viernes, diciembre 09, 2011

Objetivar resultados (o mediciones objetivas)



Cuando empecé a correr, hacer 8 kms. era todo un “desafío”. Mis rodajes se fueron haciendo progresivamente más largos y finalmente, como dije hace poco, terminé mis primeros 42 kms. Cuando me pregunta algún paciente o me comenta algún amigo, muchos dicen: “¡qué barbaridad! ¡esa distancia es una locura! ¡demasiado tiempo para estar corriendo!”. Claro que luego veo las pruebas que llevan a cabo otros corredores, o nadadores, o ciclistas, o todo junto, y pienso “¡si eso no es nada!”. El sábado un grupo de apasionados se embarcó en un doble ironman clandestino: 7.600 m a nado, 360 kms. de bici y 84 kms. corriendo...


Y esto quiero simplemente plasmarlo a modo de introducción para enlazarlo a colación del caso clínico con el que empecé hace dos entradas. No voy a extenderme ahora con el "relativismo", pero sí con la importancia capital de la objetivación relativa. Me gustaría hacer una reflexión acerca de la objetivación de mediciones. Es importante primero recordar el concepto de "verdad operativa" y "verdad verdadera" del que ya hablamos aquí. La hipótesis ("mi" hipótesis en base a la pruebas realizadas y los resultados obtenidos) es "alteración femoro-patelar". La forma de llegar a esa conclusión es: cuando testo la articulación F/P provoco sus síntomas, lo identifica como su dolor, la medición de la posición de la rótula me indica que existe una desviación lateral significativa, la EMG evidencia un "imbalance" VM-VL y, lo más importante para mi, el hecho de provocar cambios a nivel F/P por medio de movilización primero y tape posteriormente, condiciona una mejora en la clínica de mi paciente.

Creo que es importante que tratemos de objetivar nuestras valoraciones. Cuando hice el curso de "tratamiento de la epicondilalgia" con Vicenzino, éste usaba un dinamómetro de presión para cuantificar el PFG ("pain free grip" o presa libre de dolor). La finalidad, al igual con el resto de MWM (movilizaciones con movimiento) era comprobar que la maniobra provocaba cambios objetivables. Si al realizar mi maniobra consigo una mejora significativa objetivable, podemos cuantificarla y no basarnos solamente en la VAS.

Una de las cosas que la "nueva" fisioterapia debe ir incorporando progresivamente en su manera de proceder es objetividad. La ciencia mediante la evidencia nos provee de cuestionarios y test objetivables. En no mucho tiempo llegarán los cuestionarios dinámicos: aplicaciones para tablet, ordenador y móvil con cuestionarios que en base a las respuestas del paciente plantee nuevas cuestiones seleccionadas a modo de diagrama de flujo. Si nuestros abordajes se basan en mediciones objetivas además de pruebas objetivas y cuestionarios objetivos, nuestro tratamiento será más "verdadero" y seguro llegaremos mejor a conclusiones similiares.

Si por ejemplo, ante un paciente que en la valoración nos dice que tiene dolor en la rodilla, que el hecho de estar mucho tiempo sentado le incomoda, que necesita mover las piernas, que actividades con carga incrementan su dolor, que esta localizado en la cara anterior de la rodilla, que descarta, al menos desde la teoría, implicaciones de cadera o espalda, nos llevan a sospechar que una de las posibles fuentes de su dolor es la articulación F/P, deberíamos de proceder de manera similar, en base a lo que la evidencia hoy por hoy nos ofrece.

Tras la estática valoro la marcha, squat bipodal, unipodal, escalón, salto... todo dependiendo de si consigo o no reproducir los síntomas del paciente. Si necesita correr X tiempo antes suelo mandarle a correr antes de venir a consulta... depende.
Ya en la camilla test dinámicos para valorar ROM y añadir sobrepresión. Test accesorios
(con leve flexión de rodilla) presión antero-posterior de la rótula, desplazamientos laterales. EMG. Palpación de partes blandas. Creo que poco más.

Lo ideal seguir un protocolo de actuación validado. Siempre he sido un "renegado" de la protocolización, pero lo cierto es que hay que entender esto dentro de un contexto. No se trata de trabajar de la misma forma con todo el mundo, pero hay que intentar seguir un "modus operandi" e individualizarlo al máximo. Creo que va siendo hora de pulir aquello de "arte" que tanta confusión genera dentro de nuestra definición como profesión.

¿Y tú? ¿Sueles objetivar resultados?

9 comentarios:

Blogger FisioStacruz ha dicho...

No puedo estar más de acuerdo contigo en cuanto a lo del "protocolo" o "modus operandi".
En cuanto a la objetivación de los resultados, vuelvo a lo mismo que en tu anterior entrada del blog. Los medios económicos, espaciales y/o temporales de que disponemos (por ese orden) no siempre permiten una tan exacta (ole tus huevos, sin ironía) como la que tú realizas.
Pero se intentará llegar.

9:28 a. m.  
Anonymous Anónimo ha dicho...

Hay que valorar y objetivar aquello que se sabe que es significativo para el problema del paciente. Recoger más datos no equivale a actuar mejor. Todo lo que no suma, puede restar. Es bien conocido, por ejemplo, el efecto nocebo de las resonancias sobre el dolor lumbar.

