jueves, enero 26, 2012

Expectativas, condicionantes y errores probabilísticos


Hemos avanzado mucho en la comprensión del dolor. Ahora sabemos que no duelen los tejidos y que es el cerebro el que activa el programa dolor en presencia de una amenaza potencial de daño tisular (necrosis inminente). El “programa dolor” tiene como finalidad protegernos de aquello que el cerebro considera potencialmente peligroso y para que el sistema funcione correctamente debe ser un programa que se active antes de que sea tarde, en este caso, antes de que se produzca el daño. Es una especie de “correctivo”. Sapolsky en su libro hace referencia a una luz roja en la punta de la nariz como sustituto al dolor por lo desagradable de la experiencia, pero es ahí donde reside su esencia, es difícil eludirlo. Una luz roja puede omitirse. Uno puede decidir seguir apoyando su maltrecho pie en el suelo y prescindir del aviso luminoso, pero es incapaz de apoyar el pie si eso implica un dolor insufrible, acompañado además de una alteración motora como lo es la inhibición de musculatura, merma propioceptiva... y como decía, debe activarse lo antes posible para minimizar el posible impacto asociado. De nada sirve que discrimine la diferencia entre una serpiente y una rama una vez he evidenciado el mordisco de la primera. El sistema de vigilancia nos obliga a dar un salto hacia atrás y desde ahí podemos diferenciar con seguridad si debemos o no avanzar en esa dirección.

¿Cómo sabe el cerebro qué es y no potencialmente dañino? Una cuestión de ensayo error en primer lugar (yo de pequeño intenté poner la mano en la estufa, los dedos en el enchufe, en el ventilador...), lo que podríamos llamar aprendizaje directo (experiencia), y por otra parte por lo que nos enseñan los demás por sus propias experiencias o conocimientos aprendidos previamente (cultura). A mi por ejemplo me pasa que cuando quito la sabanilla desechable de la camilla, oigo chispazos de la electricidad estática que tienen. Pues bien, cuando abro la puerta de mi consulta, con agarradera de metal, me da un calambrazo de miedo. ¿Qué sucede? Que cada vez que retiro las sabanillas abro con miedo. Miedo de verdad porque es muy desagradable la sensación. En ocasiones titubeo un poco antes de estirar el brazo para abrir, y lo hago muy lentamente y apretando los dientes. He aprendido por exposición. Y nunca he dado a luz, pero soy consciente de lo sumamente doloroso que es para la mayoría de mujeres. Mi entorno me ha enseñado a huir de los partos (y de los hombres que regalan caramelos en las puertas de los colegios).

Así que la tarea del cerebro consiste en prevenirnos de aquello que puede atentar contra nuestra integridad. Para eso se sirve de un sistema probabilístico donde analiza en base a muchas variables la necesidad o no de activar la alerta nociceptiva. Algunas de esas variables, como ya he expuesto, son el aprendizaje, el entorno... la cultura. Y en muchas ocasiones esto puede condicionarnos más de lo que podría parecer a priori.

Una noche viendo un documental sobre marketing en la televisión hablaban de cómo la música conduce una escena en una película en una dirección u otra. Ponían un vídeo en el que se veía a una jóven que corría en una dirección, como agobiada y a un jóven que iba tras su pista, veloz. La escena estaba rodada en blanco y negro y se iban alternando imágenes de uno y otro. Se presentaba la escena a un grupo de personas mientras de fondo sonaba una balada romántica interpretada por un piano. Estas personas cuando describían la escena coincidían en hablar de una pareja de enamoradas que intentaban encontrarse con ímpetu y anhelo. En cambio a un segundo grupo de espectadores se le presentaba la misma escena acompañada esta vez de sonidos fríos y estridentes, como la melodía de una película de suspense/miedo. Todos coincidían en describir la escena como la antesala de una violación o un secuestro.

Es curioso como nuestras expectativas nos condicionan. La RAE define expectativa como “la posibilidad razonable de que algo suceda”. Ayer cuando mi compañero Ismael trataba de explicarle a una paciente algo le puso el siguiente ejemplo: “imagínate que paseas tranquilamente por el cauce del Turia (un parque que se hizo en Valencia en el antiguo cauce del Turia que es digno de disfrutar). Hace sol, los pájaros cantan y esta lleno de gente practicando deporte a tu alrededor. Ahora imagina que tienes que bajar a las doce de la noche (esta muy poco iluminado y no hay circulación de vehículos por lo que da bastante mal rollo). Tus sensaciones seguro que son diferentes. Estás mucho más alerta, vigilante... pues eso es lo que pasa en el cerebro cuando bla, bla...”

Y tiene razón. Nuestro cuerpo esta predispuesto a que algo puede suceder. Es como cuando tienes una reunión en la que sabes que va a haber bronca, ya vas con mal cuerpo de casa. Yo recuerdo cuando practicaba full-contact y durante una época nuestro “sensei” introdujo en la clase mucha más parte de combate. Cuando salía de mi casa con la mochila y doblaba la esquina de la calle donde se encontraba el gimnasio, mi corazón se aceleraba. Mis glándulas suprarrenales liberaban adrenalina para prepararme para lo que me esperaba. Mi cuerpo se ponía alerta ante la amenaza inminente al que lo sometía.

