jueves, enero 26, 2012

Expectativas, condicionantes y errores probabilísticos


Hemos avanzado mucho en la comprensión del dolor. Ahora sabemos que no duelen los tejidos y que es el cerebro el que activa el programa dolor en presencia de una amenaza potencial de daño tisular (necrosis inminente). El “programa dolor” tiene como finalidad protegernos de aquello que el cerebro considera potencialmente peligroso y para que el sistema funcione correctamente debe ser un programa que se active antes de que sea tarde, en este caso, antes de que se produzca el daño. Es una especie de “correctivo”. Sapolsky en su libro hace referencia a una luz roja en la punta de la nariz como sustituto al dolor por lo desagradable de la experiencia, pero es ahí donde reside su esencia, es difícil eludirlo. Una luz roja puede omitirse. Uno puede decidir seguir apoyando su maltrecho pie en el suelo y prescindir del aviso luminoso, pero es incapaz de apoyar el pie si eso implica un dolor insufrible, acompañado además de una alteración motora como lo es la inhibición de musculatura, merma propioceptiva... y como decía, debe activarse lo antes posible para minimizar el posible impacto asociado. De nada sirve que discrimine la diferencia entre una serpiente y una rama una vez he evidenciado el mordisco de la primera. El sistema de vigilancia nos obliga a dar un salto hacia atrás y desde ahí podemos diferenciar con seguridad si debemos o no avanzar en esa dirección.

¿Cómo sabe el cerebro qué es y no potencialmente dañino? Una cuestión de ensayo error en primer lugar (yo de pequeño intenté poner la mano en la estufa, los dedos en el enchufe, en el ventilador...), lo que podríamos llamar aprendizaje directo (experiencia), y por otra parte por lo que nos enseñan los demás por sus propias experiencias o conocimientos aprendidos previamente (cultura). A mi por ejemplo me pasa que cuando quito la sabanilla desechable de la camilla, oigo chispazos de la electricidad estática que tienen. Pues bien, cuando abro la puerta de mi consulta, con agarradera de metal, me da un calambrazo de miedo. ¿Qué sucede? Que cada vez que retiro las sabanillas abro con miedo. Miedo de verdad porque es muy desagradable la sensación. En ocasiones titubeo un poco antes de estirar el brazo para abrir, y lo hago muy lentamente y apretando los dientes. He aprendido por exposición. Y nunca he dado a luz, pero soy consciente de lo sumamente doloroso que es para la mayoría de mujeres. Mi entorno me ha enseñado a huir de los partos (y de los hombres que regalan caramelos en las puertas de los colegios).

Así que la tarea del cerebro consiste en prevenirnos de aquello que puede atentar contra nuestra integridad. Para eso se sirve de un sistema probabilístico donde analiza en base a muchas variables la necesidad o no de activar la alerta nociceptiva. Algunas de esas variables, como ya he expuesto, son el aprendizaje, el entorno... la cultura. Y en muchas ocasiones esto puede condicionarnos más de lo que podría parecer a priori.

Una noche viendo un documental sobre marketing en la televisión hablaban de cómo la música conduce una escena en una película en una dirección u otra. Ponían un vídeo en el que se veía a una jóven que corría en una dirección, como agobiada y a un jóven que iba tras su pista, veloz. La escena estaba rodada en blanco y negro y se iban alternando imágenes de uno y otro. Se presentaba la escena a un grupo de personas mientras de fondo sonaba una balada romántica interpretada por un piano. Estas personas cuando describían la escena coincidían en hablar de una pareja de enamoradas que intentaban encontrarse con ímpetu y anhelo. En cambio a un segundo grupo de espectadores se le presentaba la misma escena acompañada esta vez de sonidos fríos y estridentes, como la melodía de una película de suspense/miedo. Todos coincidían en describir la escena como la antesala de una violación o un secuestro.

Es curioso como nuestras expectativas nos condicionan. La RAE define expectativa como “la posibilidad razonable de que algo suceda”. Ayer cuando mi compañero Ismael trataba de explicarle a una paciente algo le puso el siguiente ejemplo: “imagínate que paseas tranquilamente por el cauce del Turia (un parque que se hizo en Valencia en el antiguo cauce del Turia que es digno de disfrutar). Hace sol, los pájaros cantan y esta lleno de gente practicando deporte a tu alrededor. Ahora imagina que tienes que bajar a las doce de la noche (esta muy poco iluminado y no hay circulación de vehículos por lo que da bastante mal rollo). Tus sensaciones seguro que son diferentes. Estás mucho más alerta, vigilante... pues eso es lo que pasa en el cerebro cuando bla, bla...”

Y tiene razón. Nuestro cuerpo esta predispuesto a que algo puede suceder. Es como cuando tienes una reunión en la que sabes que va a haber bronca, ya vas con mal cuerpo de casa. Yo recuerdo cuando practicaba full-contact y durante una época nuestro “sensei” introdujo en la clase mucha más parte de combate. Cuando salía de mi casa con la mochila y doblaba la esquina de la calle donde se encontraba el gimnasio, mi corazón se aceleraba. Mis glándulas suprarrenales liberaban adrenalina para prepararme para lo que me esperaba. Mi cuerpo se ponía alerta ante la amenaza inminente al que lo sometía.

