Kamasutra cerebral (o abajo-arriba, arriba-abajo)

El fenómeno perceptivo sucede muy a grosso modo de la siguiente forma:
Tú, espectador, estás tranquilamente apoyado en la barra de un bar cuando, repentinamente, aparece en escena una vistosa “rubia” (o rubio) que te obliga a girar la cabeza cual la niña del exorcista. Este suceso implica los siguientes procesos:

En primer lugar un la estimulación ambiental. Nos sometemos a un constante bombardeo de bits de información. Nuestro cerebro desecha todo lo que considera irrelevante y centra nuestra atención en lo que considera interesante, lo que produce la estimulación de los receptores. En este caso nuestros ojos proyectan sobre los receptores de la retina una imagen que se transduce en señales eléctricas. La transducción es el fenómeno de conversión energética. En este caso el patrón de luz creado por la “rubia” en nuestracretina se transforma en señales eléctricas en cientos de miles de los receptores visuales.

Un ejemplo más sencillo sería el que se produce cuando sacamos dinero de un cajero. La presión de nuestro dedo se transduce en energía eléctrica que, a su vez, se transduce encenergía mecánica que expulsa el dinero del cajero como resultado de nuestra interactuación.

Pues bien, esa energía eléctrica es conducida por el nervio óptico a la red neuronal para su procesado, suma del trabajo conjunto de las diferentes áreas cerebrales relacionadas con la vista (más de 30). La siguiente etapa del proceso: la percepción, que es la experiencia sensorial consciente (¡rubia a la vista!). Entre esta etapa y la de procesamiento entra en juego el conocimiento. Para reconocer a un humano primero debemos comparar lo que tenemos delante con el concepto de humano que guardamos en la memoria. Por tanto la categorización es fruto del aprendizaje y la experiencia. Esto provoca que giremos la cabeza: acción. Esta espiral no es un proceso cerrado ya que nuestro entorno constantemente provoca la “estimulación” de los receptores por lo que sería algo así como un bucle.

Existe un experimento curioso al que os invito a participar a continuación. Debéis observar la imagen de abajo (1), cerrarla, abrir la imagen (2) y cerrarla e intentar reconocer qué aparece en la imagen (no susto, prometido).

Bien, no hay duda que la imagen es la de una rata. Pero si repetimos el experimento con otra persona enseñándole primero la imagen (3) y posteriormente la imagen (2), verá en ambas una cara. Es decir, el conocimiento influye directamente en el proceso perceptivo, modificando nuestro reconocimiento. Pongamos un ejemplo: un farmacéutico que intenta “adivinar” lo que el médico ha recetado en forma de garabato recurre tanto a experiencias pasadas descifrando otras recetas de ese mismo facultativo como a su conocimiento de los nombres de fármacos para poder llegar a reconocerlo en la receta. Es decir, no partimos de una computadora en blanco que opera solamente en base a los inputs que introducimos si no que el conocimiento modifica y sesga nuestra percepció (y por tanto nuestra realidad).

Dicho de otro modo, el sistema actúa por influjos de abajo-arriba, pero también de arriba-abajo. El procesamiento que comienza con la información recibida de los receptores recibe el nombre de procesamiento abajo-arriba, que consiste en hacer un
seguimiento del proceso perceptivo desde el estímulo de los receptores hasta la transducción y el procesamiento neuronal. El procesamiento que comienza teniendo en cuenta el efecto que tienen sobre la percepción los conocimientos que una persona incorpora a dicha situación recibe el nombre de procesamiento arriba-abajo.

Y aqui es donde quiero quedarme. Durante mucho tiempo nos hemos centrado en el efecto de nuestros tratamientos en la mecánica articular, los husos musculares, el estado de la fibra, la tensión del nervio... cuando comenzamos a escuchar hablar de un paradigma biopsicosocial vimos que los pacientes con dolor de larga evolución no respondían al tratamiento estructural como esperábamos y entonces surgió esa dicotomía de la que hablamos en la entrada anterior entre dos tipos de pacientes que precisaban dos tipos de tratamientos. En unos, con proceso agudo, daño estructural, disfunción articular, alteración del movimiento... en otros, una sensibilización central con mala salud representacional, kinesiofobia... para unos terapia manual y para otros tratamientos “hands off” (cosa que siempre me creó un conflicto interior irresoluble hasta la fecha).

Y cuanto más sabíamos sobre el segundo grupo, más lo aplicábamos a los del primero con muy buenos resultados. Comenzamos entonces a concluir que un paciente con dolor es un paciente con dolor. Y que el dolor es el resultado de una evaluación consciente que pasa por una serie de filtros de algo que nuestro cerebro considera potencialmente dañino. Volvemos al diagrama del principio. El dolor mantenido provoca cambios fisiológicos que facilitan ciertos procesos relacionados con cambios en la modulación de la señal nociceptiva que conlleva una inhibición de las vías inhibitorias descendentes, alteraciones de la percepción, cambios en el estado emocional... entraremos con mayor detalle en otra entrada.

Ahora, poco a poco, entendemos el porqué. Podemos actuar de abajo-arriba y de arriba- abajo. En ambos casos conseguimos modular la percepción. En uno actuamos sobre los receptores y estos interactúan con el “cerebro”. En otros sucede lo contrario. Pero modulamos respuestas.

