Subjetiva objetividad subjetivada ¿al sujeto?

Hablando de subjetividad querría compartir con vosotros una anécdota que me sucedió hace muy poco. Tomando una cerveza con un colega, éste me pedía consejo respecto al tratamiento de un paciente al que había visto en dos ocasiones y con el que no había conseguido obtener mejoría alguna.

- "... y el dolor es en el borde cubital de la mano derecha. Le duele especialmente al apoyarse en el reposabrazos de la silla para levantarse. Cuando empuja cualquier cosa nota su dolor. Creo que existe una alteración neurodinámica en el nervio cubital".

- "¿Cómo has llegado a esa conclusión?

- "Al realizar el ULNT3 (test para valorar la posible implicación neurodinámica del nervio cubital) parece que hay algo".

- "¿Perdón?"

- "..."

En la entrada anterior hablaba, entre varios temas, de la subjetividad con la que como pacientes escogemos el cuadro clínico que padecemos en internet. La mecánica es igualmente aplicable como terapeutas. No valoramos de manera objetiva y tendemos a buscar lo que queremos encontrar.

Después de haber realizado una formación determinada, como por ejemplo "neurodinámica", es fácil encontrar en consulta, casualmente, muchos pacientes que padecen dolor a consecuencia de una alteración de éste tipo. Lo mismo sucede con puntos gatillo miofasciales, patología articular, muscular...

Recuerdo que cuando conocí el abordaje que McConnell propone para el dolor anterior de rodilla esperaba (deseaba) que mis pacientes tuvieran una clara desalineación patelofemoral. Esto condiciona más que suficientemente para, a la hora de hacer una medición teóricamente objetiva, inclinarte hacía donde no debes para "falsear" el resultado:

- "¡Voilà! Lo que le sucede es que tiene una desalineación en la articulación femoropatelar que..."

- "¡Voilà! Lo que le sucede es que tiene una alteración relacionada con las propiedas biomecánicas del sistema nervioso que...

""¡Voilà! Lo que me encantaría que sucediera es...


Este suceso responde al término de "verdad operativa" y hace referencia a la hipótesis sobre la que trabajamos (correcta o no). O asi debería de serlo. No podemos llegar a la verdad ("verdad verdadera" que decía océano_mar) pero podemos dedicarnos a la resolución del problema por medio de las "verdades operativas", eso sí, fundamentadas.

Volvemos al asunto del criterio. Si mi paciente muestras unos signos y síntomas sobre los que influyo, tengo que intentar determinar de qué forma estoy influyendo sobre ellos, intentar acotar sobre qué estructuras estoy trabajando... "la compresión sobre el húmero aumenta la sintomatología mientras que la tracción la disminuye, luego podría tratarse de un problema intraarticular...".

- "Duele en la cara anterior del hombro, especialmente en abducción y rotación externa. Duele más cuando el paciente realiza movimientos "sin preparación". Cuando carga mucho peso nota que el hombro "se le sale": ¡Voilà! Voy a pinchar el supraespinoso que me encanta eso de la punción...

La "verdad operativa", lejos de la "verdad verdadera", debe ser una verdad. Si mi paciente muestra en la valoración claros signos de inestabilidad lo lógico es que intente validar dicha hipótesis en el exámen físico realizando los tests específicos para ello. Efectivamente, cuando hago una maniobra en rotación externa más abducción duele. Si hago un pequeño empuje con mi pulgar en dirección postero-anterior sobre la cabeza del húmero el dolor aumenta y el paciente tiene sensación de que se le va a salir el hombro. Revalidemos. Misma maniobra en supino. Dolor. Ahora intento hacer un empuje antero.posterior para intentar "frenar" la anteriorización de la cabeza humeral. No dolor. Perfecto, seguimos con el planteamiento inicial. Seguimos revalidando. Trato y revaloro. ¿Mejora? ¿No mejora?...


- "... y el dolor es en el borde cubital de la mano derecha. Me duele especialmente al apoyarme en el reposabrazos de la silla para levantarme. Cuando empujo cualquier cosa noto mi dolor".