Hay un ejemplo gráfico en el libro “Explicando el dolor” (de lectura imprescindible) al respecto. Un montañero que decide ascender a la cima de un pico pero al llegar al desnivel “X” se siente morir por lo que abandona por imposibilidad para continuar. Cuando tiempo después vuelve a intentarlo, al llegar al desnivel “X” le entran todos lo males y decide dar media vuelta antes de que sea tarde. Su límite está en “X” porque tras la experiencia negativa de la primera vez considera que seguir más allá es peligroso. Ha generado una expectativa de muerte inminente. Y lo mismo nos sucede a nosotros con la muerte celular inminente. Os adjunto una imagen que puede aclararlo:


Del mismo modo que la estimulación de los nociceptores en los tejidos puede desencadenar una activación del programa dolor (como puede no hacerlo, hay más variables en el juego como son: el ambiente, la situación, las creencias y actitudes del sujeto, memoria...), una activación del programa dolor puede provocar una respuesta en los tejidos que se puede traducir en una respuesta inflamatoria y todo lo que va asociado al programa dolor en presencia de daño pero en ausencia del mismo.

Si cada vez que corro 17 minutos noto dolor en mi rodilla pero puedo realizar otras actividades como jugar a fútbol con mucha intensidad, hacer sentadillas con mucho peso, practicar esquí, etc... es posible que mi problema principal no vaya asociado a una alteración de los tejidos de mi rodilla si no a un error probabilístico en la decisión de la activación del programa dolor por parte del cerebro, que ha generado la correlación entre trote más allá de 15 minutos amenaza potencial de daño tisular. Y del mismo modo que la banda sonora de la escena que comentaba antes puede hacernos llegar a una conclusión equivocada, una interpretación incorrecta de la situación puede complicarnos mucho la existencia.

Sabemos que además del proceso inflamatorio al que pueden verse sometidos los tejidos en la respuesta del programa dolor, suele haber una sensibilización del sistema nervioso. Actitudes, creencias, comportamientos, el entorno, todo participa en el proceso de filtrado por el que cualquier estímulo pasa antes de llegar a la consciencia. Si nuestra rodilla nos impide disfrutar del viaje que teníamos programado, nos incapacita para realizar las actividades físicas que nos mantienen serenos y calmados tras nuestra ardua jornada laboral, si además puede suponer una complicación de cara a realizar nuestras tareas, si a nuestro padre eso mismo lo acabó llevando a quirófano y no tuvo más que complicaciones desde entonces... la respuesta estará condicionada negativamente seguro. Tenemos una mayor predisposición a incrementar la sensibilización del sistema nervioso y por tanto facilitar la respuesta del programa dolor.

Por tanto, debemos ser conscientes que el proceso de aprendizaje y la cultura son fundamentales para desenvolvernos correctamente y evitan nuestra exposición a agentes potencialmente peligrosos, pero pueden condicionar respuestas exageradas o erróneas debido a una probabilidad que puede resultar o no en acierto. Siendo conscientes de esto, seguramente nos ahorraremos mucho sufrimiento.

lunes, enero 23, 2012

Guía práctica del perfecto incompente/creador de complicaciones


Se tiene a protocolizar y es importante que exista un "modus operandi" estándar sobre el cual pueda regirse la praxis del profesional sanitario. Del mismo modo que hay un código deontológico propongo crear esta entrada a modo de guía o consejos varios para que el profesional sanitario se convierta en un verdadero incompetente. Estos son los pasos a seguir. Entienda el lector que esto tan solo es un boceto y todavía debe mejorarse y completarse por lo que desde aquí invito al lector a que en la sección "comentarios" aporte lo que considera que falta o hay que mejorar. Sin más dilación les dejo con mi propuesta:

Siéntese tras una oronda mesa, a poder ser en una silla a una altura considerablemente superior a la del paciente. Intente no apartar la mirada de la pantalla del ordenador durante el proceso de la entrevista. Transmita durante todo el tiempo que pasa con el paciente nº X (su nombre es irrelevante) la sensación de que le importa muy poco lo que le cuenta, que le parece un/a loco/a histérico/a y exhagerado/a. Muestre su lado más inhumano. La empatía es una muestra de debilidad. Ocúltela bajo una tez inmutable. En la medida de lo posible evite el contacto con el paciente. Interrúmpale constantemente para poner en su boca lo que usted quiere que le diga. Mueva su cabeza de un lado a otro y ponga cara de preocupación cuando le enseñe el informe de la resonancia magnética. Puede incluso golpearse con la palma de la mano en la frente mientras sostiene al trasluz la imagen. Acuérdese de espetar frases lapidarias del tipo “va usted a quedarse en silla de ruedas por culpa de las hernias” o “usted debe abandonar todo tipo de actividad física y ponerse hielo después de trabajar mientras mantiene las piernas en alto”.

