" (nosotros los fisios siempre tan técnicos) como un marco de trabajo (aunque a veces naturalmente la podamos utilizar como técnica)

Un abrazo gigante, encantado de re-leerte de nuevo!!!!!

2:27 a. m.  
Anonymous Anónimo ha dicho...

Te cuesta escribir, pero cuando lo haces, los haces bien... te seguiré de cerca, a ver si esa sequía prosáica desaparece y vuelves a la continuidad que tu blog merece.

1:32 p. m.  
Blogger Carlos ha dicho...

Por fin! Empezaba a pensarte que te habían secuestrado o algo así.

El problema de todo esto es que admitir que no se tenía razón y esforzarse en cambiar no va con muchos en esta profesión, ni en la de nuestros compañeros de la bata y el talonario de recetas (y si no, espera a que vengan los de siempre a comentar).

“Es difícil hacer que alguien entienda algo, cuando su salario depende de no entender” (Upton Sinclair).

4:20 p. m.  
Blogger Elefante ha dicho...

Hombre... que alegría me das. Me alegro que vuelvas a la carga. Deberías reflexionar más en voz alta. A los demás también nos ayuda. A ver si el diario hace honor a su nombre, jejeje.

El dolor es dolor, el hambre es hambre, es verdad. Esto me recuerda un enlace que puse en el blog de Arturo:

http://www.canadianpaincoalition.ca/media/video/overcome_pain/part_2/

El dolor es como la vista, el dolor es como el hambre, el dolor es como la sed, el dolor es como el tacto...

6:19 p. m.  
Blogger Elefante ha dicho...

Perdón: ...NO es como el tacto

6:22 p. m.  
Blogger Jontxu ha dicho...

En primer lugar, agradecerte haberte conocido en persona en el Congreso, en segundo lugar comparto contigo la reflexión que haces, creo que me identifico en que todos hemos tenido y seguimos teniendo es punto de duda a la hora de enteder el dolor en los pacientes, como bien dice Océano, venimos muy condicionados con nuestra faceta técnica (nos educaron así) pero pienso que ahora con los avances en neurociencias actuales, nos brinda la oportunidad de ampliar horizontes en donde fijarnos, no cabe duda que la ciencia avanzan y eticamente debemos estar lo más proximo a ellas.
El dolor es el dolor como dice Océano, no hay parte intermedia es todo un contínuo, un proceso dinámico que sigue su curso, ahora bien la duda que planteas, también me la hago yo mismo, muchas veces no sabemos donde catalogar a estos pacientes como central o periféricos para así actuar de una manera u otra, voy asimilando poco a poco (me cuesta bastante) como integrar estos modelos de actuación ante la sensibildiad central y periférica...ufff parece fácil pero no es...siempre cambiar el modelo donde uno de basa su actuación es como una tormenta perfecta, no sabes como salir....sigo intentándolo..

1:35 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Bueno, el placer es mio por leeros a vosotros. Seguiré pensando en voz alta. Gracias por vuestros comentarios.

10:30 p. m.  
Blogger Fisiograna ha dicho...

Gracias Villovi por seguir compartiendo tus inquietudes; en ellas vemos reflejadas también las nuestras. Todos nos hemos embarcado en la corriente neurobiológica y hemos encontrado respuesta a muchas paradojas clínicas: si aplico tal intervención entonces debería encontrar tal resultado….¡pues no!; El no tener una lógica que explicara esos resultados me generaba mucha impotencia porque no lograba obtener, sobre todo en pacientes crónicos, una metodología que lograra asociar hallazgos con técnicas y procedimientos más adecuados; a pesar de realizar mas y mas cursos, no entendía el proceso de muchos pacientes, y en mi historia como profesional me daba cuenta que en general había obtenido resultados buenos, tanto cuando aplicaba solo masaje, cuando aplicaba después procedimientos basados en enfoque osteopático, cuando aplicaba reeducación postural….etc, e incluso si comparaba con compañeros que aplicaban las técnicas tradicionales sin razonar mucho, los resultados a largo plazo eran similares... Luego llegó Mulligan y plas, plas, plas! ¡a replantearse todo! Entonces me di cuenta que conocía muy superficialmente los mecanismos de dolor, y traté de buscar respuestas….y me encontré con la neurociencia y el enfoque biopsicosocial, y ví un poco de sentido común. Por suerte, pudimos encontrarnos en estos foros y compartir una misma experiencia de cambio de proceder en nuestra práctica clínica. Ahora también me identifico con el contenido de tu entrada. Confieso que me he escorado durante los últimos 2 años un poco hacia el centralismo, y que ya veía sensibilización central por todos lados. Bueno, está claro que “todo el monte no es orégano”, ¿entonces?

