miércoles, diciembre 21, 2011

Dependencia independentista pediente de independizarse (o locus de control interno)


Uno de nuestros objetivos principales en consulta debe ser fomentar la autoeficacia, la autosuficiencia y la independencia respecto a la terapia y el terapeuta. Este es un tema “delicado” en el ámbito privado, puesto que afecta de manera más o menos directa al bolsillo a corto plazo.

La figura del especialista es controvertida. Lo hemos hablado en diferentes entradas y comentarios. “Los expertos”, como suele decir Arturo, son figuras de referencia en un campo. Pueden estar más o menos acertados, porque la ciencia avanza cada día y existen muchas corrientes de pensamiento diferentes respecto a un mismo asunto. Un individuo, cuando acude a un profesional sanitario en calidad de paciente, deposita en él su confianza y se dispone a seguir a “pies juntillas” el tratamiento (si encuentra, parafraseando a océano mar, respuesta satisfactoria en el mismo).

Existe un pensamiento generalizado de tratamiento mediante terapia pasiva, en la cual el paciente no tiene más que “dejarse hacer”. Este enfoque supone un grave error conceptual y ha sido favorecido en gran medida a consecuencia del “hermetismo” de la comunidad médica en general. No se solía dar apenas información al paciente y, por supuesto, era preferible que no hiciera nada más que lo que se le recomendase expresamente. De hecho, nuestro sistema sanitario suele recurrir, por falta de tiempo y muchas veces de recursos, a la “receta fácil”, farmacología y reposo.

Muchos casos clínicos están autolimitados y del mismo modo que han “aparecido” desaparecen sin dejar secuelas. El tiempo de evolución de cualquier patología es fundamental porque en poco tiempo se produce unas sensibilización periférica que acaba facilitando una sensibilización central. Hay cambios a las pocas horas de instauración y con el tiempo se van “complicando”.

Con el avance del conocimiento en el campo de las neurociencias hemos ido dando un sustrato teórico a algo que hacíamos por “coherencia” que era dotar de herramientas al paciente mediante ejercicios, explicarle nuestras hipótesis basadas en las verdades operativas para que fuera partícipe del tratamiento, que se hiciera responsable de su mejora.

Robert Sapolsky habla en su, para mi, genial libro, “¿Por qué las cebras no tienen úlceras?” de ensayos con ratas para medir el estrés y sus consecuencias en el organismo, de cómo varía el nivel de estrés en función de la “sensación” de poder ejercer algún tipo de control sobre tu situación. En concreto habla del caso de una jaula con el suelo electrificado en el cual dos ratas separadas por un muro, sufren descargas de manera aleatoria sin posibilidad de hacer nada al respecto. Posteriormente a una de las particiones de la jaula se le incluye una pequeña palanca que permite que al presionarla interrumpe el flujo de corriente en la totalidad de la jaula, es decir, ambas ratas dejan de sufrir de igual manera la dichosa corriente. Y en una tercera variante, desconectan el interruptor de manera que al presionarlo no sucede absolutamente nada.


Pues bien, la rata que tiene la palanca en su parte de la celda tiene menos cambios fisiológicos debidos al estrés que la que no tiene posibilidad de interceder entre su destino y la corriente. De hecho, incluso cuando la palanca no tiene ningún efecto en la corriente, la rata que la presiona de manera desesperada intentando impedir que suceda lo inevitable muestra un nivel inferior de estrés que el autor relaciona con “¡Dios mío, si estoy padeciendo lo que estoy padeciendo pese a pulsar la dichosa palanquita, imagina la que me caería de no hacerlo!”.

Otros estudios de diferentes características se han llevado a cabo con pacientes que requieren altas dosis de analgésicos donde se les permite solicitarlos cuando los necesiten en lugar de tenerlos pautados y se ha observado que requieren menor cantidad de fármaco que los que lo tienen bajo orden médica.

Y ¿a dónde quiero llegar?. Pues quiero hablar del “locus de control interno”, que es lo contrario al “locus de control externo” donde esperamos (o damos por hecho) que alguien de fuera va a solucionar nuestro problema. Si explicamos correctamente y de manera que el paciente entienda qué es lo que vamos a hacerle y por qué, si le damos unas pautas y unas herramientas de trabajo y éste entiendo cómo y cuándo ha de realizarlas, en qué medida va a influir en su mejora, entonces conseguiremos que el paciente sea participativo, se sienta parte fundamental (que lo es) en su mejora, y fomentaremos una independencia que es de vital importancia.

Carlos en su última entrada hablaba de una hipotética conversación terapeuta-paciente haciendo mención expresamente (todo esto en base a lo que yo entendí, el autor puede tirar de mis orejas a gusto) al cambio necesario entre un paciente que “se deja hacer” y un terapeuta que quiere un tratamiento más eficaz que no se base en la aplicación de técnicas sin más, si no que incluya en primer lugar la pedagogía y participación de éste como pieza clave de su recuperación.