- "Creo que existe una alteración neurodinámica en el nervio cubital. Vamos a valorarlo. ULNT3 y efectivamente aparece algo parecido a su dolor en X rango de movimiento. Aumento tensión neural (obviamente antes he hecho una planificación del exámen físico quedando claro la irritabilidad del paciente, hasta donde puede testar, las veces que puedo testar, etc.) alejándome del area sintomática que puede tener implicación directa (articular, partes blandas...) con su dolor y observo qué sucede. El dolor aumenta. Disminuyo tensión neural y el dolor disminuye. Aparentemente mi hipótesis es correcta. Proseguimos. Decido tratar con deslizamiento lateral ("side glide") cervical y retesto ULNT3 intentando objetivar si ha habido algún cambio post-tratamiento. Aparece tensión en un rango X+3, pero no dolor. Entonces parece que sí puede existir una implicación neural en el problema de mi paciente pero no puedo decir que ese sea "su problema". Falta incluir/desestimar otras estructuras que pueden reproducir la sintomatología del paciente, por lo que en la siguiente sesión tras valorar los gestos dolorosos e intentar objetivarlos trataré de incluir/excluir otra estructura viendo si influye o no sobre la sintomatología. En caso afirmativo trataré y veré si provoco una mejora del cuadro sintomático. De ser asi pasará a formar parte de mi hipótesis y mi tratamiento".

Las "verdades operativas" nunca estarán exentas de subjetividad, pero deben de ser ser una "subjetividad objetiva". Debemos intentar buscar sin pretender encontrar algo concreto. Nuestra formación y experiencia condiciona esa búsqueda hacia "nuestro terreno". La salud no esta exenta de modas. Las tendencias condicionan de sobremanera las patologías que padecen los pacientes por ambas partes. Por parte del paciente porque, como hablamos en la entrada anterior, las búsquedas en internet responden a la demanda del usuario. Por lo que hablamos en esta.

En su momento todo lo que tratábamos en clínica eran contracturas y problemas de la fascia. Después todo tenía un origen articular. Llegaron las alteraciones del movimiento y lo que acudían a consulta lo hacían por una inestabilidad en algún sitio. Y ahora los avances en el estudio del dolor pueden facilitar que perdamos la objetividad (o el norte) en alguna ocasión.

Tenemos que intentar "objetivar la subjetividad" para encontrar sin condicionar la búsqueda, y apoyarnos en nuestros estudios y experiencias intentando no condicionar en exceso la "verdad operativa", perse a que, sea como fuere, esta debe ser una siempre "verdad", por mucho que diste de la "verdad verdadera".

Dicho esto, ¡FELICES FIESTAS Y UN FUERTE ABRAZO A TODOS!

Internet, red de redes para merluzos frescos

Se escribe mucho acerca de los “peligros de internet”, lo fácil que es acudir al Dr. Google y encontrar cientos de páginas (miles, más bien) repletas de información, accesible para cualquiera que acuda a ellas. ¿Cualquiera? Sí, en parte. Para ello solo necesitas conexión a internet (propia o del vecino) y un ordenador, o un móvil, o una televisión, o una nevera... y algo de criterio. ¿Y qué es eso del criterio? En este supuesto viene a ser algo así como la capacidad crítica de separar el grano de la paja.

A pesar de la opinión del venerado Homer Simpson, no todo lo que dice la televisión es cierto y, por extensión, tampoco lo es todo lo que ofrece internet. En la red podemos encontrar “aberraciones” de todo tipo, algunas muy bien presentadas, en un portal con apariencia seria y bajo el nombre de algún tipo de asociación, fundación u organización. Para muestra un botón.

En esta web, la gente de la fundación Kovacs (a quien prometo dedicar una entrada) se encarga de promocionar, por ejemplo, la neuroreflejoterapia a costa de “ningunear” cualquier otra actuación terapéutica en base a la evidencia científica actual...
(Si alguien quiere evidencia científica de calidad que no dude en navegar por la web del Instituto McKenzie).

Los foros (y los blogs) tampoco son el mejor lugar “para aprender” porque no existe ningún filtro a la hora de controlar quién escribe (un servidor, sin ir más lejos), por lo que podemos estar leyendo los consejos del mejor especialista de la región pero también los del chamán inca de turno.

Los pacientes que comparten sus experiencias abiertamente pueden muchas veces contribuir involuntariamente a aumentar nuestros miedos e incertidumbres más que a ayudarnos con su testimonio. “Después de tres años con periostitis tibial he tenido que dejar de correr porque no existe tratamiento posible...” leyó hace poco un paciente que acudió consulta en un foro de corredores. Y vino porque le obligó su pareja, a la cual había tratado anteriormente, porque, obviamente, para él, no había más solución que dejar de correr...

