martes, julio 24, 2012

Errare humanun est... o "que vamos, que la he líao parda"

Esta bien cometer errores. Quiere decir que todavía hay mucho que aprender. Nos hace ser humildes. Nos obliga a no bajar la guardia. Nos enseña lecciones que difícilmente olvidamos.

Yo odio equivocarme. Acepto bien las críticas pero no me gusta fallar. Cada caso clínico es una especie rompecabezas, un desafío. No es necesario que nadie venga a decirme que lo importante es la persona y bla, bla. Soy muy consciente que cuando alguien viene a pedir mi ayuda lo hace en calidad de paciente que padece. Y la parte que más me renta de mi trabajo es la de la persona agradecida. El ex-padeciente que vuelve en calidad de amigo a verme para tomar algo.

Por eso no me gusta cometer errores. Lo primero que quiero cuando viene un paciente es saber si va a beneficiarse de mi tratamiento. ¿Es un paciente para mi? Muchas dudas en este aspecto. Cuando comenzó a surgir “la ola” del aspecto biopsicosocial y el dolor crónico siempre tuve dudas respecto a lo mucho o poco que podía hacer la fisioterapia al respecto. Sigo sin tenerlo claro, pero sí he aprendido muchas cosas por el camino.

Hace tiempo vino a verme una paciente con dolor cervical. Tenía un dolor (1) en zona de la línea curva occipital inferior derecha, que en ocasiones irradiaba a (2) zona trapecio superior bilateral y (3) zona periescapular izquierda (especialmente borde interno y ángulo inferior). Cuando (1) aumentaba, tenía un fuerte dolor de cabeza hemicraneal derecho además de náuseas y vómitos. La paciente recibió tratamiento fisioterápico que consistió en movilizar la zona cervical inferior (que contribuía poco al movimiento), tratamiento con punción seca para el dolor (2) y (3) tratando trapecio superior, medio e inferior y luego reentrenamiento de la cintura escapular.

Parece que al principio mejoró bastante pero el efecto del tratamiento duraba muy poco. Es decir, los síntomas prácticamente desaparecían pero durante el mismo día y el día siguiente. En cuanto volvía al trabajo (administrativa) reaparecían los síntomas con la misma intensidad.  El tratamiento empezó a alargarse más de lo previsto y parece que el componente mecánico no era muy claro. No estaba clara la correlación signos-síntomas con posturas y movimientos concretos.
Y este es el error al que me refería. Hubo un tiempo en que cuando un paciente venía con un dolor difuso en la rodilla “intentaba” casarlo con una alteración femoropatelar. Mi subjetividad clínica se enturbiaba intentado sentirme cómodo en mi campo. ¿Qué es lo que mejor se me da en el dolor de rodilla? Pues a por ello. Cuando amplié conocimientos en la relevancia del conjunto del miembro inferior en el dolor de rodilla, entonces podía ser más objetivo a la hora de trivializar la relevancia de la cadera, tobillo o de la propia articulación patelofemoral.
Con el dolor crónico en mi caso ha sucedido algo similar. Cuando algo a nivel clínico no ha evolucionado de la manera prevista, el trabajo de reentrenamiento funcional ha sido positivo. Algo así como un “comodín”. Al fin y al cabo de lo que se trataba era de fomentar el movimiento, la actividad, en un entorno controlado, quitando miedos, especialmente la kinesiofobia. ¿A quién no iba a sentarle bien? Y muchos pacientes han respondido muy positivamente, lo que a nivel de feedback todavía me permite cometer más errores.

Pues bien, como esta paciente no estaba respondiendo como esperaba al tratamiento en consulta decidimos probar a trabajar con ella desde otra perspectiva. Iniciamos el tratamiento que siempre apoyamos de manera progresiva en “pedagogía”. Estuvimos explicándole qué era el dolor, por qué se produce... intentado que entendiera que no hay una causa mecánica subyacente a su dolor y que por tanto nuestro trabajo no iba a centrarse en eso. Y lo entendió. Ató cabos y comprendió de qué forma había estado contribuyendo a agravar algo que inicialmente era una leve molestia en el cuello y que hoy por hoy no le permitía trabajar de manera prolongada.

Y vino a verme hace muy poquito contándome lo poco que había progresado en el aspecto funcional. Había entendido perfectamente lo que le contamos. De hecho me lo relataba con bastante precisión mientras mantenía una horrible postura sentada en la camilla. Al corregirle la posición de la cabeza... los síntomas más distales prácticamente desaparecían y los proximales disminuían. Espera un momento... modifico su postura a una exageradamente peor, donde su cabeza va en protracción y, ¡voilà! la intensidad del dolor aumenta y produce dolor en la cabeza...

Vengo de hacer un curso de diagnóstico y terapia mecánica. El objetivo de mi sesión consistía en subclasificar el cuadro clínico que presentaba (que seguía presentando) mi paciente. ¿Que no hay componente mecánico?... obviamente tengo que pedirle perdón. El manejo del caso no fue el correcto. En una sola sesión los síntomas se centralizan. Cuando vuelve la segunda relata una mejoría de un 80%.