Una vez finalizada la entrevista decida el tratamiento si contar con el paciente. De hecho intente explicarle lo menos posible. Cuanto menos sepa acerca de qué le acontece y qué puede él hacer para mejorar su condición, mejor. Es importante que quede constancia de lo poco relevante que es su papel en el tratamiento. Debe sentirse un mero espectador que nada puede hacer más que contar con su experta ayuda. No necesita saber de anatomía, fisiología o patología. El paciente no es un estudiante. No pierda tiempo en detallar cosas que por supuesto no va a entender el paciente. Sí es importante que conozca su etiqueta diagnóstica. Cuanto más rebuscada y peor suene, mejor que mejor. No importa que los síntomas y la resonancia magnética no tenga una correlación clínica. Puede usted hipotetizar como el Dr. House frente a su pizarra de cristal.

No olvide hacer hincapié en la cronicidad del proceso. Cualquier patología por nimia que pueda parecer puede complicarse y cronificarse obligando al paciente a tener que vivir subyugado al dolor. ¡Casi lo olvido! Es de importancia capital que quede completamente claro que dolor significa que los tejidos están dañados. Existe lesión tisular, inflamación y necrosis y eso se traduce en dolor. El único dolor que no tiene una relación directa con los tejidos es el psicológico. Debe usted repetir muchas veces la palabra psicológico intentando sostener un tono despectivo cada vez que la pronuncie. Sus esfuerzos deben centrarse por tanto en el tratamiento del daño presente (que suele observarse en las radiografías, RMN y en la imaginación del especialista).

Vuelva a citar al paciente de manera periódica puesto que él depende enteramente de usted. Acuérdese de reñirle y echarle en cara cosas la próxima vez que acuda a consulta. Si no mejora siempre es culpa del paciente que no quiere mejorar. Recuérdele lo letal de su proceso. Nunca más va a ser quien era. No va a poder seguir practicando deporte, solo aquagym, pilates o natación (da lo mismo en qué consistan esas tres actividades... recoméndelas siempre). El deporte es malo. La actividad física es mala y el trabajo es malo. Si el paciente esta dolorido, debe hacer reposo. Da lo mismo que el sustento de su familia dependa de su trabajo. Si usted considera que debe reposar, debe reposar (que para eso usted es el experto).

Insisto una vez más en lo de daño y dolor. Es un concepto que tiene que quedarle claro a su paciente, especialmente en pacientes que presenten historias con dolor de larga evolución, Éste se debe a alguna alteración estructural que no han sabido diagnosticarle antes y solo usted es capaz de relacionar. Para su tratamiento apóyese en terapias alternativas que presenten una evidencia muy pobre. La homeopatía es ideal porque pese a que su principio teórico es insostenible, mola mogollón. Y si usted como especialista utiliza la homeopatía, le convierte en un especialista guay.

Como posibilidad, puede recomendar al paciente que ingrese en una asociación de afectados y afligidos por un mal como el que presenta el paciente. Busque un grupo de terapia donde, a poder ser, los enfermos cuenten sus limitaciones en voz alta para que todos sean consciente de cómo van a acabar y les manden panfletos informativos sobre las últimas investigaciones del laboratorio del Dr. Bacterio para el tratamiento de su incurable enfermedad. Aconséjele también que compre chismes inútiles como una manta para aplicarse magnetoterapia en casa, una pulsera que le mantenga conectado al pulso del núcleo de la Tierra (patente pendiente, no os paséis de listos) o cualquier absurdez que parezca un timo y además resulte serlo.

lunes, enero 16, 2012

Abuso, sobreuso, cantidad de carga y paseo por la montaña (GR10Xtrem)

Este sábado tuve una “aventura” (o locura, depende del lector) consistente en un ultratrail de montaña. La prueba en cuestión era una carrera de 93 kms. de montaña con un desnivel acumularo de 6.800 m. y un perfil como el que sigue:


Mi intención en esta entrada no es hacer una crónica de la carrera propiamente dicha, si no profundizar en aspectos relevantes desde un punto de vista “científico-sanitario”. El motivo que me condujo a iniciar esta andadura lo narré en el reto de cero a cien, pero simplemente por refrescar, lo que buscaba era ponerme en la piel de alguien a quien le supera la aventura antes de planteársela siquiera.

Es óbice comenzar diciendo que mi entrenador (y preparador físico) hizo una muy buena planificación durante 10 meses para llegar preparado a esta carrera pero mi mala gestión de mi tiempo hizo que no la cumpliera como hubiera debido en los plazos acordados. Esto significa que la fase específica de entrenamiento de montaña fue insuficiente y no cumplí con los objetivos marcados y aquí entramos en uno de los primeros puntos a tener en cuenta.