Y ¿qué buscamos en internet? Mucha gente se dedica a buscar lo que quiere encontrar. Intentaré explicarme: muchas veces, cuando pedimos consejo, esperamos que alguien nos diga lo que queremos escuchar. En caso contrario seguiremos buscando otro consejero mejor. Sucede lo mismo a la hora de realizar una búsqueda por la red de redes, que no buscamos con objetividad (ni criterio) porque nuestra objetividad no existe. Intentamos encontrar lo que nosotros consideramos que tenemos (o queremos tener). Y luego esta gente acude a consulta para obtener una confirmación de “su” diagnóstico (y más vale que así sea...).

Leí hace ya cierto tiempo, en un libro que para mi es imprescindible, "¿Por qué las cebras no tienen úlceras?", de Robert M. Sapolsky, la relación entre ansiedad y locus de control por medio de una serie de experimentos. Creo recordar uno en el que a dos ratas separadas en dos jaulas, se les administraba pequeñas descargas eléctricas a través del suelo de manera aleatoria, sin un patrón definido, puro azar. Una de las dos ratas tenía en su jaula una palanca a modo de interruptor, que si pulsaba durante una de las descargas, conseguía que esta se detuviera en las dos jaulas(las ratas aprenden rápido a usar palancas e interruptores, especialmente cuando son recompensadas con comida al hacerlo). Podía influir activamente en la causa de su malestar y el de su compañera. Al realizar una autopsia a las dos ratas sujetos del experimento se observó que la que tenía la palanca en su celda tenía menos estrés en sangre pese a que ambas habían sufrido del mismo modo.


Así pués se decidió realizar un segundo experimento, igual al anterior, con la diferencia de que una vez aprendido el funcionamiento de la palanca, se desconectaba el interruptor, por lo que el hecho de pulsar la palanca no producía ninguna acción sobre la corriente. En este caso, de nuevo, la rata que tenía la palanca en su jaula tenía menos estrés en sangre a la hora de realizar la autopsia. Ahora no existía un mecanismo activo de control sobre el malestar, pero, según comentaba el autor, parece que el razonamiento de la rata sería algo asi como "si pulsando la palanca estoy recibiendo los chispazos que estoy recibiendo, ¡imagina qué pasaría si no la pulsase!".

El hecho de que crea que puede influir de algún modo en la situación parece que en cierto modo le quita hierro al asunto.

La búsqueda en internet pretende ser esa palanca desconectada, el encontrar respuestas a mi dolor, conocer los testimonios de gente que ha pasado por donde estoy pasando yo (sin tener muy en cuenta que solo hay un "yo"). El problema es que estamos trabajando con un arma de doble filo.

Cuando empezamos nuestra andadura profesional y acudimos a nuestro primer congreso, no tenemos suficiente bagaje como para discriminar qué información es válida, qué cursos son buenos, quién nos esta vendiendo simple y llano humo... Hace un año, creo recordar, tres amigos y compañeros fisioterapeutas acudieron a un "Congreso de terapia manual" en el que, por ejemplo, uno de los ponentes se sacó de la manga que haciendo el "test de Lassegue" podíamos distinguir el nivel lumbar en el cual existía la disfunción según los grados de flexión de la cadera libres de dolor. La gente copiaba sin más hasta que, un molesto (y grandioso) "espectador" preguntó por la evidencia que respaldaba dicho comentario, a lo que otro ponente, compañero de mesa, le hizo recurrir al Kapandji para dar por resulta dicha impertinencia...

Si no tenemos unos conocimientos báscios a la hora de interpretar la información que internet nos ofrece, podemos salir escaldados porque en lugar de obtener ese locus de control interno, ese "puedo influir en mis síntomas", nos podemos encontrar con ese "tienes una enfermedad crónica para la cual no existe tratamiento... deja el deporte, deja el trabajo, mira a ver si te contratan de tertuliano en un programa del corazón, y toma pastillas, atibórrate a pastillas azules...

Cuando visiten al Dr. Google no olviden que pueden encontrar perlas como ésta pero sin clave de humor... a menos que te haga gracia el quiroprácito inka... (a mi me da más bien miedo...).