lunes, diciembre 05, 2011

A propósito del caso de la entrada anterior (o seguimos para bingo)

Bueno, sigo con el caso clínico que propuse el otro día en la historia. Como dije en los comentarios, es algo que hace tiempo quería hacer. De hecho, en futuras ocasiones lo que haré será colgar historias incompletas o tratamientos abiertos para tratar de llegar a algún tipo de consenso.

En el caso que nos ocupa, cuando el paciente me marca su área de dolor en el “mapa corporal” (donde descarto que no tenga dolor en resto de áreas), una de las primeras hipótesis que surgen en mi cabeza es la posibilidad de un “dolor anterior de rodilla”. Cuando empiezo con el comportamiento 24 horas y le pregunto por las actividades que producen dolor o lo incrementan y me dice lo de la necesidad de mover las piernas cuando esta sentado, pienso en el “movie-goer’s sign” o “síndrome del espectador de cine” (así lo conozco yo), y pienso en una alteración femoro-patelar. Lo dejo “detrás en mi cabeza” y seguimos para bingo.

Su dolor tiene un comportamiento muy “mecánico” y determinadas actividades, especialmente la carrera, incrementan su dolor hasta tener que abandonar la actividad. En el cuadro de componentes que pueden provocar dolor en su mapa corporal me equivoqué al poner L5 (tenía que haber puesto L3, pese a que una radiculopatía por encima de L4 no suele ser muy frecuente). También falta incluir Lx (lumbar) como posible fuente.

En la inspección estática presenta características que me pueden hacer sospechar un mal reparto de presiones en la rótula y seguro condicionarán la dinámica. Tendencia a valgo de tobillo, rodilla, rotación interna de cadera. El recurvatum en rodillas quiero ver si tiene relación con una posible falta de dorsiflexión en tobillo, valorar la extensión de la cadera, la actividad de glúteo medio.

Cuando comenzamos con las pruebas dinámicas efectivamente su marcha puede influir negativamente en su articulación patelofemoral. Tiene mal control motor a nivel de rodilla y cadera con una posible debilidad de glúteo medio.

Realizo medición del posicionamiento de la rótula con una aparente lateralización de más de 2 centímetros. El tejido me ofrece resistencia al tratar de medializarla y por tanto con mi primera maniobra trato de “elastificar” ese tejido medializando la rótula hasta el final del rango de movimiento y permaneciendo cerca del final del recorrido (sin salir completamente) durante unos tres minutos. Dice notar una leve mejora en la sentadilla unipodal (un punto menos según EVA). Tras valorar debilidad en glúteo medio enseño ejercicio de activación y mejora el control motor en cadera pero no cambios en dolor. “Fijo” entonces con tape la rótula a medial (entended las comillas) y revaloro squat siendo ahora asintomático y con mejora en el control motor de la rodilla.

Segunda sesión:

Pregunto por cambios en el comportamiento 24 horas. No ha salido a correr (ha seguido mi recomendación) y dice que con el vendaje (se lo dejé puesto) nota menos molestias en las AVD. Valoro squat unipodal 4/10 y control motor en cadera mejor pero no en rodilla.


Screening test para incluir o excluir la cadera en el tratamiento. Negativo. Valoro relación lumbar. Negativo. Sigo con mi valoración.

Realizo EMG para medir el timing vasto medial (VM)-vasto lateral (VL). Adjunto imagen del mismo (asi como imagen en miembro contralateral).




Se observa un leve retraso en la activación del vasto medial con una disminución de la cantidad de activación respecto al vasto lateral aunque el tiempo de contracción es similar en ambos canales. Con el EMG conectado buscamos un gesto que provoque más activación en vasto medial. El squat unipodal resulta doloroso por lo que pongo tape para medializar la rótula y reintentamos squat unipodal de manera indolora. Añadimos supinación del pie y empuje con cadera contralateral (rotación externa) para mantener una contracción de aductores ipsilateral evitando la rotación de cadera. En ese gesto hay más activación de VM respecto a VL, por lo que se le pauta para trabajarlo en casa.

A la palpación dolor en PG1 y PG2 de vasto medial. Tratamiento con punción seca y estiramiento post-punción. En prono valoración posición de cuatro y tratamiento “elastificar” estructuras anterior de cadera. Valoración activación glúteo mayor. Trabajo control motor.