Hay dos variables muy interesantes desde el punto de vista de la biomecánica que son la cantidad de carga y la capacidad de carga. Un tejido X puede soportar una cantidad de carga Y antes de sufrir un daño. Es un modelo que siempre nos han enseñado con una goma. Tiene una capacidad de carga que el permite adaptarse a un estiramiento Y. Una vez superada la capacidad de carga, existe un daño irreparable que impide que recupere su forma original (no estoy hablando de dolor. Es un modelo físico teórico).

La fase de readaptación funcional implica, entre otras, una adaptación progresiva a la carga. Y esto supone una adaptación de los tejidos desde un punto de vista “periferalista” pero también una adaptación del sistema nervioso y por ende del cerebro. Sería algo así como crear un estímulo de baja amplitud que no genere una respuesta defensiva: “parece que no es para tanto” e ir incrementado poco a poco la cantidad de carga hasta “normalizarla”.

Pues bien, pese a que mi estado de forma es bastante aceptable hoy por hoy, la ausencia de fase de transición a carrera de montaña supuso un grave inconveniente. Hacía un par de semanas que notaba puntualmente una molestia en la cara anterior de mi rodilla izquierda. No me molestaba al correr, no me molestaba en las actividades de la vida diaria, simplemente algunos días amanecía con ella y ese día hacer una flexión completa (cuclillas) me resultaba incómodo. Hasta ese punto: “en casa de herrero cuchillo de palo”. Nada de nada. No suponía una amenaza para mis entrenamientos.

El sábado, tras 30 kilómetros la rodilla comenzó a manifestarse en forma de un dolor soportable en la cara anterior cuando descendía al trote. No molestaba nada en ascensos o llanos. Si la bajada era moderada tampoco. Cuando la inclinación era mayor el dolor se intensificaba. Tanto que pasado el kilómetro 35 comencé a plantearme que no iba a poder terminar.

Parada en el punto de avituallamiento para comer. Tras quince minutos continuamos la aventura. Seguimos rodando por una zona de llano bastante larga por lo que vuelvo a disfrutar de la carrera. Llegados al kilómetro 52 una nueva bajada hace que la intensidad del dolor sea de un 8/10. Maldigo cada metro en descenso. Me planteo tirarme al suelo y rodar cual croqueta para evitar seguir cargando en mi cada vez más maltrecha rodilla. El kilómetro 59 se convierte en una verdadera pesadilla. Me agarro a lo que puedo para intentar no apoyar el pie en el suelo. La mecánica de mi marcha se ha vuelto tan sumamente aberrante que estoy convencido de que en los talones me he hecho dos ampollas del tamaño del pulgar (hecho confirmado una vez me quité las zapatillas). Tardamos prácticamente una hora en hacer ese tramo. A mi se me hizo eterno. Mi cuñado y compañero de aventura no dejaba de repetirme que nos retiráramos en el 60, pero quería seguir. Me hacía muchísima ilusión acabar pese a que no me jugaba nada. Estaba convencido que el problema era un síndrome femoro-patelar y no pensaba que fuera a traer ninguna consecuencia más allá del dolor que estaba sufriendo continuar unos kilómetros más (30 en ese punto).

Llegamos al punto de control y nos dicen que vamos fuera de tiempo (nos pasó factura esa bajada inacabable) pero que llevamos buen ritmo. Podemos seguir si queremos. Así lo hacemos, pero tres kilómetros después somos interceptados por “el corredor escoba”. Una suerte de juez que se encarga de hacer que no disfrutes de una travesía por la montaña porque sientes su yugo sobre ti durante todo el trayecto. Siento que él y su compañero están mirando con atención mi acusada cojera. Me preguntan si puedo seguir y digo que por supuesto. Me piden que acelere el ritmo porque vamos muy justos de tiempo para entrar en el siguiente control. Lo intento pero mi cerebro considera que no es una buena elección. Dolor 9/10. Consciente de la situación nos quedan dos opciones: salir de la carrera y seguir a nuestra cuenta y riesgo, lo que implica que tanto si llegamos como si no, no tenemos forma de volver a nuestro punto de partida, o bien abandonar, lo que implica tener que llegar al siguiente punto de control, en este caso en el kilómetro 80, para allí retirarnos y que nos acerquen al punto final donde nos espera el autobús.

La amenaza de daño potencial estaba tan justificada para el sistema evaluativo que cada nuevo apoyo del pie en el suelo era un castigo. Llegar hasta el avituallamiento del 80 se convirtió en una lucha interna. Por una parte me planteaba “¿Por qué te has hecho esto? ¿Valía la pena ir contra toda la gente que te insistió en que esto no valía la pena?”. Lo cierto es que no me arrepiento en absoluto de haberme sometido a dicha prueba. No creo que vuelvan a verme por allí, pero me gustó experimentar lo que experimenté durante la misma.