A mi me hizo pensar en la dependencia paciente-terapeuta. Hay paciente que pese a haber obtenido una completa mejoría insisten en una especie de “mantenimiento”, unas sesiones periódicas a modo de recordatorio, de “seguir estando bien”. Insisto en que al comienzo dije que es un tema polémico porque hay terapeutas que dicen que es bueno para el paciente y mejor para el bolsillo, pero, pese a que no debes negarle a un paciente la posibilidad de recibir tratamiento, uno debe dejar claro desde el comienzo y reforzarlo de manera periódica que lo mejor para una correcta evolución y evitar recidivas en el futuro es fomentar el automanejo, la autosuficiencia y la autoeficacia, bajo supervisión, pero sin dependencia.

14 comentarios:

Blogger Elefante ha dicho...

Buena entrada Vicente. con el libro de Sapolsky estoy yo liado ahora. El tema de la indefensión aprendida se entiende muy bien en este video

http://www.youtube.com/watch?v=OtB6RTJVqPM

Es un tema muy interesante con el que pretendía hacer alguna entrada. Un abrazo

6:15 p. m.  
Anonymous Unojo ha dicho...

Buena entrada.

Son tiempos en los que todo se puede comprar y la salud no va a ser menos. ¿Cuanto cuesta la píldora que nos haga jóvenes y guapos para siempre? Hay quien la pagaría a cualquier precio.

-Quiero que me hagan ejercicios para tonificar. - Dice el paciente.

No verá, los ejercicios los debe hacer ustéd. Tras tres o cuatro sesiones debería haberlos aprendido. ¿Falla la fuerza de voluntad?. ¿Le cuesta más hacer los ejercicios que soportar el dolor que pretendía tratar?

¿Solo los hará si se obliga a venir a tratamiento?

Bueno, entiendo que es difícil ponerse a hacer abdominales en casa y por eso pagamos 60 euros por un gimnasio para sudar juntos y escuchar cómo nos cuentan las repeticiones. Además nosotros mismos no controlamos nuestra postura como quien nos observa.

Puedes dar muchos consejos en la consulta: haga ejercicio, pierda peso, no fume. Puedes darlos en forma de folleto o con enlaces a un vídeo explicativo muy claro. Al final el paciente dirá: ¿y no me va a hacer nada?
Cada uno es su propio médico. Cada uno puede ser también su propio fisioterapeuta. Vale, te tienen que explicar lo que debes hacer. Vale, si te falla la fuerza de voluntad es correcto que haya visitas al fisioterapeutas o al médico como refuerzo. Pero el esfuerzo es del paciente.

Estoy de acuerdo, no se debe vender una solucción pasiva en forma de píldora, ni tampoco en forma de "me tumbo y que me hagan", un masaje, o una manipulación o me enchufen una máquina dorada.
Si no es activo no vale.

¿Pagar por una dieta que cuesta esfuerzo? ¿Pagar por unos ejercicios que hay que hacer uno mismo? Desde luego hay quien no lo entenderá, quien no ser responsabilice de su salud.

11:53 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Elefante:

Muchas gracias por el video. Me parece muy interesante. Ya he redactado una lista de palabras para ponerlo a prueba en mi próxima clase.

10:27 a. m.  
Blogger FisioStacruz ha dicho...

Gran video elefante.

Voy a hacer de abogado del diablo un poco. ¿Y si a pesar de que intentes enseñar al paciente y motivarlo para que sea partícipe en su salud, sigue requiriendo tus servicios? ¿Se los niegas?
¿Y si el paciente, por su carga laboral o física, sabe que va a recaer por la experiencia (SU experiencia y por tanto su condicionamiento) y requiere tus servicios?
¿Y esos pacientes que, como dice Unojo, van para "obligarse" a hacer lo que deben? Yo lo hago cuando quiero controlar mi alimentación para una competición. Pago al nutricionista para "obligarme" a seguir unas pautas que en realidad conozco.
Hago estas preguntas no como ataque, sino para conocer vuestra opinión. Como Villovi dice, es un tema polémico y creo que puede salir un debate interesante.

1:47 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

FisioStacruz:

Yo creo que estan justificados todos los supuestos que planteas. Es decir, tú como profesional debes potenciar y educar al paciente en lo mejor para él. Entiendo que hay gente que no quiere ser educada y prefiere tener una persona de referencia donde acudir cuando lo necesita. Del mismo modo entiendo que hay gente que no esta por la labor, que no tiene "posibilidades" de hacer nada por sí mismo, etc.

Creo que el planteamiento, como todos, es muy fácil de entender y díficil estar en contra del mismo, pero es más complicado llevarlo a la práctica y hay que ver cada caso de manera individual.

Yo por ejemplo tengo un par de pacientes intervenidos de prótesis de cadera que hacen vida con total normalidad pero sienten la necesidad de venir a que les movilice una vez cada tres o cuatro meses... ¿para qué? Ya tienen el ROM completo, no hay ninguna molestia y de hecho practican deporte con regularidad sin problemas... y les he explicado ya unas cuantas veces que mi trabajo ya esta hecho... y no hay manera.

