jueves, noviembre 24, 2011

Kamasutra cerebral (o abajo-arriba, arriba-abajo)


El fenómeno perceptivo sucede muy a grosso modo de la siguiente forma:
Tú, espectador, estás tranquilamente apoyado en la barra de un bar cuando, repentinamente, aparece en escena una vistosa “rubia” (o rubio) que te obliga a girar la cabeza cual la niña del exorcista. Este suceso implica los siguientes procesos:

En primer lugar un la estimulación ambiental. Nos sometemos a un constante bombardeo de bits de información. Nuestro cerebro desecha todo lo que considera irrelevante y centra nuestra atención en lo que considera interesante, lo que produce la estimulación de los receptores. En este caso nuestros ojos proyectan sobre los receptores de la retina una imagen que se transduce en señales eléctricas. La transducción es el fenómeno de conversión energética. En este caso el patrón de luz creado por la “rubia” en nuestracretina se transforma en señales eléctricas en cientos de miles de los receptores visuales.

Un ejemplo más sencillo sería el que se produce cuando sacamos dinero de un cajero. La presión de nuestro dedo se transduce en energía eléctrica que, a su vez, se transduce encenergía mecánica que expulsa el dinero del cajero como resultado de nuestra interactuación.

Pues bien, esa energía eléctrica es conducida por el nervio óptico a la red neuronal para su procesado, suma del trabajo conjunto de las diferentes áreas cerebrales relacionadas con la vista (más de 30). La siguiente etapa del proceso: la percepción, que es la experiencia sensorial consciente (¡rubia a la vista!). Entre esta etapa y la de procesamiento entra en juego el conocimiento. Para reconocer a un humano primero debemos comparar lo que tenemos delante con el concepto de humano que guardamos en la memoria. Por tanto la categorización es fruto del aprendizaje y la experiencia. Esto provoca que giremos la cabeza: acción. Esta espiral no es un proceso cerrado ya que nuestro entorno constantemente provoca la “estimulación” de los receptores por lo que sería algo así como un bucle.

Existe un experimento curioso al que os invito a participar a continuación. Debéis observar la imagen de abajo (1), cerrarla, abrir la imagen (2) y cerrarla e intentar reconocer qué aparece en la imagen (no susto, prometido).

Bien, no hay duda que la imagen es la de una rata. Pero si repetimos el experimento con otra persona enseñándole primero la imagen (3) y posteriormente la imagen (2), verá en ambas una cara. Es decir, el conocimiento influye directamente en el proceso perceptivo, modificando nuestro reconocimiento. Pongamos un ejemplo: un farmacéutico que intenta “adivinar” lo que el médico ha recetado en forma de garabato recurre tanto a experiencias pasadas descifrando otras recetas de ese mismo facultativo como a su conocimiento de los nombres de fármacos para poder llegar a reconocerlo en la receta. Es decir, no partimos de una computadora en blanco que opera solamente en base a los inputs que introducimos si no que el conocimiento modifica y sesga nuestra percepció (y por tanto nuestra realidad).

Dicho de otro modo, el sistema actúa por influjos de abajo-arriba, pero también de arriba-abajo. El procesamiento que comienza con la información recibida de los receptores recibe el nombre de procesamiento abajo-arriba, que consiste en hacer un
seguimiento del proceso perceptivo desde el estímulo de los receptores hasta la transducción y el procesamiento neuronal. El procesamiento que comienza teniendo en cuenta el efecto que tienen sobre la percepción los conocimientos que una persona incorpora a dicha situación recibe el nombre de procesamiento arriba-abajo.

Y aqui es donde quiero quedarme. Durante mucho tiempo nos hemos centrado en el efecto de nuestros tratamientos en la mecánica articular, los husos musculares, el estado de la fibra, la tensión del nervio... cuando comenzamos a escuchar hablar de un paradigma biopsicosocial vimos que los pacientes con dolor de larga evolución no respondían al tratamiento estructural como esperábamos y entonces surgió esa dicotomía de la que hablamos en la entrada anterior entre dos tipos de pacientes que precisaban dos tipos de tratamientos. En unos, con proceso agudo, daño estructural, disfunción articular, alteración del movimiento... en otros, una sensibilización central con mala salud representacional, kinesiofobia... para unos terapia manual y para otros tratamientos “hands off” (cosa que siempre me creó un conflicto interior irresoluble hasta la fecha).

Y cuanto más sabíamos sobre el segundo grupo, más lo aplicábamos a los del primero con muy buenos resultados. Comenzamos entonces a concluir que un paciente con dolor es un paciente con dolor. Y que el dolor es el resultado de una evaluación consciente que pasa por una serie de filtros de algo que nuestro cerebro considera potencialmente dañino. Volvemos al diagrama del principio. El dolor mantenido provoca cambios fisiológicos que facilitan ciertos procesos relacionados con cambios en la modulación de la señal nociceptiva que conlleva una inhibición de las vías inhibitorias descendentes, alteraciones de la percepción, cambios en el estado emocional... entraremos con mayor detalle en otra entrada.

Ahora, poco a poco, entendemos el porqué. Podemos actuar de abajo-arriba y de arriba- abajo. En ambos casos conseguimos modular la percepción. En uno actuamos sobre los receptores y estos interactúan con el “cerebro”. En otros sucede lo contrario. Pero modulamos respuestas.