Llego como puedo al mi último avituallamiento (como puedo es acompañado de un bastón con una marcha al estilo “Dr. House”. Km. 80 y fin de la aventura. Buenas sensaciones (hasta que paré, momento en el cual un sueño letal se apoderó de mi). Me encontraba mejor de lo que esperaba. De hecho, al día siguiente notaba las piernas cansadas pero ninguna molestia en ninguna parte. Curioso. Hay que hablar entonces de la amenaza de daño y la alerta nociceptiva. Pero en otra entrada. Ahora a disfrutar de un merecido descanso.

lunes, enero 09, 2012

ROL DEL ENFERMO (O PONTE TÚ EN MI LUGAR)


Siguiendo la línea de la entrada del otro día, el jueves pasé mi único día de “permiso” (vacaciones) en la sala de espera de urgencias del hospital. Y digo pasé el día porque transcurrieron 7 horas desde que entré hasta que salí de allí. Tuve tiempo para leer y tiempo para meditar. Volví al tema de la indefensión. ¿Por qué uno se siente así cuando enferma? ¿Por qué nos hacemos tan pequeños?

Lo cierto es que lo desconocido asusta. Cuando suena la alarma aparece una actitud defensiva. La sangre es muy alarmante. La sangre de uno mismo, mucho más. Al parecer tuve un sangrado intestinal. Todas mis alarmas se encendieron no por lo que estaba sucediendo si no por lo que iba a suceder: “si no se corta tendrán que medicarme. Los corticoides me alteran el sueño, estoy más irascible, se me hincha mucho la cara... además mi ritmo de entrenamientos tendría que cambiar. ¡No puedo ir a la carrera del fin de semana, supuesto objetivo del entrenamiento que comencé en marzo!...” y claro, la cabeza va muy rápida. Ahora a llamar al equipo de digestivo que me lleva y a seguir el procedimiento: “a urgencias”.

Primero pasé por una enfermera bastante cansada que me tomó la tensión, temperatura y me sometió a unas preguntas sencillas. A la sala de espera. Primera visita con la doctora. Analítica y placa. A la sala de espera. Me realizan ambas pruebas. A la sala de espera. Segunda visita con la doctora. Más pruebas. A la sala de espera hasta que baje la de digestivo. Entro con ella y me repite alguna de las pruebas que me han realizado ya anteriormente. A la sala de espera a que hable con la primera doctora y hagan la pauta de tratamiento. Sala de espera. No me llaman. Siguen sin llamarme. ¡Ups! Se les ha olvidado que ya han procesado el alta y ya no aparezco en el ordenador. Me dan la hoja y ya puedo irme (hasta que mañana vaya a que me vean en mi servicio).

La conclusión, a la espera de que me vea “mi doctora”, es que no se trata de un brote inflamatorio y por tanto no preciso medicación. Respiro con tranquilidad pero con cierta desconfianza puesto que todavía no esta cantada la victoria. Y eso me demuestra que mi cabeza ha ido demasiado deprisa. Y yo soy consciente de lo que me sucede. Tengo nociones de cómo me afecta “mi enfermedad”. No soy muy alarmista porque no me afecta apenas en mi vida. Pero cuando lo hace, cuando tengo un “episodio”, lo cierto es que me limita mucho, especialmente el dolor, que me dificulta levantarme de la cama.

El dolor es horrible. Soy consciente de su importancia. Tengo bastante claro su mecanismo de acción, entiendo cómo se modula, pero cuando acucia es exasperante. Como terapeuta intento ponerme en la piel del paciente que acude a mi consulta. Intento entenderle y respeto siempre su historia y la forma en que la vive. Es muy fácil dar consejos desde fuera. Torear desde la barrera esta chupado. El problema viene cuando uno se planta delante del toro.

Cada vez más veo gente con patología de larga evolución, muchas asociadas por su facultativo a procesos de sensibilización central y en muchos casos con una grandísima batería de pruebas que descartan la implicación de factores anátomo-patológicos. Es decir, patología aparentemente no asociada a daño tisular (de la que habla Arturo), en la cual sí existen alteraciones del movimiento pero no un “comportamiento mecánico”. Me hablan de sus dificultades para poder afrontar el día a día. De cómo una tarea sencilla se convierte en muy complicada. De las limitaciones que sufren en su calidad de vida a consecuencia del dolor. Y entiendo que es desolador.

Conozco a muchos compañeros que critican a ese tipo de pacientes como “simuladores, exageradores o gente que busca llamar la atención”. Es curioso que no opinen del mismo modo de quien tiene una alergia alimentaria. Pero lo cierto es que un paciente, un padeciente, un enfermo, es una persona que sufre. Y la búsqueda de una abolición del dolor, de un diagnóstico, de una posibilidad de tratamiento pasa por un proceso de indefensión mayor o menor en el cual pones tu confianza y tu salud en las manos de otro.

Además de nuestra obligación como profesionales respecto al trato con el paciente, hemos de ser consciente la situación por la que pasa aquel que viene a visitarnos. Hoy por hoy no hay demasiada gente con ganas de perder tiempo y dinero en algo imaginario. Quien acude a consulta lo hace porque tiene algo que le empuja a buscar remedio y es importante que sepamos entender su situación a la hora de plantear y dosificar el tratamiento.

miércoles, enero 04, 2012

¿Publicidad engañosa?, ¿ignorancia? o ¿tonto es el que dice tonterías?

