viernes, diciembre 02, 2011

Historia clínica (o desafío 2.0 aceptado)


Señores, me uno (o inicio... con esto del 2.0 no se si hablar en presente o en pasado porque pasan muchas cosas al mismo tiempo) a la propuesta de subir nuestras historias al blog. El propósito es comprobar lo que proponía “anónimo” acerca de la falta de consenso en esta entrada del blog de Carlos López Cubas. Cito textualmente:

“¿Te atreverías a dejar por escrito tu valoración y tratamiento de un paciente concreto para que lo viera otro colega y lo comentase según su punto de vista? ¿Crees que alguien estaría de acuerdo contigo o cada fisioterapeuta haría algo distinto para el mismo paciente?”.

Os cuelgo una historia de un paciente que ha venido esta mañana. No digo nada. Me gustaría que en los comentarios habláramos al respecto. Quien no entienda la letra, que pregunte. Quien no entienda algo, no este de acuerdo, o simplemente tenga cualquier cosa que decir, que comente.


12 comentarios:

Anonymous FisioStacruz ha dicho...

No sé si lo has hecho queriendo o simplemente no lo veo porque me estoy dejando las pestañas y está escrito muy chiquitito.
¿Has puesto tu juicio clínico, diagnóstico o como quieras llamarlo?
¿Has puesto tu propuesta de tratamiento?
Si fuera posible agradecería que ampliaras un poco las imágenes.

7:23 p. m.  
Blogger Raul Ferrer ha dicho...

[Challenge Acepted] Lo primero Óle, con dos *** o la versión alternativa de; "para chulo, chulo ¡mi ***!" Y en segundo lugar, a mi me parece una primera intervención lógica. Añadiría recomendaciones sobre el calzado en la carrera si sospechamos que sea un motivo de variación en la aparición del dolor y a testar con lo propuesto. Poco más que decir al respecto, desde mi punto de vista una Hª clínica de lo más completa.

7:36 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

FisioStacruz:

Si le das al segundo botón en la imagén y le das a "Ver imagen" puedes ampliarla y verla en tamaño natural.

La historia tiene un cachito más en una segunda página donde esta el diagnóstico, mis "reflexiones" asi como lo que quiero hacer en la próxima sesión, ejercicio para casa... pero creo que omitiendo esa parte puede resultar más interesante la cosa. De todos modos, no tengo problema en subir cuantas historias sean oportunas.

11:16 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Raul Ferrer:

Espero impaciente tu entrada. Respecto al paciente, lo que suelo hacer con los corredores en caso de que no encuentra la mejora que espero es valorar su mecánica de la marcha. Compré una cámara de grabación ultralenta (Casio Exilim EX-FH 100) y suelo hacer varias tomas corriendo para intentar ver la correlación entre su mecánica y su patología (en caso de que la haya).
Prometo subir un video en la próxima entrada para que lo veais y asi tenemos idea de como trabaja cada uno en consulta por si hay algo que podamos aprender los unos de los otros.

Un abrazo.

11:22 p. m.  
Anonymous @FisioStacruz ha dicho...

Pues así, de primera, lo primero que me da por pensar es que tienes mucho tiempo para cada paciente :D. Y no lo digo por las pruebas, sino porque te da tiempo a apuntarlo todo!!!
Ahora en serio, sin ver al paciente por mi cuenta, que sería a mi juicio imprescindible, probaría a hacerle percusión sobre la rótula para ver cómo está el cartílago, que por lo que cuentas casi seguro que es dolorosa esa prueba.
En ese caso yo me inclinaría a que su problema de base sería un desequilibrio muscular (manifestado en tus muchas pruebas) y que el dolor viene provocado por la condromalacia rotuliana consecuente a ese desequilibrio.
Si así fuera, diseñaría un plan de ejercicios propioceptivos para su tratamiento y haría técnicas de bombeo sinovial.
Remarco que para mí sería imprescindible, por decirlo de alguna manera, "tocar al paciente".
Ea, que me lluevan los palos por las burradas que he dicho.

3:56 p. m.  
Blogger Hallia ha dicho...

Se nota la formación Maitland ;-). La verdad es que yo intento hacer algo parecido adaptándome a las hojas que tenemos en la clínica donde trabajo, rellenando a mi gusto, etc. El mapa de dolor, que lo tengo por la parte de atrás y bastante pequeño en comparación con la que nos dan en Maitland se me queda chico siempre.

Muy buena la historia.

4:31 p. m.  
Anonymous Anónimo ha dicho...