¿Cómo se descarta una disfunción relevante? Descartando el componente mecánico. Aquí creo que viene el “quid del asunto”. Yo estoy convencido que en Australia, cuando un paciente acude remitido a un centro especializado en el abordaje de pacientes con dolor crónico, lo hace habiendo descartado que exista una alteración patomecánica subyacente. No es el caso en nuestro país. Aquí la fisioterapia tiene muchísimo que aprender. No sabemos descartar correctamente la implicación mecánica en una cefalea (no todos cuando acabamos la carrera, vamos). Muchas de las formaciones que son parte del pilar formativo básico de un fisioterapeuta australiano no llegan poco a poco a modo de postgrado muy caro y que no todo el mundo puede hacer.

Tendemos a construir la casa por el tejado. A empezar el libro por el final. Hay mucho que caminar antes de creer que cruzamos la meta. Nuestra profesión, muy joven todavía, tiene mucho que aprender. Hagámoslo en el orden adecuado y aprendamos de nuestros errores (y del de los compañeros que los asumen y comparten).

4 comentarios:

Anonymous Teoría de la Terapia Unificada. ha dicho...

Gracias por compartir el error. Es fácil caer en ellos. Cada uno ve como diagnóstico su patología favorita y piensa que el tratamiento ideal es el tratamiento de su último curso. Ese tratamiento que más ha gustado, que más ha convencido. Al fin y al cabo uno elige los cursos a los que quiere ir porque ya le gusta el tipo de terapia y patología que podrá tratar. Como si de artistas se tratara cada uno elige su estilo según sus gustos: el impresionista, tú realista, yo cubista. 10 fisioterapeutas, 10 diagnósticos y 30 tratamientos distintos... al fin y al cabo cada uno tiene 2, 3 ó 4 estilos distintos en su paleta y hay que probarlos todos hasta que uno funciona o el paciente se aburre y va a otro. ¿Para cuando una fisioterapia completa dentro de la propia universidad que aune todos los enfoques en uno solo más global?

11:03 a. m.  
Anonymous arturo goicoechea ha dicho...

Creo que el término pedagogía se refiere a un campo. No es algo concreto: se suelta el rollo cerebral y ya está. La Pedagogía debe abarcar todos los terrenos: detección de errores (mecánicos, funcionales, cognitivos, conductuales...) y su correspondiente modificación.

No estoy seguro de que podamos ni debamos cantar victoria cuando algo funciona en el corto plazo. El medio y largo lo irá diciendo.

El peligro viene de querer cortar todo con el mismo patrón. Café para todos, pero en cualquier caso no veo ningún motivo para no aprovechar y hacer pedagogía en todos los casos. Haya o no foco nociceptivo siempre habrá un cerebro. En la historia clínica cuentas migrañas. Para que se active "lo migrañoso" se necesita algo más que una señal nociceptiva patomecánica. Lo patomecánico puede actuar como un desencadenante y esto exige una evaluación errónea, sensibilizada de amenaza, es decir, cerebro.

Un abrazo

11:10 a. m.  
Anonymous Arco ha dicho...

Simple, que no fácil. Y muchos más que vendrán, y muchos más que recordarás.

Me alegro que ya lo estés aprovechando. Ahora a por Iván, ja ja ja.

Abrazo

11:17 p. m.  
Blogger Ele fante ha dicho...

¡Qué rabia me da que no escribas más! .Desde que empece a leerte hace ya unos años siempre pensé que teníamos pensamientos similares en el mismo momento espacio-temporal. Me encanta la frase:

"Cuando comenzó a surgir “la ola” del aspecto biopsicosocial y el dolor crónico siempre tuve dudas respecto a lo mucho o poco que podía hacer la fisioterapia al respecto. Sigo sin tenerlo claro, pero sí he aprendido muchas cosas por el camino".

Me siento profundamente identificado con esa sensación. Soy un enamorado de la biología del dolor. Convencido de que lo que hoy sabemos en un contexto biopsicosocial explica mejor y se acerca más a lo que les pasa a lo pacientes.

Por supuesto no todo es hablar ni enseñar al paciente que es el dolor. Es reconocer el aspecto conductual, cognitivo y mecánico y ver cual está influyendo, cuanto de cada y porque, pero una vez identificado, tengo mis reservas sobre cual es la mejor forma de tratarlo.

A lo mejor explicar el dolor o derribar las creencias no es siempre la forma más acertada de restar relevancia.

A lo mejor el dolor en ausencia de daño es un nocebo y la pedagogía del dolor, el derribo de creencias, la exposición gradual de la terapia cognitivo conductual de las conductas de evitación y kinesiofocbia su terapia placebo. No me parece un despropósito y no creo que deba considerarse peyorativo llamarlo placebo. Asociamos que lo placebo es engañoso y fraudulento por los estudios de investigación.

A lo mejor la estrategia de placebar al cerebro es distinta para cada paciente y no es éticamente reprobable siempre que la información sea cierta.

Para un cuello lo patomecánico tal vez si pueda ser suficiente desencadenante y la retracción cervical aliviar mecanicamente el dolor de cabeza.

Un curso más que recomendable y el asistente/traductor un lujazo.

Un abrazo a los tres.

12:27 a. m.  

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