lunes, enero 02, 2012

Fisioterapia basada en la ciencia, ciencia basada en la evidencia y evidencia basada en ¿qué?


“Penduleamos”. Tendemos a ir de un extremo al otro de la balanza con demasiada facilidad. Las modas nos arrastran, o mejor dicho, nos dejamos arrastrar por las modas. Y suele suceder que renunciamos a nuestro fuero para adaptarnos completamente a lo nuevo, hasta que, pasado un tiempo, poco a poco dejamos de lado el extremismo de lo nuevo y verdaderamente integramos el nuevo conocimiento en nuestra manera de proceder.

Esto sucede en todos los ámbitos. Pasa cuando realizamos una nueva formación y pasa cuando surge una nueva corriente de pensamiento. En esta entrada quiero hablar del proceso que vive la fisioterapia con la evidencia científica. La fisioterapia ha sido tachada por el resto de sectores sanitarios en muchas ocasiones como una pseudo-ciencia debido a la falta de aval científico en nuestro proceder. Recuerdo perfectamente unas Jornadas de Traumatología Deportiva en la Autoridad Portuaria de Valencia (hará ahora un par de años), donde se organizó una especie de mesa de debate entre traumatólogos deportivos y fisioterapeutas, donde se nos echó en cara la falta de rigor a la hora de aplicar los tratamientos, la falta de estudios que avalaran el uso de las técnicas y equipos que usamos en consulta, que fuéramos una profesión que se regía por el ensayo error y aplicábamos tratamientos que eran propios de la medicina y tomábamos como nuestros sin tener la capacidad de aplicarlos (en este caso hablaron en concreto de las infiltraciones). Nos soltaron alguna joya más como que necesitábamos una prescripción médica para poder aplicar el tratamiento que ellos pautaran y que por supuesto debía ir acompañado de un diagnóstico médico... (dejamos esto para otra entrada si os parece...).

El caso es que efectivamente la fisioterapia (hablo de la que yo conozco) durante demasiado tiempo se ha regido por el “a mi me funciona” y esto ha propiciado que hayan surgido cientos de cursos donde cualquier vendedor de motos con un poco de visión de mercado ha ideado una grandísima bola de humo que respalda lo que él considera que a él le funciona. No hay necesidad de demostrarle nada a nadie. Y es aquí donde aparece el primer problema. El fisioterapeuta “medio” no tiene la menor idea de evidencia científica. Se nos llena la boca cuando hablamos de “Fisioterapia basada en la evidencia” pero la mayoría no sabemos leer un estudio. No sabemos interpretarlo. No tenemos la menor idea de cuándo leemos algo de calidad y cuándo leemos “simplemente” poesía.

Y el cambio de paradigma es fundamental. Asumimos trabajar decidiendo en base a un uso racional, explícito, juicioso y actualizado de los mejores datos objetivos aplicados al tratamiento de cada paciente, es, obviamente el modelo a seguir. La medicina basada en la evidencia es un avance. Solo hay que mirar atrás y pensar en las “sangrías” que durante tantísimo tiempo fueron aplicadas en base a la creencia y no a la ciencia. La historia de la medicina actual esta plagada de situaciones que hoy nos parecen increíbles pero que hasta hace no demasiado eran el día a día. El uso de guantes en quirófano es de cerca de 1900, el hecho de lavarse las manos antes de atender un parto o una cirugía no llegó hasta pasado 1860...

Ahora es lógico que exijamos ciencia a nuestra manera de proceder. Ya no “todo vale” porque “a mi me funciona”. Hay que demostrar que la actuación terapéutica tiene un mecanismo de acción más allá del placebo. Para ello la evidencia científica cuenta con un sistema jerarquizado basado en las pruebas o estudios de investigación, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terapéutica.

Aquí viene el problema principal. Copio y pego de “Arco”, que pese a que es clínico y considera sus conocimientos en la materia como “nivel usuario”, tiene mucho que enseñarnos:

“El problema de la investigación en fisioterapia, parte principalmente de falta de muestras homogéneas para poder comparar abordajes, pero sobre todo de estudios que validen diagnósticos. Hay controversia hoy en día sobre si los RCT (estudios aleatorios controlados) son los apropiados para demostrar la eficacia de un tratamiento, o la superioridad con respecto a otro, precisamente por lo difícil de controlar lo alostático, a la par que lo homeostático.