Hay un ejemplo gráfico en el libro “Explicando el dolor” (de lectura imprescindible) al respecto. Un montañero que decide ascender a la cima de un pico pero al llegar al desnivel “X” se siente morir por lo que abandona por imposibilidad para continuar. Cuando tiempo después vuelve a intentarlo, al llegar al desnivel “X” le entran todos lo males y decide dar media vuelta antes de que sea tarde. Su límite está en “X” porque tras la experiencia negativa de la primera vez considera que seguir más allá es peligroso. Ha generado una expectativa de muerte inminente. Y lo mismo nos sucede a nosotros con la muerte celular inminente. Os adjunto una imagen que puede aclararlo:


Del mismo modo que la estimulación de los nociceptores en los tejidos puede desencadenar una activación del programa dolor (como puede no hacerlo, hay más variables en el juego como son: el ambiente, la situación, las creencias y actitudes del sujeto, memoria...), una activación del programa dolor puede provocar una respuesta en los tejidos que se puede traducir en una respuesta inflamatoria y todo lo que va asociado al programa dolor en presencia de daño pero en ausencia del mismo.

Si cada vez que corro 17 minutos noto dolor en mi rodilla pero puedo realizar otras actividades como jugar a fútbol con mucha intensidad, hacer sentadillas con mucho peso, practicar esquí, etc... es posible que mi problema principal no vaya asociado a una alteración de los tejidos de mi rodilla si no a un error probabilístico en la decisión de la activación del programa dolor por parte del cerebro, que ha generado la correlación entre trote más allá de 15 minutos amenaza potencial de daño tisular. Y del mismo modo que la banda sonora de la escena que comentaba antes puede hacernos llegar a una conclusión equivocada, una interpretación incorrecta de la situación puede complicarnos mucho la existencia.

Sabemos que además del proceso inflamatorio al que pueden verse sometidos los tejidos en la respuesta del programa dolor, suele haber una sensibilización del sistema nervioso. Actitudes, creencias, comportamientos, el entorno, todo participa en el proceso de filtrado por el que cualquier estímulo pasa antes de llegar a la consciencia. Si nuestra rodilla nos impide disfrutar del viaje que teníamos programado, nos incapacita para realizar las actividades físicas que nos mantienen serenos y calmados tras nuestra ardua jornada laboral, si además puede suponer una complicación de cara a realizar nuestras tareas, si a nuestro padre eso mismo lo acabó llevando a quirófano y no tuvo más que complicaciones desde entonces... la respuesta estará condicionada negativamente seguro. Tenemos una mayor predisposición a incrementar la sensibilización del sistema nervioso y por tanto facilitar la respuesta del programa dolor.

Por tanto, debemos ser conscientes que el proceso de aprendizaje y la cultura son fundamentales para desenvolvernos correctamente y evitan nuestra exposición a agentes potencialmente peligrosos, pero pueden condicionar respuestas exageradas o erróneas debido a una probabilidad que puede resultar o no en acierto. Siendo conscientes de esto, seguramente nos ahorraremos mucho sufrimiento.

3 comentarios:

Blogger Arturo Goicoechea ha dicho...

Previsiblemente, estoy de acuerdo con el texto.

Una vez aceptado que hay un proceso de construcción de conocimiento modulado por el aprendizaje tenemos que ponernos ¡ya! a tratar de entender ese proceso en términos neuronales: las matemáticas de las probabilidades apoyadas en creencias que se actualizan con los nuevos datos.

¡Hay que hincar el diente a Bayes! No todo va a ser estadística frecuentista.

Un abrazo

11:59 a. m.  
Anonymous Claudio ha dicho...

Comparto muchas de tus ideas, aunque en el tema de la rodilla no estoy totalmente de acuerdo. Estas hablando de actividades muy distintas en cuanto a la carga soportada en los tejidos y a la solicitación de las distintas estructuras neuromusculoesqueleticas. Antes de pensar que el problema esta en el "cerebro", (que obviamente procesa toda la información periférica), deberíamos ser capaces de descartar que hay algo en los tejidos (rodilla? cadera? pie? músculos? nervios?).
Ya sabes mi opinión al respecto de estos temas amigo mío, ni todo es blanco ni todo es negro ;)
Un abrazo!

12:29 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Queridísimo Claudio. Creo que si de algo peco (de demasiadas cosas seguramente), es de insistir siempre en no ser nunca partidista en este ámbito. Abajo arriba y arriba abajo de manera integrada. De hecho de lo que tata la entrada y el blog en sí en esa materia desde mi humilde y novel conocimiento, es de que no desechemos o dejemos de lado la parte contraria. Lo que comentas es fundamental pero siendo conscientes del papel que juega la red neuronal, el todo.

En alguna ocasión he hablado de la verdad operativa y lo cierto es que lo que pasa realmente en la rodilla es un misterio. Sabes mejor que yo que rodillas patológicas no tienen por qué producir sintomatologia y por tanto la relación entre causa y consciencia es una verdad operativa en la que yo nunca desprecio el concepto de carga, estrés tisular... Movimiento al fin y al cabo, pero integrado como parte de un todo.

12:54 p. m.  

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