“Un gran poder conlleva una gran responsabilidad”. Un profesional tiene una serie de obligaciones para con su profesión, sus compañeros y sus clientes. En este caso, del mismo modo que el otro día hablábamos del trato con el paciente, de la empatía, hoy quiero hablar de la “competencia” o ese estúpido afán por pisar al que antaño fue “compañero” y ahora es un “rival de la competencia”.

Yo he crecido como profesional gracias a muchos compañeros que me han ido orientando, me han ayudado, me han enseñado... gracias a gente que ha compartido conmigo lo mucho o poco que sabía. Creo que es la base y enriquece a cualquier colectivo. Aquí en la clínica hemos tenido mucha gente en prácticas, cosa que muchas veces es un inconveniente (hablaremos sobre ello si queréis), simple y sencillamente porque si podemos aportar algo a nuestra profesión lo haremos. Y si conseguimos que X personas trabajen “mejor”, con más recursos, con más conocimientos, pues nos repercute a todos. Si la gente confunde al fisioterapeuta con el “pelagatos” o “friegaespaldas” porque hay mucha gente que se dedica única y exclusivamente a fregar espaldas sin ningún criterio, es lógico que la confusión exista. Si durante mi existencia me he topado con tres enfermeras y las tres han sido majísimas, puedo caer en la simple confusión de pensar que todas las enfermeras son majas (y creédme, hay muchas majísimas, como mi hermana, pero hay cada cardo por ahí... como en todo).

Soy un gran defensor de la inteligencia colectiva y esto del 2.0 me lo refuerza cada día. He tenido la gran fortuna de topar con un grupo de gente súper colaboradora y participativa. Así da gusto. Si todos los fisios fueran iguales la gente tendría la sensación de que el colectivo de fisioterapeutas es así. Por eso pienso que lo mejor es que unos y otros colaboremos en beneficio de todos. También pienso que no debería haber guerras y no existir el hambre... así que posiblemente “Heidi” me haya marcado demasiado en mi infancia y hay determinadas cosas que me “chocan frontalmente”.

Entiendo que el “marketing” en un negocio pase por intentar destacar sobre “la competencia”. Ahora parece que se lleva mucho lo “emocional” y todos tiramos del eslogan de “te sentirás a gusto, te sentirás bien”, “yes we can”, “impossible is nothing” y demás. Comprendo que uno en su web se diferencia apelando a lo que le decía a uno su abuela de pequeño respecto a que es “el más guapo, el más listo y el mejor del mundo mundial”. Uno tira de currículum y cual pavo real muestra sus cursos y fotos de sitios donde ha estado, porque parece que a la gente eso le gusta: “me trata el fisio del valdepeñas f.c”, “es el fisio del primo de la portera de la Estéban”...

Lo que no me parece ético, ni profesional, es el hecho de desprestigiar al otro con el típico recurso de “lo mío no solo es mejor, es mucho mejor que lo que hace fulanito, que no vale para nada”. Me enciendo conforme escribo... “¡Uno, dos y tres... cuatro, cinco y seis... yo me calmaré, todos lo veréis...!” (respiro). Mejor. Pues como iba diciendo, el otro día en twitter por medio de una compañera me llega la siguiente imagen:


Y ¿qué queréis que os diga? Me genera muchas reacciones diferentes. Por una parte, me causa cierta risa, porque me parece bastante ridícula e infantil una comparativa de ese estilo. Por otro lado siento lástima, porque me da pena que una persona pueda llegar a pensar así, porque demuestra un gran desconocimiento de lo que es la fisioterapia, y, que le pase a mi tía abuela, que la mujer tampoco tiene muy claro qué es un fontanero, lo entiendo, pero que le pase a un fisioterapeuta... ¡malo!

Hemos vivido durante mucho tiempo un enfrentamiento “interno” fisioterapeutas y fisioterapeutas que han cursado un postgrado en osteopatía. Y este problema muchas veces ha venido fruto de una especie de “complejo de divinidad” infundado en muchas escuelas de osteopatía que, entiendo que a lo mejor hace 10 años tenía “algo” de base porque efectivamente la diplomatura de fisioterapia no destacaba (hablo de mi experiencia) por su extensa formación en el abordaje de la terapia manual, no. Pero que hoy por hoy en un congreso un compañero hable de una maniobra de manipulación y le añada la coletilla “osteopática”, pues no lo acabo de asimilar.

Y mira que entiendo perfectamente que uno quiera amortizar su inversión. “Me he gastado X en formación y tengo que rentabilizarlo”. Correcto. Pero siguiendo con aquello de la “crisis de identidad”, creo que hoy por hoy el fisioterapeuta español no necesita a la osteopatía para poder llevar a cabo un buen trabajo. Ya hemos hablado del tema en otras entradas y en otros blogs así que no voy a repetirme.