Me pasa lo mismo con gente que en su momento presentaba un dolor X, actualmente hace vida con normalidad y sin molestias, pero tiene la necesidad de seguir viniendo en alguna ocasión cada cierto tiempo para "seguir estando bien"...

Pienso como tú... ¿les negamos atención?

3:02 p. m.  
Anonymous Anónimo ha dicho...

A un paciente se le puede negar la atención si se piensa que no es necesaria. Un paciente no es un cliente. Un buen profesional trata cuando debe y deja de tratar cuando debe, y ambas cosas son importantes. El exceso de atención y tratamiento genera problemas.

4:37 p. m.  
Blogger FisioStacruz ha dicho...

Al final el objetivo que tenemos en la profesión (y en general en el medio sanitario) es una frase que utilizo muy a menudo: La fisioterapia es un negocio (o una profesión) muy tonto: mientras mejor lo hacemos más tardan en volver nuestros clientes .
Con eso queda claro que hay que intentar por todos los medios que el paciente sea lo más autosuficiente posible, a pesar de que pueda provocar que tardemos mucho en volver a verlos (y por ende a su dinero).

6:14 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

Anónimo:

Si un paciente acude a ti ¿cuándo consideramos que tu actuación es innecesaria? Se puede poetizar, pero en la privada un paciente es un cliente. Por eso repito, ¿cuando se debe dejar de tratar?

8:23 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

FisioStacruz:

Amén.

8:24 p. m.  
Anonymous Anónimo ha dicho...

No es poesía. Un paciente que ha sufrido un ictus hace 10 años no requiere tratamiento fisioterápico de por vida, y hay quien se lo da. Un adolescente con escoliosis no requiere tratamiento fisioterápico porque no sirve ni para frenar la curva, y hay quien se lo da. Un bebé con cólicos no requiere tratamiento fisioterápico y hay quien se empeña en sobarle la tripa. Y la mayor parte de los dolores musculares se quitan solos y hay quien se empeña en buscar y encontrar puntos gatillo, clavar agujas, estirar fascias, o crujir espaldas. En fin.

8:38 p. m.  
Blogger FisioStacruz ha dicho...

Anónimo:

Eso ya no es poetizar. Eso es hacer demagogia, y por cierto con algunos de los ejemplos muy matizables.
Pero en cualquier caso, si supieras de qué se habla por aquí normalmente, sabrías que precisamente se intenta combatir ese tipo de actuaciones sin fundamento como las que tú comentas. Pero creo que no has querido entender el objeto de esta discusión: se trata de discernir si, poniendo un ejemplo mucho más válido que los tuyos, es ético que, una vez hayas hecho todo lo posible porque un paciente con lumbalgia crónica sea consciente de que nuestro tratamiento ha terminado y que comienza la fase en la que sólo necesita moverse con normalidad (simplificando que no quiero mis compis me machaquen), si ese paciente requiere nuevamente tus servicios porque "tiene molestias", volver a tratarlo; o si por el contrario sería más correcto negarle el tratamiento.

Como dice villovi, ¿cómo determinas ahí si la actuación es necesaria?

11:49 p. m.  
Anonymous Anónimo ha dicho...

Me ha gustado el "si supieras de qué se habla por aquí normalmente". Gracias por ilustrarme y ya me aclararás a qué te refieres con "aquí".

"¿Cómo determinas ahí si la actuación es necesaria?" Es innecesaria. Es fácil. El verdadero problema es que si no tienes clientes te mueres de hambre. Si alguien abre una clínica enfrente, hace acupuntura y se lleva a todos tus pacientes, ¿harías acupuntura?

3:45 p. m.  
Blogger FisioStacruz ha dicho...

Bueno, aquí se intenta poner de manifiesto que se hagan sólo tratamientos necesarios y probados en la medida de lo posible, ya que preguntas. Así que no, no haría acupuntura si alguien abre una clínica enfrente que lo hace (que por cierto la tengo). Aunque, si revisas el pubmed un poco, precisamente la acupuntura sí tiene estudios científicos en los que se demuestra su efectividad para determinadas dolencias (igual que hacen los medicamentos).
Pero sí, si un paciente considera, una vez explicado que desde el punto de vista profesional no hay datos objetivos de que sea necesario, que el tratamiento le va a ayudar porque le va a obligar a seguir unas pautas, pues no se lo niego, puesto que no le estoy engañando.
Del mismo modo, no creo que mi nutricionista me esté engañando cuando el mes que viene comience a ir otra vez para entrenar en serio, pues él ya me ha dejado claro que conozco las pautas y puedo hacerlo por mí mismo, y además no estoy mal de peso; pero con su seguimiento soy mucho más constante.

12:39 p. m.  
Blogger villovi ha dicho...

¿Dónde esta el "Me gusta" aquí? Entre facebook, twitter, blog... cada vez me aclaro menos...

1:46 p. m.  

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