Pero principalmente, el problema es ¿qué medimos? Si hay hasta 17 definiciones diferentes de lo que es un síndrome de cola de caballo, cómo vamos a hacer un estudio donde veamos las pruebas diagnósticas clínicas para ello? Si a día de hoy no está claro qué es una ciática (no hay un consenso), ¿cómo vamos a definir la población diana y por lo tanto conseguir una muestra?
Si el síndrome del piramidal es algo de lo que se habla, pero tampoco hay ninguna evidencia científica sobre su diagnóstico, y la que hay niega lo que conocemos como signos de la misma?

[...] la técnica es lo de menos, es quién se beneficia de la misma, y esa pregunta a día de hoy no tienen respuesta. Hay reglas de predicción clínica que intentan reconocer esos tipos de pacientes que se puedan beneficiar de un ejercicio específico, de una manipulación o de establización, pero a día de hoy no han mostrado validez.”

[...] con mala investigación no me refiero a la metodología sino a lo que se investiga, a las premisas, a las muestras. Intentamos sobre todo investigar el efecto de una técnica específica en un problema inespecífico, e incluso comparar 2 técnicas específicas en una muestra heterogénea o en un problema inespecífico. Resultado, no concluyentes o no evidencia de. Eso es mala investigación, aunque la metodología sea excelente."

Es decir, debemos promover la investigación y basar nuestra actuaciones en métodos y técnicas que demuestren tener el mayor nivel de evidencia disponible pero existen muchas limitaciones a la hora de realizar investigación. Y no solo en cuanto a los grupos heterogéneos. Muchas veces se investiga acerca de una técnica X y el que realiza la investigación es un absoluto desconocedor de dicha técnica. ¿Podemos valorar de manera objetiva el uso de un tape “Y” sin no sabemos aplicarlo? ¿La punción? ¿La centralización en base a diez extensiones lumbares?

El estudio de casos clínicos creo que es una fuente interesante de conocimiento pese a tener un nivel de evidencia III (recomendación C, favorable pero no concluyente). Una figura de referencia para mi, el señor Bill Vicenzino, esta dotando de cuerpo sólido de conocimiento las movilizaciones con movimiento. Ha publicado en una revista como es el British journal of sports medicine, lo que viene a decir que se puede realizar investigación de calidad controlando correctamente las variables. En el caso de la epicondilalgia, las variables empleadas para formar parte del grupo de estudio están muy parametrizadas. No todo dolor lateral de codo es una epicondilalgia y eso permite valorar en qué grupo de pacientes funciona y de qué forma.

Insisto en que soy un absoluto ignorante en la materia. Una de mis tareas pendientes es realizar estudios de postgrado con la intención de acceder al tercer ciclo y poder conocer completamente ese mundo que es el de la investigación (y a poder ser, aportar mi granito de arena, quién sabe). El caso es que como siempre aprendo tanto con vuestras aportaciones he querido sacar el tema a la palestra para que hablemos al respecto. Sabed perdonar mis incoherencias o posibles errores al respecto. Una última reflexión a la que ya hice mención en una entrada por medio de un enlace pero que ahora pego aquí directamente. Es un comentario que se hizo en el blog "Fisioterapia y Salud-os" en la entrada "Osteopatía y fisioterapia o fisioterapia y osteopatía".

"La medicina basada en la evidencia tiene estas cosas. Se llama ciencia a cualquier idiotez. Es posible que muchos conozcáis la revisión Cochrane sobre el rezo intercesor (lo eficaz que es rezar por otro para que se cure). La evidencia es ciega. Últimamente hay interés, por ejemplo, en la utilización del TENS en el tibial posterior para tratar la incontinencia fecal. Se puede estudiar cualquier cosa: el padrenuestro frente al avemaría para el intestino irritable, la eficacia de contemplar atardeceres como tratamiento de la hepatitis crónica o dar palmadas como tratamiento del estrés. La evidencia es tonta. Por eso muchos tontos se apuntan a la evidencia, investigan tonterías y creen que hacen ciencia.
Pero la ciencia es otra cosa. Puede haber Osteopatía basada en la evidencia pero nunca habrá Osteopatía basada en la ciencia."

Un saludo.