Dejamos para la tercera sesión el estudio de la mecánica de carrera. Según evolución comenzaremos a planificar actividad deportiva. Refuerzo explicación día anterior (hablamos de carga y capacidad de carga, de las “twin peaks” de “Explain Pain”...) y recuerdo pauta autotratamiento. Próxima cita la semana que viene (con equipamiento deportivo inclusive).

Y hasta aquí puedo leer (de momento). Estoy completamente abierto a críticas y lapidaciones públicas. ¿Hay algo que hubieras/no hubieras hecho? ¡Manifestaos, oh bienaventurados comentaristas!

¡Un abrazote!

21 comentarios:

Anonymous Anónimo ha dicho...

¿Haces electromiografías? Yo pensaba que eso era cosa de los neurofisiologos clínicos. ¿Has pensado que sea simplemente una condromalacia rotuliana?
Tal vez mejore con una banda de compresión o una rodillera con refuerzo rotuliano lateral para correr.

Cuando propuse que se colgaran historias de fisioterapia me refería y hubiera preferido que se trataran de historias de osteópatas. Sería para que explicaran porqué mecanismo la rodilla duele por una tensión fascial que se puede manejar desde esfenoides.

Tu historia en cambio va muy bien.
Lo que no entiendo es donde queda el lugar del diagnóstico fisioterápico.

1:29 p. m.  
Blogger Carlos ha dicho...

"La condromalacia es un hallazgo quirúrgico, no un diagnostico" C. LaBella, MD. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15544830)

Tenemos referencias para regalar porque casualmente estamos acabando una revisión sobre el tema.

Buen aporte, pero las rodilleras sirven para calentar la rodilla, y poco más. Bueno sí, 40€ para el de la ortopedia y en verano sudas que da gusto.

Y si, muchos fisios hacemos EMG porque si no, el biofeedback para reentrenar lo tendríamos que hacer, no sé, con palitos de helado?
_______________

En cuanto a lo de pedir historias de ostepatía, ves a pedírselas a los osteópatas, no?

6:39 p. m.  
Blogger Fisiograna ha dicho...

¡Que gozada!Muy buena idea iniciar esta ventana a los casos clínicos...muy práctico.Seguimos aprendiendo,
Un abrazo

10:51 p. m.  
Anonymous @FisioStacruz ha dicho...

Carlos:
Para hacer EMG lo primero que hay que tener son medios para poder costeárselo, y eso no es tan simple.
Por otro lado, creo que se puede hacer un gran tratamiento propioceptivo sin EMG, como hacemos la mayoría de los fisios.
Dicho lo cual, ojalá pudiera utilizarlo :D

11:08 p. m.  
Anonymous Anónimo ha dicho...

O tal vez no mejore. O tal vez mejore lo mismo con un tape que con una banda, o nada.
Qué tal restaurar el timing pèrdido?
Es un buen signo comparable.
LO del EMG para determinar timings de activación, entonces a quién corresponde? si nuestro diagnóstico se hace p.e. en base al mov, qué tal ver como se produce este? o nos lo tiene que decir alguién también...

Por cierto un gustazo, esto que has hecho Villovi.

Anónimo 0809

11:23 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Anónimo:

No hago EMG como herramienta diagnóstica. Tengo un EMG de superficie para trabajar como feedback y para valorar el timing vasto medial-vasto lateral, trapecio superior-trapecio inferior.

Respecto a la banda de compresión no se si te refieres a una cincha rotuliana o a qué te refieres. Lo de la rodillera no me gusta demasiado. Podemos discutir al respecto si quieres.

El "diagnóstico" sería alteración patelo-femoral. La condromalacia rotuliana supone la ablanación del cartílago y eso no tiene porqué ser doloroso y obviamente es un hallazgo que no puede valorar el fisio.

un saludo y gracias por comentar.

11:42 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Carlos:

A ver cuando vemos el resultado de esa revisión. Impaciente ya.

Un abrazo!

11:43 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Fisiograna:

Muchas gracias. A ver si te animas y le sacas alguna pega o se te ocurre algo diferente según tu forma de proceder.

