sábado, marzo 17, 2012

Divagaciones varias sobre dolor y fisioterapia


Llevo tiempo de reflexión. Muchos conceptos, muchas ideas, mucho por contextualizar. En mi cabeza los conceptos se ordenan como rompecabezas tridimensionales que necesitan unos buenos cimientos sobre los que poder construir. Durante mi formación me ha preocupado mucho la falta de un paradigma, la fragilidad de la identidad del fisioterapeuta. Como profesión joven buscamos nuestro sitio y nos “rebelamos” de cuando en cuando, a veces con motivo, otras sin demasiada razón.

Vivimos una especie de ola/corriente/moda centrada en el DOLOR. Y tiene todo el sentido del mundo puesto que la gran mayoría de pacientes que acude a visitarnos suelen presentar dolor. Nuestros modelos asistenciales bebían de la traumatología y ortopedia y entendían que todo dolor, en mayor o menor medida, va asociado a un daño tisular. Por tanto ante un episodio de dolor articular o muscular, por ejemplo, debíamos analizar las articulaciones y músculos relacionados con el área dolorosa para encontrar al posible “culpable” (o “víctima” según se mire...).

Y no es que esto haya dejado de ser cierto. Parece que ahora esta mal visto eso del “estructuralismo”. La nocicepción es un proceso neuronal. Esta claro que hay vida más allá de los sistemas “abajo-arriba”, pero estos no han dejado de sernos útiles. No debemos obviarlos. Además, para mas inri, el dolor no tiene porque ir solamente asociado a la consumación de daño, si no que en movimiento disfuncional dicha alteración puede desencadenar la percepción dolorosa. Si el movimiento de elevación de hombro va asociado a un patrón aberrante es motivo suficiente para que dicho movimiento, pese a que no produce lesión tisular per se, sea interpretado como potencialmente lesivo y por tanto vaya acompañado de dolor (además de otros componentes integrados en el programa dolor).

Es decir, que tenemos por un lado la lesión consumada y por otro la lesión potencial. Los habituales del blog de Arturo Goicoechea han leído ya sobre el cerebro bayesiano. Nuestra realidad no se presenta frente a nosotros y es captada por lo sentidos. La realidad se construye en nuestro cerebro uniendo estímulos exteriores y procesos probabilísticos de cómo interpretamos el mundo. La “alucinación” de lo real. Por tanto hay muchas variables a la hora de intentar considerar cual puede ser el origen de un dolor en un segmento corporal concreto (pese a que sabemos que dicha modulación y presentación al plano consciente son procesos neurológicos).

Los fisioterapeutas hemos sido grandes temerosos de los mecanismos inflamatorios asociados al proceso de reparación del tejido lesionado. Pensábamos que el proceso inflamatorio esta muy mal mediado y que el cuerpo necesitaba de nuestras aplicaciones físicas (véase crioterapia, por ejemplo) para poder contenerlo y evitar más daño del ocasionado por el mecanismo lesional en sí. Parece ser que el objetivo principal a la hora de aplicar crioterapia es más el intentar prevenir los daños asociados a la hipoxia tisular secundaria a la lesión que el mediar en el componente inflamatorio. Nos fiamos del cuerpo. Vamos a dar por hecho que su función se ejecuta de manera precisa y correcta. ¿Por qué no nos fiamos del procesado relacionado con la génesis del dolor?

Somos seres conscientes. No sabemos muy bien por qué pero en un momento determinado unas células incoscientes crearon unos circuitos neuronales que nos dotaron de conciencia. Asociamos nuestro yo a ese área, pero son muy pocos los procesos que vuelcan la información allí. No somos capaces de determinar la cantidad de luz que tenemos frente a nosotros pese a que nuestras pupilas son capaces de adaptarse a las necesidades fotónicas de la retina ya que dicho proceso no tiene relación con los procesos conscientes y por tanto no disponemos de dicha información. Pero la experiencia dolorosa sí se proyecta al plano consciente. Previamente ha sido filtrada por una serie procesos tales como el contexto, la memoria, la cultura... por tanto el dolor es modulable puesto que según el trasfondo la interpretación que hacemos del mismo es una u otra.

El dolor es un mecanismo de supervivencia cuya principal función es la de protegernos de los peligros potenciales que pueden atentar con nuestra integridad y por tanto pueden ocasionarnos la muerte como individuos. Es un sistema defensivo que se compone de la suma de varios circuitos periféricos y centrales. Cuando se activa existe un proceso por el cual el sistema se sensibiliza en la periferia y a nivel central. Dicha sensibilización es normal y remite cuando finaliza el proceso.