Muy interesante. La letra es mejor que la de la mayoría de los médicos y la exploración muy buena. ¿Cual es el juicio clínico y el tratamiento?

11:36 a. m.  
Blogger villovi ha dicho...

@FisioStacruz:

Tengo tiempo pero no demasiado. Es un proceso ya bastante "mecanizado", aunque la mayoría de veces hago anotaciones en mi libreta y luego cuando acabo la mañana o la tarde lo incluyo en la historia del paciente.

Normalmente en la segunda sesión ante un paciente en el que sospecho existe una alteración femoropatelar suelo realizar una EMG vasto medial-vasto lateral, por tanto la próxima semana narraré resultados.

Ahora seguimos con tratamiento.

1:53 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Hallia:

En mi centro de trabajo tenemos dos modelos de historias. Una de McKenzie y otra adaptada de Maitland (una prácticamente igual y otra un poco más abreviada que se curró mi compañero Ismael). Yo suelo usar un folio en blanco porque me pasaba que había casos en los que empezaba con todo el proceso y cuando llegábamos a problema principal tenía "dolor en el lateral del dedo meñique" y... me sobraba mapa corporal y la mitad de la hoja... Suelo usar mapa corporal cuando el paciente tiene dolor en varios puntos muy distantes, si no lo anoto y dibujo y me aclaro bien (y creo que es entendible para el resto).

Efectivamente mi "base" parte de la formación Maitland (en la que todavía ando liado) y luego algunas cosas de otras formaciones.

Muchas gracias por el comentario.

1:57 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Anónimo:

La letra es bastante horrible, pero siempre ha sido asi por mucho que me esforzara en lo contrario. Pero gracias igualmente.

Si te parece voy a esperar al martes para subir un video como le dije a Raul y proseguiré, ya que estamos, con el abordaje concreto que hago a ese paciente para que comentemos cosas. La verdad es que la idea de subir una historia clínica y que discutamos al respecto es algo que había pensado hace ya bastante tiempo. Asi que aprovecharé para que nos sirva para algo en la medida de lo posible.

En lo que no estéis de acuerdo o queráis puntualizar, estáis en vuestro blog.

Un abrazo para todos.

P.D- Preferiría que en lugar de como anónimo marcaras la casilla Nombre/URL para llamarte aunque sea anónimo 1 o cualquier seudónimo para no confundirte con otro que haga lo mismo.

Muchas gracias .

2:02 p. m.  
Blogger Carlos ha dicho...

Bueno, ya he vuelto de viaje. Te cuento. Creo que la cosa está clara (abreviaturas aparte).

Parece un dolor femoropatelar (PFPS): capitán obvio al rescate.

Muy bien descritos los 3 "dolores diferentes" y su relación, no es lo mismo que el dolor 1 esté presente siempre, que que lo esté el 2, o que el 3 sólo aparezca cuando duele 1.

Descartas otras estructuras que puedan dar dolor a la rodilla, desde la cadera hasta tejido neural, y orientas la exploración al diagnóstico que más cuadra con los síntomas que describe.

Apuntas las compensaciones que el paciente hace durante los tests y lo corriges provocando "su dolor".

Bien analizada la marcha (la rotación de cadera influye en la actividad EMG del vasto medial).

Enseñas los ejercicios adecuados, tape (hay evidencia del efecto en el dolor) y pauta para casa. Lo que me ha dejado a cuadros: ¿Tienes EMG en la clínica? Me lo tendrás que enseñar.

Seguramente te dirán que es mucho texto para tan poca cosa, pero o se hacen las cosas bien o no se hacen. En mi empresa la aplicación informática sólo deja que el fisio ponga 4 líneas (no recuerdo el número de caracteres) de manera que tengo que resumir mucho y ponerlo en dos días seguidos (el mismo problema que cuando hay algún tema especial o un paciente que se niega a venir o hacer lo que le dices, tienes que ir al médico a pedirle por favor si puede abrir él una sesión y añadir todo el texto que a tí no te cabe, con su firma, claro). Pedimos que nos lo ampliaran hace 3 años. Ni caso. Por suerte, vamos a cambiar de APP por una fusión con otra empresa, a ver si esta no tiene ese problema.

PD: yo no he hecho la formación de Maitland y por eso me pierdo con las abreviaturas.

@Anónimo: el tratamiento está al final.

9:33 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Cuando hice el curso de McConnell compré un EMG de superficie de dos canales. Mañana te lo enseño si quieres. La idea el próximo día es hacer la EMG y el vídeo de la mecánica de carrera. Os subo la imagen de ambos.

Un abrazo.

12:14 a. m.  

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