Si actuamos mejorando el movimiento, rompemos el condicionamiento “me muevo, me duele”, superamos kinesiofobias, eliminamos hipervigilancias e hiperprotecciones, promovemos la autosuficiencia, locus de control interno, adaptamos progresivamente... y además mejoramos el trofismo, cesamos el desacondicionamiento, facilitamos la liberación de endorfinas, mejoramos la circulación, facilitamos la eliminación de sustancias de desecho, mejoramos movilidades segmentarias, accesorias, la flexibilidad, el tono... inyecciones de movimiento.

Ese es el motivo por el que el Patrick Wall apostaba por el fisioterapeuta como la figura ideal en el tratamiento del dolor. Por eso nuestro paradigma del movimiento casa perfectamente con los últimos avances en neurociencia.

Por eso nuestras actuaciones han ido siempre acompañadas de explicaciones, consejos y ejercicios, porque aunque lo “desconocíamos” estábamos influyendo en el “arriba-abajo” intentando provocar más cambios que los que conseguíamos solo con la aplicación de nuestras manos.

Por eso cada vez entiendo e integro mejor mis todavía escasos conocimientos en fisiología en mi abordaje terapéutico, porque como dice Arturo todo pertenece a lo bio y nosotros no actuamos como psicólogos o pedagogos “hands-off”. Somos fisioterapeutas y nuestro campo de trabajo es el de normalizar y corregir las alteraciones del movimiento (y obviamente su repercusión en las actividades de la vida diaria).

P.D- ¿Alguien se extraña de que seamos una de las profesiones más gratificantes?

4 comentarios:

Blogger Fisiograna ha dicho...

Aprovechando el símil del kamasutra del título, diría que trabajar sólo de “abajo a arriba” es como el sexo sin amor, buscas placer inmediato-resultados inmediatos pero no satisface del todo, se queda incompleto el tratamiento. El cerebro sabe reconocer el alivio y recompensa inmediata. Si todo se queda aquí, la percepción que va generando el cerebro es que solo existe sexo sin amor, así que me conformo una experiencia parcial. Claro, el problema es que este tipo de recompensas crean adicción, y cuando uno tiene el síndrome de abstinencia no quiere preámbulos sino el placer inmediato….El cerebro sobrevive bajo mínimos, sometido a rutinas que le esclavizan basadas en el nocebo-placebo. Trabajando preferentemente el procesamiento ascendente favorecemos la adicción del paciente al remedio fácil e inmediato. Por supuesto, aunque abordemos el dolor desde este enfoque también va a tener una influencia “arriba-abajo”, porque el paciente siempre tiene expectativas, una memoria de tratamientos anteriores, es sugestionable por un entorno sanitario…..es decir, nunca podemos actuar sólo de forma ascendente o descendente, como bien dices…Pero está claro, cuando hay amor la experiencia es más placentera, y la satisfacción mayor y más duradera. Pues algo así con nuestra actuación, cuando hay un abordaje multidimensional que tiene en cuenta el contexto de la experiencia dolorosa o de la disfunción del movimiento la cosa cambia; para ello, yo veo bien que utilicemos procedimientos de pedagogía o psicología para el fin que perseguimos: normalizar la percepción del esquema corporal, del movimiento, normalizar aferencias bio-psico-sociales y disminuir impacto emociones en la experiencia dolorosa.
Creo que es importante que nos planteáramos ¿Cómo percibe el paciente el tratamiento que le aplico? ¿Qué percepción tiene de mi profesión? A propósito de la noticia, ¿Qué nos hace felices, aliviar el dolor de los demás simplemente, o ayudar al paciente a encontrar un equilibrio saludable bio-psico-social donde supere su discapacidad?

1:01 a. m.  
Blogger Fisiograna ha dicho...

Con las prisas, ni he saludado...
Un abrazo!

1:05 a. m.  
Blogger Océano Mar ha dicho...

Enhorabuena por la entrada, villovi...veo que has retomado con gusto y acierto tu actividad bloguera! Me gusta eso de que el conocimiento influye en la percepción: si el dolor es una percepción, cuántos pacientes tienen "memoria de dolor" al intentar reproducir movimientos ¿verdad? Creo que poco a poco vamos separando el grano de la paja con esto de la neurociencia, escapando del dualismo y el "piscologismo"

La simple reeducación del movimiento o de un gesto en nuestros procesos de rehabilitación secundarios a una lesión, cobra un nuevo sentido a la luz de estos conocimientos de neurociencia que nos presentas: reprogramación de los programas motores en los circuitos arriba-abajo mediante filtrado de lo irrelevante. Que no es otra cosa, en el fondo, que reprogramar una copia eferente de ese gesto para ese paciente.

Un abrazo!

9:44 p. m.  
Blogger Arturo Goicoechea ha dicho...

Me alegra leerte otra vez. Que dure... Nada que añadir a lo expuesto. Todo proceso de aprendizaje, especialmente si incluye un cambio de paradigams, un soltar lastres que nos costaron lo nuestro, tiene los escollos de la inercia y el excesivo y exclusivo culto a lo novedoso. El rigor, la honestidad y la apertura mental van esculpiendo, con el tiempo, el producto sensato.

Un abrazo

11:23 a. m.  

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