Parece ser que nuestra concepción anatomofisiológica del sistema nervioso debe ser sometida a revisión. Las neuronas transmiten información en dos sentidos. Nuestro sistema nervioso central puede desencadenar un proceso de inflamación neurógena a nivel periférico. Del mismo modo que un estímulo periférico puede iniciar una cascada química que finaliza con un “procesado” central este fenómeno puede darse a la inversa.
Como siempre la medicina avanza gracias al estudio y comprensión de patologías concretas. El miembro fantasma, la algodistrofia-simpatico-refleja o el dolor regional complejo tipo II, la fibromialgia, la migraña...

Somos conocedores de que la medicina debe adaptarse a la situación personal de cada enfermo. Existe un grupo de pacientes con unas necesidades especiales puesto que el proceso de sensibilización central no ha remitido una vez ha finalizado el proceso de regeneración. Es decir, el daño o la disfunción han sido reparados pero sigue existiendo dolor. El dolor no asociado a daño o disfunción relevante. Este tipo de pacientes suponen un verdadero desafío a la concepción clásica de la medicina tradicional. Es el momento de integrar el rol de la red neuronal, donde el sistema arriba-abajo será el protagonista indiscutible de nuestro cuadro.

¿Esta mal mediada la sensibilización? ¿Son todos los pacientes potenciales candidatos a padecer una sensibilización central más allá del proceso lesional? Parece que uno de nuestro cometidos debe ser el de identificar factores de riesgo. Debemos tratar de prevenir la aparición de dicho proceso puesto que sabemos lo difícil que es manejarlo una vez se ha “cronificado”.

Todos hemos tenido en consulta un paciente con un dolor de demasiado tiempo de evolución. “Llevo 6 años con dolor lumbar, que me limita a la hora de realizar mis actividades de la vida diaria. Ya no puedo hacer deporte. Apenas puedo trabajar...”. Y muchos no responden correctamente a los tratamientos “periferalistas” pero muchos otros sí lo hacen. ¿Cuándo debemos descartar un abordaje manual? Es más, ¿cuándo podemos descartar una disfunción relevante?

La postura no lo es todo, la biomecánica no lo es todo, la anatomía no lo es todo, pero son relevantes. No creo en el psicoanálisis lesional. No creo que vaya a dar con el por qué ha aparecido “X” ni a que viene realmente asociado. Dejo un enlace de un comentario que leí en 2006 del genial oceanomar (http://www.fisionet.net/web/foros.php?ipfpr_idforo=16&ipfpr_msgid=6737) donde habla de la barrera de función límite. Sea por lo que fuere nuestro paciente presenta dolor. ¿Es nuestra principal función eliminar dicho dolor? ¿Somos o debemos ser los especialistas del dolor? Ya he dicho en muchas ocasiones cual es posición al respecto. Mi paradigma es el movimiento (soy extremadamente mecanicista) y por tanto dolor las “kinesioalgias” (¿existe esa palabra?) son parte de mi trabajo. Dentro de mi sesión de tratamiento incluyo una parte de “educación en salud” donde trato de atenuar miedos del paciente dotándole de una verdad operativa más práctica. El concepto de “pedagogía del dolor” se me hace raro porque entiendo que un hombre de la talla de Arturo puede aplicarla a la perfección (yo me embobo cuando le escucho hablar) pero considero que hay que tener muy claras las ideas para poder hablar de pedagogía.

He escuchado críticas a modelos teóricos como el que presenta por ejemplo la gente de McKenzie porque consideran que es irreal o que refuerza conductas alarmistas del paciente. Yo creo que lo que hacemos con nuestra explicación, como digo, es intentar modificar conductas y comportamiento en pro de la evolución (dentro de nuestras posibilidades). Me gustó el concepto de “cuento” del que se habló en el congreso de Alcalá de la SEFID. Creo que el hablar de “disco” o de “cerebro” no es más que intentar dotar de un sustrato teórico nuestra actuación y el por qué de la misma. He presenciado, como parte de un estudio, la explicación que realizan distintos compañeros y en sucesivas sesiones hemos entregado unos cuestionarios para evaluar la comprensión que el paciente ha llevado a cabo y los resultados son curiosos. Parece ser que la gente no entiende en qué difiere YO y CEREBRO. Creo que es un tema complicado de explicar y más complicado de entender. Me encanta “Explain Pain” pero entiendo que no todo el mundo va a integrar dicha información. Por tanto ¿qué es mejor?

P.D- en McKenzie se dice desde el principio que es un modelo teórico que no tiene que ver con lo que sucede en realidad y que simplemente se trata de que el paciente entienda por qué tiene que hacer lo que tiene que hacer para reforzar dicho ejercicio.

Dejo muchas preguntas abiertas. Llevo tiempo sin escribir y es que tengo más dudas que respuestas. Como siempre, será un placer aprender de vostros.

1 comentarios:

Anonymous iMAM ha dicho...

Villovi, pensamos muy similar... al menos en este aspecto.
Un saludo.

3:36 p. m.  

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