lunes, febrero 27, 2012

Neurociencia y movimiento


Estamos de cambio. Las ciencias de la salud se actualizan con los avances en el estudio y comprensión de la red neuronal. Cambian los paradigmas, caen los dogmas y con ellos las falsas creencias. Damos un paso más hacia la hipótesis irrefutable, una verdad operativa más y mejor fundamentada que da explicación coherente a aspectos que hasta ahora quedaban descubiertos.

La fisioterapia no es excepción. Debemos revisar preceptos, asumir errores y tratar de corregirlos. Mi profesión, y en concreto la rama a la que pertenezco, es especialmente mecanicista. El individuo es parcelado en subdivisiones anatómicas y funcionales. Atendemos alteraciones específicas en relación a su mecánica.

Esto es así para facilitar el aprendizaje y comprensión del “andamiaje”, la anatomía y su fisiología. Y es cierto que pese a que a posteriori tratamos de integrar los diferentes componentes que forman al sujeto, parece que lo hacemos de una manera descerebrada.

Ahora conocemos mejor los procesos implicados en la génesis del dolor. Entendemos qué papel juegan aspectos tales como la cultura, las creencias, las actitudes... y somos conscientes de la importancia que tiene la educación y nuestra comunicación con el paciente.

El estudio de patologías concretas tales como el miembro fantasma nos han ayudado a comprender los procesos neurofisiológicos subyacentes en el dolor en ausencia de daño tisular y nos acercan al manejo de pacientes con problemas específicos como el dolor de larga evolución, pacientes con procesos de sensibilización central...

Y todo esto es fascinante y nos abre un mundo de posibilidades en el tratamiento del paciente. Los profesionales sanitarios no podemos mantenernos al margen de estos avances y es fundamental reconsiderar viejas teorías exclusivamente periferalistas. Hay que integrar los avances en neurociencias puesto que todo proceso corporal es un proceso cerebral.

¿Avanzamos en la dirección correcta? Ahí surge mi gran duda. Estoy haciendo mis pinitos en el estudio de los procesos relacionados con el movimiento y la acción. Siempre he considerado que ese es mi ámbito de trabajo, mi campo de actuación. El profesional del movimiento y su relación con la función. Creo que es imprescindible la demarcación profesional porque en mi campo existen numerosos compañeros que centran sus abordajes clínicos en dietas, abordajes somatoemocionales...

Entiendo la limitación de la terapia manual en según qué tipo de pacientes. Debemos ahondar en la investigación de dichos actos terapéuticos en base a un cambio o mejora de la subclasificación de los grupos de pacientes sobre lo que se pretende probar el efecto de un tratamiento “X”. La etiqueta “dolor lumbar” es sumamente abierta y sería un avance realizar investigación de calidad.

Creo que el fisioterapeuta tiene un papel muy importante en el tratamiento de pacientes con dolor de larga evolución, no porque seamos los terapeutas del dolor, en absoluto debe ser el centro de nuestro campo de actuación, si no porque nuestro arsenal terapéutico resulta ideal para provocar la desensibilización del paciente. La estimulación, distracción, habituación y extinción de la memoria del dolor forman parte de nuestras actuaciones en el día a día (no solo de ahora, pero actualmente contamos con un sustrato teórico que lo fundamenta).

No creo por tanto que nuestra principal herramienta de trabajo desde este prisma deba centrarse en la pedagogía del dolor porque no creo que sea algo que atañe específicamente a la figura del fisioterapeuta. Siempre hemos tratado de educar en salud en base a nuestra verdad operativa y ahora además somos conocedores de los beneficios que ello implica. No vamos a dejar de hacerlo, pero la fisioterapia puede aportar mucho más.

Un leve vistazo a la función de las neuronas espejo y la revolución que supuso en el campo de las neurociencias y podemos intuir el papel de la acción en su relación con el movimiento. A nivel cortical el sistema motor no tiene nada que ver con los movimientos, si no con las acciones. No nos limitamos a mover brazos, alcanzamos. El modelo igualmente parcelado de percepción, cognición y acto motor se ajusta poco a la realidad. “El cerebro que actúa es un cerebro que comprende” (Rizzolatti). Percepción y acción forman parte de un mismo proceso (integrado)por lo que reducir el sistema motor a un papel de ejecutor pasivo de órdenes originadas en otro sistema, es erróneo.

Obviamos el papel de la “intención” en los acontecimientos motores y damos por hecho que el sistema motor es un sistema periférico, sin pararnos a pensar en la “participación” de procesos de orden superior atribuidos a sistemas cognitivos como la percepción o comunicación. Y donde digo participación quiero decir que no solo remiten al sistema motor si no que encuentran en él su propio sustrato neural primario (circuitos parietofrontales).

El acto de “asir” participa de la hipótesis de acción donde la congruencia entre selectividades visuales y motoras muestra que los actos potenciales evocados predelinean (más allá de regular la ejecución efectiva) un sentido del objeto visto al que se atribuye una “valencia significativa”, como si se reaccionara no al estímulo como tal (forma o aspecto sensorial) sino también al significado que encierra para el sujeto en acción y “reaccionar a un significado equivale a comprender” (Petit).

¿Y en qué se traduce esto? En que el hecho de trabajar reintegración de patrones motores en pacientes con kinesiofobia puede teóricamente ser más interesante trabajarlos con intencionalidad de acción, ejecutar programas orientados a la acción con propósito más que al movimiento. Eso, por ejemplo, puede ser una fuente interesante de investigación. Y obviamente en la intencionalidad entran en juego todos los aspectos relacionados con la actitud y lo citado anteriormente.

Entiendo que tenemos por delante algo que puede darnos respuestas y guías clínicas en el manejo del paciente y por tanto es un camino a seguir. Sigo pensando que la figura del fisioterapeuta necesita una demarcación y una delimitación. Conozco a muchos compañeros “jugando” a los médicos, a los nutricionistas, a los psicólogos (cada vez conozco más de éstos con lo de la mala comprensión por parte de muchos de la “pedagogía” del dolor). Es importante no perder el camino para poder tratar de llegar a buen puerto.

1 comentarios:

Blogger Arturo Goicoechea ha dicho...

Buena y fundamentada declaración de principios e intenciones.

Cualquier marco teórico profesional debe sustentarse sobre la redifinición de procesos neuronales básicos como la percepción, cognición, emoción y, por supuesto la acción que contiene a todos los anteriores.

Damos por supuesto que sabemos lo que es percibir, actuar, pensar, emocionarnos porque actuamos cotidianamente como individuos sobre esas construcciones cerebrales pero debiéramos tratar de comprender su complejo entramado neuronal.

Si no consideramos la arquitectura neuronal de alto nivel seguiremos defendiendo implícitamente el vitalismo, la supuesta energía vital que nos mueve.

Tengo la vaga sensación de que el cacareado modelo biopsicosocial no asume esa complejidad neuronal. Se limita a dar unos retoques psicoemocionales a las señales tisulares.

Tal como sugiere Diane Jacobs se sigue describiendo el cuerpo en "mesodermés" (musculoesquelético) dejando de lado el "ectodermés" (red neuronal).

Hay inercia y/o demasiadas prisas para el cambio.

Los profesionales quieren pautas, modelos, algoritmos, programas, evidencias... comida rápida...

Pienso que todo esto no tiene retorno.

Un abrazo

10:29 a. m.  

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