6:44 p. m.  
Blogger Fisiograna ha dicho...

La clave pienso que está en seguir un proceso de razonamiento clínico “sistematizado”, en el que dejemos escapar pocas variables y donde se logre valorar-diagnosticar-tratar desde un enfoque biopsicosocial. A mí me convence el sistema de categorías de hipótesis de Mark Jones (Grieve terapia manual contemporánea: capitulo 27) y el razonamiento colaborativo. Creo que ayuda bastante a organizar y estructurar la práctica clínica.
Respecto a cómo saber distinguir entre sensibilización central y nocicepción, a mí me ha ayudado un artículo de Jo Nijs (Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual Therapy 15 (2010) 135–141) en el que elabora una guía para lograr reconocerla, que me parece sensata aunque sabemos que no existen criterios diagnóstico validados aún. La sensibilización central presenta con frecuencia de forma heterogénea los siguientes síntomas: intolerancia a la carga general y al estrés físico o emocional; Hipersensibilidad al tacto, luz, sonido, olor, sensación de calor o frio, carga mecánica; Hipersensibilidad no el local, sino generalizada; disminución de umbrales nociceptivos, malestar post-esfuerzo.
En mi experiencia personal me orienta también el hecho de que el paciente manifiesta que ha estado dolorido de forma “desproporcionada” después del tratamiento, con latencia del dolor. También me ayuda su historia clínica: muchos tienen un dolor recurrente que se presenta con un patrón concreto cada cierto tiempo (para esto el Concepto Mulligan me da muy buenos resultados); o han describen experiencias de dolor pasadas que responden a una sensibilización central….eso son vías sensibilizadas, “programadas” en la memoria esperando alguna excusa para activarse.
Luego están los factores psicosociales. Confieso que es lo más difícil de controlar. Además de la educación en neurobiología les animo a todos los pacientes a leer a Arturo Goicoechea, para desensibilizar las creencias maladaptativas. Pero aquí es donde más me desfondo. Esto no es Estados Unidos, ni Inglaterra, ni Australia….en España los pacientes no se comprometen a seguir las pautas indicadas; el paciente español es pasivo por naturaleza. Es muy difícil cambiar creencias, cambiar conductas, enseñar la exposición gradual al movimiento…..porque cumplen con lo que se aconseja. Esto no podemos controlarlo, depende del paciente, libre y soberano por gracia de Dios y esto es categórico, el guía su proceso y llega hasta donde quiere. Nosotros sólo ofrecemos la salida. Me gusta un símil que utilizó Andrzej Pilat en un curso, en el que comparaba nuestra labor con la de un taxista: el paciente utiliza nuestro conocimiento y habilidades para llegar al lugar que él quiere, y podemos sugerirle un camino u otro, incluso otro destino, pero al final el que decide su viaje es el cliente. Pues eso, a respetarlo y a seguir aprendiendo.

6:45 p. m.  
Blogger Fisiograna ha dicho...

ERRATA: Es muy difícil cambiar creencias, cambiar conductas, enseñar la exposición gradual al movimiento…..porque NO cumplen con lo que se aconseja.

6:50 p. m.  
Blogger Jontxu ha dicho...