15 comentarios:

Blogger Samuel Franco Domínguez ha dicho...

Muy buenas reflexiones. En realidad la evidencia es nueva para todos. Por ejemplo en mi especialidad (rehabilitación) hasta 1997 no se habló de medicina basada en la evidencia, y fué en una carta al editor del Dr Joel de Elisa en los EEUU.

Hasta 1999 no se empezó a prestar demasiada atención. Tengo un articulo que habla del número de veces que aparecían en revistas de rehabilitación las palabras "evidencia científica".

Si conoces una herramienta de google que se llama Ngram Viewer te recomiendo que la pruebas. Te busca cuantas veces aparace una palabra en todos los libros indexados por google desde 1800 a la actualidad. Asi puedes ver cuando se usa mucho por ejemplo "Medicina Basada en la Evidencia" en libros. No aparece hasta hace poco y crece rápidamente.

No sé si fueiste tú el que habló de esta herramienta de google en una entrada también:
http://books.google.com/ngrams/

La evidencia científica nos cuesta a todos. Es imposible estar al día de todo y leer de todo. Por más cursos que he hecho y por más que intento leer siempre me quedo con dudas.

Para el argumento de Arco sin embargo tengo una objeción y es la "plausibilidad biológica" como requisito de causalidad.
El tratamiento no solo debe funcionar según la estadística, además debe ser posible y coherente según los conocimientos fisiológicos y biológicos actuales.

Un ejemplo tonto:
Esto nos viene a decir que si quiero tratar un problema cervical masajeando los testículos es imprescindible que primero encuentre el ligamento del tello "que va de los coj...s al cuello" si ese ligamento no existe debo encontrar alguna conexión neurológica o fascial que explique mi teoría, o mi tratamiento carecerá de plausiblidad biológica y por tanto es muy probable que no sea tan científico como creo a pesar de poder aplicar un método científico como en lo de rezar y curar. Si no es concordante con los conocimientos de biología actuales es muy probable que no sirva. La hipótesis de dios no es necesaria para explicar la mayoría de las cosas.

Otra objeción a la medicina basada en la evidencia es que no hace falta demostrarlo todo con estudios. El ejemplo más claro es el paracaídas: no hace falta un estudio a doble ciego para entender que el grupo control moriría. No hace falta demostrar que el agua hidrata. No hace falta demostrar algunas cosas que son claras.


____________________

Espero no molestarte con mis comentarios. Aveces escribo en entradas antiguas porque al documentarme para las mías busco primero si ya hay algo parecido. No siempre vuelvo a encontrar lo que buscaba para citarlo. Intento dejar comentarios positivos.
He hablado de rehabilitación porque es lo que yo conozco. No sé cuando se empezó con la fisioterapia basada en la evidencia y cuando, pero sí que las palabras "medicina basada en la evidencia" son muy recientes.
(Por cierto, Codman, el de los pendulares de hombro fué uno de los pioneros, por si te interesa)

Aunque haya utilizado palabras soeces en la explicación no quiero que pienses que os falto al respeto a Arco o a tí por ello. Es solo por poner ejemplos claros.

12:00 p. m.  
Anonymous Anónimo ha dicho...

La fisioterapia basada en la ciencia está abriendo nuevos caminos en la profesión, pero también los está cerrando. Me parece que el futuro va a ser más un tiempo de renuncias.

2:33 p. m.  
Blogger Carlos ha dicho...

@Anónimo

En realidad, eso no es ningún problema en absoluto. Al revés.

11:41 a. m.  
Blogger FisioStacruz ha dicho...

Sólo puedo decir que me has robado la entrada. Ésto es lo que yo quería escribir en un post invitado. Felicidades.

11:51 a. m.  
Blogger iMAM ha dicho...

Importante anotación la de Samuel: es necesario tener motivos biológicos que hagan que sea coherente creer que un tratamiento puede funcionar en determinados pacientes: "plausibilidad biológica", me lo apunto.

12:41 p. m.  
Blogger rai ha dicho...

La mayoría de los pacientes ni los terapeutas están preparados para una fisioterapia basada en la ciencia.

6:14 p. m.  
Blogger Fisioaso ha dicho...