Un abrazo.

11:44 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

@FisioStacruz:

El tema de material para objetivar la información cuesta dinero pero es muy útil. El EMG me costó 800 €. Un algómetro vale dinero, un dinamómetro otro tanto... pero son formas de objetivar resultados. ¿Se puede hacer si él? Por supuesto.

11:46 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Anónimo 0809:

Es posible que no mejore. Aun tengo que excluir varios componentes y realizar el estudio de la mecánica de carrera, pero hay suficientes asteriscos como para pensar en una alteración patelo-femoral y las que he visto suelen mejorar.

Respecto a lo mismo con una banda, con tape o con nada, lo cierto es que sin nada no puede realizar el squat unipodal sin dolor y sí con el tape.

Una de las cosas que tenemos que trabajar es la activación de vasto medial intentando mejorar ese timing del que hablas. Coincido contigo.

No creo que sea una cuestión de correspondecias. Quiero decir, podemos usar el EMG al igual que el ecógrafo para objetivar resultados y guiar nuestros tratamientos teniendo claro que el fisioterapeuta no puede realizar un diagnóstico. No es su competencia ni tiene conocimientos suficientes para hacerlo. Ahora, como herramienta de valoración no creo que exista un problema de competencias con nadie. Asi lo entiendo yo al menos.

Un saludo y gracias por comentar!

11:57 p. m.  
Anonymous Anónimo ha dicho...

Síndrome de dolor fémoro patelar.
A fortalecer el cuádriceps.

9:55 a. m.  
Blogger Carlos ha dicho...

Sobre el tema de competencias.

Hace tres años en mi clínica compraron un ecógrafo que valía un dineral. Ninguno de los 3 médicos que había entonces sabía usarlo. Estuvo dos años acumulando polvo. Uno hizo un curso pero lo usó con pacientes dos veces (lo sé porque estaba delante).

Pasó el tiempo, los despidieron o se fueron, y yo ahora sé hacer ecos de hombro, para ver manguitos y poco más. Me ha enseñado un compañero (traumatólogo) para que lo use cuando crea conveniente. Y no se muere nadie.

Y lo mismo con el EMG de superficie. Buscas estudios sobre dolor fémoro-patelar y por todas partes aparece la ratio vasto lateral-vasto medial oblicuo. No me parece lógico que, pudiendo usarlo para objetivar las mejoras, no se haga (suponiendo que se tenga, que no es barato).

Pero como parece que aquí tenemos que pedir permiso hasta para respirar...

10:01 a. m.  
Blogger Raul Ferrer ha dicho...

Carlos, quiero que me enseñes a hacer biofeedback con palitos de helado a la de ya! En Primaria no tenemos ni de broma acceso a EMG así que lo hacemos a ojo (ironía ON). Estoy muy conforme con la valoración y el tto, PGM en cuadriceps(recto anterior suele producir dolor rotuliano) y reentrenamiento de la pisada en carrera, pasando por fortalecimiento de cuadriceps selecctivo serían mis opciones de tratamiento.

12:16 p. m.  
Blogger Kinética ha dicho...

Hola!! antes que nada, decir que me parece un planteamiento diagnóstico y terapéutico muy acertado y seguro que tu paciente mejorará y si no es así no pasa nada, habrá que formular otra hipótesis y comprobarla.
Otra cosa, ¿que EMG tienes? es que en el mercado hay de todos los tipos y colores. ¿Valdría también para la reducación lumbopélvica? supongo que harían falta mas canales.
Un saludo

6:33 p. m.  
Anonymous Anónimo ha dicho...

Me parece todo muy rebuscado, matar moscas a cañonazos.

7:13 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Kinética:

Tengo un EMG MR-20 de Prometheus Group. Sí que sirve para suelo pélvico. Tendrías que comprar simplemente el accesorio que necesitaras (si no recuerdo mal tienen dos modelos de sondas).

Me costó 900 € si no recuerdo mal y lo compré haciendo un pedido conjunto con otros cuatro compañeros por medio de Forinfis en la formación McConnell.

Si puedo ayudarte en algo más simplemente pregunta.