Si actuamos mejorando el movimiento, rompemos el condicionamiento “me muevo, me duele”, superamos kinesiofobias, eliminamos hipervigilancias e hiperprotecciones, promovemos la autosuficiencia, locus de control interno, adaptamos progresivamente... y además mejoramos el trofismo, cesamos el desacondicionamiento, facilitamos la liberación de endorfinas, mejoramos la circulación, facilitamos la eliminación de sustancias de desecho, mejoramos movilidades segmentarias, accesorias, la flexibilidad, el tono... inyecciones de movimiento.

Ese es el motivo por el que el Patrick Wall apostaba por el fisioterapeuta como la figura ideal en el tratamiento del dolor. Por eso nuestro paradigma del movimiento casa perfectamente con los últimos avances en neurociencia.

Por eso nuestras actuaciones han ido siempre acompañadas de explicaciones, consejos y ejercicios, porque aunque lo “desconocíamos” estábamos influyendo en el “arriba-abajo” intentando provocar más cambios que los que conseguíamos solo con la aplicación de nuestras manos.

Por eso cada vez entiendo e integro mejor mis todavía escasos conocimientos en fisiología en mi abordaje terapéutico, porque como dice Arturo todo pertenece a lo bio y nosotros no actuamos como psicólogos o pedagogos “hands-off”. Somos fisioterapeutas y nuestro campo de trabajo es el de normalizar y corregir las alteraciones del movimiento (y obviamente su repercusión en las actividades de la vida diaria).

P.D- ¿Alguien se extraña de que seamos una de las profesiones más gratificantes?

REFLEXIONES POST-CONGRESO (O REFLEXIONES ENTRE CERVEZA Y CERVEZA)

La fisioterapia esta avanzando y nosotros con ella como profesionales. Y viceversa. Creo que lo que más me ha aportado de este encuentro ha sido poder reflexionar, debatir, preguntar a gente con las mismas curiosidades, el mismo interés y la misma ilusión. El proceso de “interiorización” en el que llevo posiblemente demasiado tiempo metido, la falta de continuidad vienen propiciados por la misma razón, necesito madurar mis ideas. Aunque animado por Manuel, voy a intentar madurarlas en voz alta, abierto siempre a las impagables aportaciones que hacéis los que seguís este muy humilde blog.

Cuando empecé a intentar integrar, desde un punto de vista intelectual, el abordaje de pacientes con “dolor de larga evolución”, veía esta “new age” como una dicotomía clara entre un tipo y otro de paciente. A los que sí tienen un daño tisular, un proceso agudo, un mecanismo nociceptivo subyacente al dolor que padece, le aplicamos lo que veníamos haciendo hasta ahora: análisis estático, dinámico, terapia manual, ejercicio terapéutico... al que venía con un componente “central”, donde no había una clara relación “on-off”, entonces entrábamos (como podíamos) en la pedagogía, imaginería, etc.

Es decir, había dos tipos de pacientes a los que podía tratar con dos abordajes diferentes. Y no acababan del ser del todo compatibles. O era uno, o era otro. Ya comenté en una entrada que mis dudas e incertidumbres vinieron propiciadas tras conocer el concepto Mulligan, donde, desafiando en muchas ocasiones a la “biomecánica” obteníamos mejoras muy evidentes tras añadir un movimiento accesorio a un movimiento fisiológico realizado por el paciente. Es decir, que en un proceso “agudo”, con daño tisular evidente, limitación clara de la actividad y mucho dolor, conseguíamos un movimiento libre de dolor pese a que los tejidos permanecían invariables.

Ahora, con algo más de experiencia, muchas horas de lectura y más todavía de reflexión, entiendo que posiblemente andaba desencaminado. El acercamiento a la neurociencia no debía realizarse como un nuevo abordaje, como un concepto encaminado a tratar a un determinado tipo de paciente. Éste acercamiento debía producirse como la asunción un “nuevo” marco conceptual. Y pongo el entrecomillado porque hace ya tiempo que intentábamos explicar a nuestros pacientes el porqué de nuestras actuaciones e intentábamos hacerles partícipes de las mismas, intentábamos deshabituarles, distraerles y reentrenarles en la normalidad del movimiento, pero sin tener sólidos conocimientos sobre los que construir nuestra actuación.

Entiendo un poco mejor los procesos cerebrales pese a que sigo estando en pañales. Leo, leo y releo una y otra vez los procesos perceptivos, la acción, la fisiología “básica” detrás de la “neuro”. Las cosas empiezan a tener mucho más sentido y empiezo a ver cierta luz entre la niebla.

No tratamos dos tipos de pacientes. Tratamos pacientes que potencialmente pueden sufrir un proceso de sensibilización que se complica más de lo que debiera y provoca cambios en sus sistemas. La función principal será la de identificarlo y evitar que esto suceda. Cuando el proceso esta instaurado, además de nuestros análisis y tratamientos debemos reforzar la pérdida de miedo, las conductas alarmistas y catrastofistas... todo lo que ya sabéis desde un marco perfectamente teórico.

Y ahora toca llevar todo esto a la práctica de una manera segura y eficaz con garantía de éxito. Vamos a ir desgranando algunos aspectos a tener en cuenta con la intención de conseguir desarrollar una metodología de trabajo con las aportaciones de todos. A ver si para febrero conseguimos integrar en la práctica clínica del fisioterapeuta nuestro paradigma del movimiento con el marco conceptual que nos ofrece la neurociencia.