Pues para mí, la fisioterapia debería tener un buen filtro, y por ello debe pasar por la investigación y el rigor científico. A partir de ello, caiga quien caiga, es un beneficio para el terapeuta y sobretodo para el paciente.
Hay que separar los intereses políticos y económicos de la ciencia, y actualmente lo llevamos mal (¿cuánto ha recortado el gobierno en investigación?)...

11:17 a. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Samuel:

Jajajaja! Me ha gustado mucho lo del ligamento del tello. Y tienes mucha razón, pero por lo que he visto hay un problema en cuanto a la "plausibilidad biológica" y es que cuando existe relación causal, nos la sacamos de la manga. Los trabajos de cadenas musculares se crearon a tal fin (bajo mi humilde opinión), ahora con el tema de las neurociencias cualquier cosa es un "input"... asi que pese a que tienes razón, hecha la ley hecha la trampa. Pero me gusta tu punto de vista.

Un abrazo!

P.D- Este es un blog libre. Exprésate como gustes sin necesidad de justificarme nada.

12:47 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Anónimo y Carlos:

Coincido con Carlos. Bueno sería que en lugar de seguir dispersándonos el conocimiento se "unificara" en pro de un mismo objetivo. Si conseguimos separar el polvo de la paja, pues nos deharemos de lo que sobra. Ójala sea eso cierto...

12:49 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

FisioStacruz:

Sigue siendo tu entrada. Cuando quieras puedes escribir o publicar lo que te apetezca, matizar, retocar, mejorar, borrar... estas en tu casa.

12:50 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Fisioaso:

Completamente de acuerdo contigo.

En cuanto a separar interés económico y político de ciencia... complicado. La ciencia, la investigación, necesita financiación. Normalmente se invierte en algo de lo que se espera obtener rentabilidad. Invertir en el estudio de un fármaco X para a cambio obtener Y beneficio por su venta, es plausible.

¿Cual es el lugar de la terapia manual? Ahí no tenemos "nicho de mercado". La única opción es que las universidades/academias/asociaciones apoyen/avalen/financien investigación. Que yo sepa la gente del "Mulligan Concept" te subvencionan investigación sobre las movilizaciones con movimiento poque, obviamente, el hecho de que des un respaldo científico a su prodecer les interesa.

¿No creéis que aquellos que se lucran con formación de un método "W" deberían ser los primeros "interesados" en demostrar la valía de su modus operandi?

12:55 p. m.  
Blogger Carlos ha dicho...

Hablando con Carlos López Cubas el otro día, me explicaba como en la propia universidad, los alumnos de primero, te discuten las materias en base a la evidencia ¡Pero al revés! es decir, defienden las magufadas cuando el profesor les habla de evidencia. Ahí es donde veo yo que un profesor, un departamento y su universidad, deben imponerse. Ciencia sobre mercado y jugosas matrículas. No es raro que en la privada se den más cosas raras que en la pública. Se ofrece lo que demanda el público.

La universidad no es eso.

Y hasta tal punto es grave, que probablemente haya que lanzar alguna iniciativa al respecto, que ya os contaré.

1:21 p. m.  
Blogger Carlos ha dicho...

Este comentario ha sido eliminado por el autor.

1:31 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Carlos:

Veo tu iniciativa y subo 20.

12:40 a. m.  
Blogger Rafel ha dicho...

Hola Vicente:

Nos encontramos en el twitter y ahora en tu blog. Un par de reflexiones:

Para plantearte ser investigador ya tienes los dos primeros requisitos:
- La inquietud para encontrar respuestas
- Y la competencia profesional indispensable del razonamiento crítico aplicado al que se debe ,sobre que se puede investigar.

La universidad debe estar en contacto permanente con las necesidades de la clínica con una area de intervención identificable, donde realizar y evocar los beneficios del estudio para una mejora asistencial. Para ello: Especialidades en Fisioterapia por residencia. Limitante si, excluyente puede, imprescindible sin ninguna duda para poder asegurar que la investigación se ciña a las necesidades de una profesión en su proceso de atención a ciudadania. Solo así podremos conventir nuestra profesión en un pilar indiscutible de la sociedad del bienestar y eso a medio plazo va ser el mayor beneficio para la profesión.

Enhorabuena por la reflexión. Hacen falta mas fisios con este espiritu de crecimiento y argumentación.

Rafel

9:06 p. m.  

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