Si volvéis a mirar la foto... “¡Uno, dos y tres... cuatro, cinco y seis... yo me calmaré, todos lo veréis...!” (respiro). Mejor (creo).Si volvéis a mirar la foto se esta dando una información engañosa al público. Se le esta dando a entender que el abordaje que realiza el osteópata es mejor, más efectivo. ¿En base a qué se hace esta afirmación? ¿Desconocimiento/ignorancia? ¿Estrategia de mercado ergo publicidad engañosa?

¿Yo trato a mis pacientes en grupos protocolizados? ¿Dedico apenas 10 minutos al paciente y mi tratamiento no es individualizado? ¿No uso mis manos?... ¿Pero con quién os estáis comparando? ¿Donde ponía Fisioterapia/RHB os referís a la que hacen en la parte más septentrional de Uganda? De verdad que alucino.

Pretendemos mejorar la identidad profesional. Intentamos mejorar la base de nuestro conocimiento. Queremos ofrecer una imagen de profesión sanitaria actualizada, de colectivo cohesionado... este tipo de imágenes deben ser anecdóticas. Esto no puede venderse en ninguna escuela de ninguna formación. Ese tipo de actitud no beneficia absolutamente a nadie. Seamos humildes, seamos profesionales y seamos colectivo.

lunes, enero 02, 2012

Fisioterapia basada en la ciencia, ciencia basada en la evidencia y evidencia basada en ¿qué?


“Penduleamos”. Tendemos a ir de un extremo al otro de la balanza con demasiada facilidad. Las modas nos arrastran, o mejor dicho, nos dejamos arrastrar por las modas. Y suele suceder que renunciamos a nuestro fuero para adaptarnos completamente a lo nuevo, hasta que, pasado un tiempo, poco a poco dejamos de lado el extremismo de lo nuevo y verdaderamente integramos el nuevo conocimiento en nuestra manera de proceder.

Esto sucede en todos los ámbitos. Pasa cuando realizamos una nueva formación y pasa cuando surge una nueva corriente de pensamiento. En esta entrada quiero hablar del proceso que vive la fisioterapia con la evidencia científica. La fisioterapia ha sido tachada por el resto de sectores sanitarios en muchas ocasiones como una pseudo-ciencia debido a la falta de aval científico en nuestro proceder. Recuerdo perfectamente unas Jornadas de Traumatología Deportiva en la Autoridad Portuaria de Valencia (hará ahora un par de años), donde se organizó una especie de mesa de debate entre traumatólogos deportivos y fisioterapeutas, donde se nos echó en cara la falta de rigor a la hora de aplicar los tratamientos, la falta de estudios que avalaran el uso de las técnicas y equipos que usamos en consulta, que fuéramos una profesión que se regía por el ensayo error y aplicábamos tratamientos que eran propios de la medicina y tomábamos como nuestros sin tener la capacidad de aplicarlos (en este caso hablaron en concreto de las infiltraciones). Nos soltaron alguna joya más como que necesitábamos una prescripción médica para poder aplicar el tratamiento que ellos pautaran y que por supuesto debía ir acompañado de un diagnóstico médico... (dejamos esto para otra entrada si os parece...).

El caso es que efectivamente la fisioterapia (hablo de la que yo conozco) durante demasiado tiempo se ha regido por el “a mi me funciona” y esto ha propiciado que hayan surgido cientos de cursos donde cualquier vendedor de motos con un poco de visión de mercado ha ideado una grandísima bola de humo que respalda lo que él considera que a él le funciona. No hay necesidad de demostrarle nada a nadie. Y es aquí donde aparece el primer problema. El fisioterapeuta “medio” no tiene la menor idea de evidencia científica. Se nos llena la boca cuando hablamos de “Fisioterapia basada en la evidencia” pero la mayoría no sabemos leer un estudio. No sabemos interpretarlo. No tenemos la menor idea de cuándo leemos algo de calidad y cuándo leemos “simplemente” poesía.

Y el cambio de paradigma es fundamental. Asumimos trabajar decidiendo en base a un uso racional, explícito, juicioso y actualizado de los mejores datos objetivos aplicados al tratamiento de cada paciente, es, obviamente el modelo a seguir. La medicina basada en la evidencia es un avance. Solo hay que mirar atrás y pensar en las “sangrías” que durante tantísimo tiempo fueron aplicadas en base a la creencia y no a la ciencia. La historia de la medicina actual esta plagada de situaciones que hoy nos parecen increíbles pero que hasta hace no demasiado eran el día a día. El uso de guantes en quirófano es de cerca de 1900, el hecho de lavarse las manos antes de atender un parto o una cirugía no llegó hasta pasado 1860...