1:36 p. m.  
Blogger Samfrado ha dicho...

Objetivar siempre.
Durante un tiempo hice investigación biomecánica. Hacíamos caminar a pacientes sobre plataformas de fuerzas con un EMG de superficie en todos los grupos musculares de las dos extremidades inferiores y a la vez utilizabamos un sistema de captación del movimiento humano que permitía trasladar todo el movimiento del paciente, hueso a hueso a un ordenador. Las gráficas permitían sincronizar todo y ver qué musculos se activaban en una décima de segundo exacta al tocar el talón con la plataforma, y todas las fuerzas que participaban en ello. Una fisioterapeuta me enseñó a manejar el programa informático y era la encargada de dirigir las exploraciones mientras yo la ayudaba.

1:47 p. m.  
Blogger Samfrado ha dicho...

Sigo. También utilizabamos otras máquinas, y desde luego escalas verbales y escalas exploratorias.

Una vez lo conté en unas jornadas de fisioterapia: objetivación con instrumentos biomecánicos avanzados. Alguien preguntó ¿y todo eso para qué sirve? Le expliqué que conseguiamos mediciones numericas de variables de funciones de una persona. Le conté que conseguíamos clasificar a los pacientes en grupos homogéneos para desarrollar protocolos terapeúticos.

La sola mención de los números provocó que dijeran: "precisamente uno de los problemas de la Seguridad Social es que trata a los pacientes como números y no como personas con nivel espiritual,mental y no solo físico". Imagina mi cara.

Volví a explicar la utilidad de conseguir que hubiera tratamientos similares para grupos de pacientes similares a la hora de poder valorar si un tratamiento es eficaz o no. Otra vez, al oír la palabra "protocolo" todo problemas. ""No puedes tratar a todos los pacientes igual"" No es eso. Un protocolo no es eso. Un protocolo es un documento con opciones. Cuando el paciente consiga 90º de abducción entonces pasas a otro tipo de ejercicios, sino los consigue sigues con los anteriore. Un buen protocolo es un árbol abierto a todos los tipos de pacientes que puedas encontrar y con normas de actuación para cada variable que puedas ir encontrando. Los protocolos bien llevados permiten comparar a los pacientes de un hospital con otro, permiten exportar la forma de hacer las cosas de Houston a Madridy comprobar que los resultados son similares. Pero exige saber. No podemos seguir con una fisioterapia de artista en la que lo que hace un fisioterapeuta sea totalmente distinto de lo que hace otro para el mismo paciente, solo basándose en su experiencia personal y su "evidencia clínica personal".

Y lamentandolo mucho tengo que decir que muchos fisioterapeutas siguen sin entender el valor de objetivar y el valor de protocolizar actuaciones.

3:40 p. m.  
Blogger Carlos ha dicho...

Objetivar: si, al 100%. Pero ¿Sabes la respuesta cuando pido que compren en el trabajo un algómetro de presión? Sonrisas, risas, o descojone directamente. Eso si, un ecógrafo que no sabe usar ningún médico de la mutua, eso si, que no falte.

Vaya Sam, si uno fuera malpensado diría que sólo sabes decir cosas que los fisios hacen mal. Igual que esos fisios que sólo sabemos decir cosas que hacen mal los médicos. Si lo segundo es criticable, lo primero no?

Yo conozco un par de médicos que lo más parecido a protocolizar que hacen es que uno sólo da fortilase como antiinflamatorio, y la otra da naxopreno. Con ver el envase ya sabes qué médico a visto a cada paciente. Sin preguntar su nombre ni abrir la historia.

Aquí hay para todos, no abramos la veda.

/ironía off

6:51 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

FisioStacruz:

Obviamente la realidad de cada uno es la que es. Depende de nuestras posibilidades en todos los aspectos. A mi me encantaría disponer de más tiempo, mejores medios y más espacio para poder hacer las cosas como a mi me gustaría... pero, hay que adaptarse a nuestra realidad. Seguiremos mejorando.

11:07 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Anónimo:

"Recoger más datos no equivale a actuar mejor". Estoy de acuerdo en parte. Más información sí que supone mejores posibilidades en cuanto a la recuperación, pero, obviamente, información útil o relevante.

En cuanto al efecto nocebo, vuelvo a lo mismo. Una RMN es una herramienta diagnóstica. Eso no es nocebo. Una mala imterpretación puede serlo. La cosa es que la RMN este o no indicada, pero eso es harina de otro costal.

Más información, mejor recopilada y de manera objetiva no resta aunque no implica una mejor actuación, aunque sí puede conducir a una mejor actuación. Luego obviamente el tratamiento debe estar justificado, basado en la evidencia y todo eso que ya hemos dicho...

11:30 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Samfrado:

Estoy de acuerdo contigo. Es cierto que muchísima gente parece vivir al margen de la lógica. Dentro de esa gente hay fisioterapeutas, médicos, empresarios...

Agradezco mucho tu participación, el problema es que la tónica dominante suele ser reincidente... siempre volvemos a la eterna discursión sobre los "malos fisioterapeutas". En todos lados cuecen habas que siempre dice Arco.

Como he dicho, seguiremos mejorando.

11:33 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Carlos:

Amén hermano.

11:34 p. m.  

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