Macho lo has clavado....fisiograná, eres un crack, pero permiteme que añada una cosa, la sensación de impotencia que me pasa a veces cuando el paciente "te dice" me ha dicho la doctora tal o fulanto de copas que lo mio no tiene arreglo y te fastidia todo el proceso de normalización que has hecho al paciente, vuelta para atrás otra vez. A veces pienso que los pacientes o mejor dicho el cerebro viene muy pero que muy condicionado y que es una batalla, una lucha entre linderos, el cerebro del paciente no me deja entrar y poder ayudarle.... Sabio razonamiento has dado fisiograná pero concluyo, estamos en manos del paciente y nos conduce adonde quiera él, añade la idiosincrasia del ambiente burocratico hospitalario, que el paciente pasa de mano en mano por distintos servicios y unidades hasta que te llega totalmente sensibilizado a tu manos, y no te digo de comentarios varios que el paciente ya ha oido y te indica que quiere que le hagas....a mi me gusta empezar el tratamiento de fisioterpia cuando el primer dia lo valoro con una pregunta ¿qué espera de la fisioterapia? no suele fallar te sorprenden las expectativas de algunos....
Totalmente de acuerdo contigo fisiograná, pero me da la impresión que sigo a medio camino.
Un saludo.

8:37 p. m.  
Blogger Fisiograna ha dicho...

Jontxu llevas razón, el paciente nos llega ya sensibilizado y en esta guerra a veces uno se siente desarmado.
Todos estamos de camino, a mitad de camino como dices, pero me consuela saber que nos encontramos y dialogamos en este viaje. Al menos ahora caminamos y no estamos plantados ante la encrucijada de ver por donde tiramos.
Un abrazo buen amigo!!

10:35 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

A ese respecto creo que hoy por hoy tengo más claras las cosas. Yo no curo a nadie. Le acompaño en su camino durante un tiempo. Ese tiempo depende de los dos, pero no podemos forzar la situación. Cuando mi presencia deja de ser necesaria debo hacérselo saber para dar por finalizado el tratamiento y de la misma forma, cuando el paciente considera que no necesita nuestros servicios, nos quedamos fuerta de su travesía. No podemos obligar a nadie a caminar a nuestro lado. Si un paciente quiere un milagro, lo siento, pero se ha equivocado de sitio. Suelo remitirlo a Lourdes o a Fátima. El "sujeto pasivo" del que habláis también ha pasado por mi consulta, pero sinceramente suelen ser los menos. La gente que esta pasándolo mal y quiere mejorar, hace lo que le pidas en cuanto te ganas su confianza y les demuestras resultados (la fe esta muy sobrevalorada en nuestra sociedad actual). Otra cosa es que en cuanto noten mejoría dejen de hacer lo que les recomendaste o abandonen el tratamiento. O que directamente no quieras participar en nada en su proceso de tratamiento. Insisto, milagros a Lourdes. En próximas entradas hablaré del "locus de control".

Entiendo que haya gente que este rebotada de tantas remisiones, que haya sido engañada varias veces y que no crea que por hacerme caso a mi, leer un libro que un Dr. al que no conocen y cambiar ciertos hábitos de vida van a encontrar mejoría en su pesadilla que tienen por vida. Mi misión es la de intentar acompañarles en el camino, pero para eso ellos tienen que querer andar. Yo no arrastro a la gente. Es fundamental que este tipo de foros nos contagiemos los unos a los otros para intentar remar en una misma dirección. Mejorando la imagen de nuestro colectivo, acercando la figura del fisioterapeuta al usuario de a pie, conseguiremos que se nos tenga más en cuenta, que cuando vengan a nosotros no vengan esperando unas friegas o un tratamiento pasivo.

Me alegra muchísimo el conocer cada vez más fisioterapeutas entusiastas, enamorados de su profesión y preocupados por la mejoría de sus pacientes.

En su placer escribir si a cambio puedo leeros. Mañana cuelgo otra entrada.

Un abrazo enorme.

12:28 a. m.  
Blogger Arturo Goicoechea ha dicho...

Has recomenzado con fuerza, puñetero. Incluir la Neurociencia en la práctica diaria no es fácil. Requiere aprendizaje, teórico y práctico. Se pisa además terra incognita en la que uno es explorador de sí mismo. No hay que excusarse en la consabida actitud de los españoles. En general los pacientes colaboran bien.

Es evidente que este movimiento de fisios ampliando su horizonte a base de incluir la red neuronal evaluativa en sus reflexiones no tendrá retorno y que por ahí van a ir los tiros que colmen las aspiraciones profesionales y humanas de quien opte por echarse a este paisaje.

Un abrazo

11:34 a. m.  

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