Ahora es lógico que exijamos ciencia a nuestra manera de proceder. Ya no “todo vale” porque “a mi me funciona”. Hay que demostrar que la actuación terapéutica tiene un mecanismo de acción más allá del placebo. Para ello la evidencia científica cuenta con un sistema jerarquizado basado en las pruebas o estudios de investigación, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terapéutica.

Aquí viene el problema principal. Copio y pego de “Arco”, que pese a que es clínico y considera sus conocimientos en la materia como “nivel usuario”, tiene mucho que enseñarnos:

“El problema de la investigación en fisioterapia, parte principalmente de falta de muestras homogéneas para poder comparar abordajes, pero sobre todo de estudios que validen diagnósticos. Hay controversia hoy en día sobre si los RCT (estudios aleatorios controlados) son los apropiados para demostrar la eficacia de un tratamiento, o la superioridad con respecto a otro, precisamente por lo difícil de controlar lo alostático, a la par que lo homeostático.

Pero principalmente, el problema es ¿qué medimos? Si hay hasta 17 definiciones diferentes de lo que es un síndrome de cola de caballo, cómo vamos a hacer un estudio donde veamos las pruebas diagnósticas clínicas para ello? Si a día de hoy no está claro qué es una ciática (no hay un consenso), ¿cómo vamos a definir la población diana y por lo tanto conseguir una muestra?
Si el síndrome del piramidal es algo de lo que se habla, pero tampoco hay ninguna evidencia científica sobre su diagnóstico, y la que hay niega lo que conocemos como signos de la misma?

[...] la técnica es lo de menos, es quién se beneficia de la misma, y esa pregunta a día de hoy no tienen respuesta. Hay reglas de predicción clínica que intentan reconocer esos tipos de pacientes que se puedan beneficiar de un ejercicio específico, de una manipulación o de establización, pero a día de hoy no han mostrado validez.”

[...] con mala investigación no me refiero a la metodología sino a lo que se investiga, a las premisas, a las muestras. Intentamos sobre todo investigar el efecto de una técnica específica en un problema inespecífico, e incluso comparar 2 técnicas específicas en una muestra heterogénea o en un problema inespecífico. Resultado, no concluyentes o no evidencia de. Eso es mala investigación, aunque la metodología sea excelente."

Es decir, debemos promover la investigación y basar nuestra actuaciones en métodos y técnicas que demuestren tener el mayor nivel de evidencia disponible pero existen muchas limitaciones a la hora de realizar investigación. Y no solo en cuanto a los grupos heterogéneos. Muchas veces se investiga acerca de una técnica X y el que realiza la investigación es un absoluto desconocedor de dicha técnica. ¿Podemos valorar de manera objetiva el uso de un tape “Y” sin no sabemos aplicarlo? ¿La punción? ¿La centralización en base a diez extensiones lumbares?

El estudio de casos clínicos creo que es una fuente interesante de conocimiento pese a tener un nivel de evidencia III (recomendación C, favorable pero no concluyente). Una figura de referencia para mi, el señor Bill Vicenzino, esta dotando de cuerpo sólido de conocimiento las movilizaciones con movimiento. Ha publicado en una revista como es el British journal of sports medicine, lo que viene a decir que se puede realizar investigación de calidad controlando correctamente las variables. En el caso de la epicondilalgia, las variables empleadas para formar parte del grupo de estudio están muy parametrizadas. No todo dolor lateral de codo es una epicondilalgia y eso permite valorar en qué grupo de pacientes funciona y de qué forma.

Insisto en que soy un absoluto ignorante en la materia. Una de mis tareas pendientes es realizar estudios de postgrado con la intención de acceder al tercer ciclo y poder conocer completamente ese mundo que es el de la investigación (y a poder ser, aportar mi granito de arena, quién sabe). El caso es que como siempre aprendo tanto con vuestras aportaciones he querido sacar el tema a la palestra para que hablemos al respecto. Sabed perdonar mis incoherencias o posibles errores al respecto. Una última reflexión a la que ya hice mención en una entrada por medio de un enlace pero que ahora pego aquí directamente. Es un comentario que se hizo en el blog "Fisioterapia y Salud-os" en la entrada "Osteopatía y fisioterapia o fisioterapia y osteopatía".

"La medicina basada en la evidencia tiene estas cosas. Se llama ciencia a cualquier idiotez. Es posible que muchos conozcáis la revisión Cochrane sobre el rezo intercesor (lo eficaz que es rezar por otro para que se cure). La evidencia es ciega. Últimamente hay interés, por ejemplo, en la utilización del TENS en el tibial posterior para tratar la incontinencia fecal. Se puede estudiar cualquier cosa: el padrenuestro frente al avemaría para el intestino irritable, la eficacia de contemplar atardeceres como tratamiento de la hepatitis crónica o dar palmadas como tratamiento del estrés. La evidencia es tonta. Por eso muchos tontos se apuntan a la evidencia, investigan tonterías y creen que hacen ciencia.
Pero la ciencia es otra cosa. Puede haber Osteopatía basada en la evidencia pero nunca habrá Osteopatía basada en la ciencia."

Un saludo.