Un saludo

12:55 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Anónimo:

¿Rebuscado? ¿Matar moscas a cañonazos? Creo que son dos expresiones que tu y yo empleamos de distinto modo.

¿Cual sería tu proceder?

Un saludo.

P.D- Por favor, en lugar de Anónimo usa una identidad abierta o identifícate con un número si quieres, pero si todos escribís como anónimo es muy difícil mantener una "conversación" con la misma persona.

Gracias.

12:58 p. m.  
Blogger Clínica de Fisioterapia Prazer ha dicho...

Hola, muy buenos todos los comentarios, soy Anónimo 0809, el otro día me pilló en modo (ironía ON). Villovi estoy totalmente de acurdo en todo tu planteamiento. También creo que ya está bien de pedir permiso para usar herramientas que pueden favorecer nuestra práctica clínica.
Me imaginaba que con el tape podia hacer el squat. Un saludo a todos.
Otra vez gracias por compartir una hª con todo el mundo.

8:45 p. m.  
Anonymous Arturo Such ha dicho...

El procedimiento me parece adecuado.

La debilidad en la rotación externa de cadera se relaciona con una debilidad de vasto interno y con una ratio vasto medial-vasto lateral alterado.

Es difícil valorar de manera fiable la posición de la rótula.

Hay evidencias de que el vendaje rotuliano mejora el dolor en pacientes con síndrome femoropatelar, pero sólo a corto plazo y parece que únicamente cuando se asocia a ejercicios de potenciación de cuádriceps y, en menor medida, de estiramiento de los tejidos circundantes.

En cuanto a lo de matar moscas a cañonazos, como apunta uno de los anónimos, debo decir que, quizá no es necesario un EMG o biofeedback para activar el vasto interno y mejorar la ratio VI/VL, pero se trata de objetivar nuestro trabajo y esta es una herramienta para hacerlo, y hacerlo con la máxima fiabilidad. Bajo mi punto de vista no se trata pues, de una actuación excesiva, sino de una juiciosa.
En este sentido, podemos, por ejemplo, valorar la sensibilización de un nervio periférico según la anamnesis, valoración de los tejidos inervados, palpación del mismo, movilización y comparación con el contralateral, pero podemos hacerlo de manera más objetiva con un dinamometro de presión, thermorollers o diapasones para valorar la sensibilidad vibratoria.

Saludos

12:01 a. m.  
OpenID fisioterapiayfutbol ha dicho...

Excelente abordaje Villovi.

Desde mi punto de vista el desajuste del timing entre VM-VL, aunque importante, está sobrevalorado. Dicho desajuste suele mejorar (lo puedes comprobar con el electromiografo) con estrategias que mejoran la activación de los rotadores laterales de cadera (especialmente fibras posteriores del glúteo medio), estos últimos por tanto deberían ser una de las piedras angulares del tratamiento en el caso que tienes entre manos.

Otro factor importante, que yo valoro sistemáticamente, es la dorsiflexión del tobillo. No en relación con el genu recurvatum, sino con la relación existente entre la limitación de la flexión dorsal del tobillo en CCC y la rotación interna femoral + valgo de rodilla dinámicos.

Si lo ves procedente, como es un tema extenso, te enlazo a mi blog por si puediera ser de interés:

http://fisioterapiayfutbol.wordpress.com/2011/10/23/importancia-de-la-dorsiflexion-del-tobillo/

http://fisioterapiayfutbol.wordpress.com/2010/11/26/sindrome-femoropatelar/

En estos casos, si partimos de la base de que el problema es una lateralización de la rótula, el trabajo de tejidos blandos es una herramienta muy útil. Merece la pena trabajar el tracto iliotibial así como valorar si está justificada la punción del TFL.

Un saludo y felicidades por esta línea de posts, muy interesante.

7:02 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Estoy completamente de acuerdo con lo dicho. También pienso que si no una sobrevaloración, sí un sobredimensionamiento (¿existe esa palabra?) del timing VM-VL. Efectivamente tanto supinadores podales como pelvitrocantereos trabajan en cocontracción con VM(O).

Muchas gracias fisioterapiayfutbol por los interesantísimos enlaces. Ya los había leído pero no viene nada mal repasar!

Un abrazo!

9:50 a. m.  

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